作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。本文质疑点：对于一个肾炎水肿的患者，伴有明显的腰酸乏力、怕冷、小便不利，为什么用补肾的肾气丸却病情恶化呢？患者吴某，男，42岁，3个月前因劳累过度，发现面目四肢浮肿，按之凹陷，并觉神疲纳少，腰腿酸软，小便黄少，就诊于某医院。小便常规检查：蛋白（＋＋＋），白细胞（＋＋），红细胞（＋＋），颗粒管型1～4，血压160/100mmHg，诊断为“急性肾小球肾炎”。除肌内注射青霉素及口服利尿剂外，用中药知柏地黄汤加味内服。服后无效，反见腹胀纳呆，大便溏薄，怯冷，四末不温。后改用金匮肾气丸，以巴戟天、淫羊藿易桂附，并加白术、神曲之属。1周后仍不见效果，自觉面部烘热，心烦不寐，乃改赴某医院求治。蛋白（＋＋＋），白细胞（＋＋），红细胞（＋＋＋），颗粒管型4～9，血压180/100mmHg，仍诊断为“急性肾小球肾炎”。当时症见面目四肢微肿，四末欠温，颜面烘热，头昏胀痛，心烦不寐，腹胀纳呆，大便溏滞不爽，舌红苔黄腻，脉弦稍数。辨证为湿热内阻，兼夹风阳，治以清热利湿，芳化息风。篇蓄、瞿麦、小蓟、竹叶、白茅根、玉米须、木通、焦山栀、藿香、佩兰、白蔻仁、连皮茯苓、钩藤。蛋白（＋），白细胞0～3，红细胞1～3，血压130/80mmHg，临床症状消失。（录自贵州省1980年招考中医研究生试题病案分析）笔者按：首诊的症状乃面目浮肿，按之凹陷，西医诊断为急性肾炎，中医基本可以诊断水肿病，但究竟是阳水还是阴水，医案中虽有面目浮肿，但并没有明确描述脉象，如果脉象是浮的，考虑还是要先发汗，但是患者又兼见神疲纳少，腰腿酸软等阴证，可见并非是单纯的阴水或阳水。那就姑且不管病名的束缚了！直接按照方证辨证的角度看一看：首诊症状：面目四肢浮肿，按之凹陷，神疲纳少，腰腿酸软，小便黄少。医案首诊用了知柏地黄丸加味，虽然不知道加了什么药，但其底方的选择上就有两点不可取之处：
1.用知柏地黄丸是养阴清虚热的，这个患者从头到脚的可能辨为热证的症状，笔者只能看到“小便黄少”，但是笔者认为小便黄少并不就是热证，小便量如果少了，尿液浓缩，颜色自然就会发深发黄，这是浓度的客观规律，不能把这个黄辨为是中医学的热证。2.患者兼神疲乏力，纳少，这是存在胃肠虚弱的表现，医案中没有提供腹证，如果患者兼有心下振水音的话，地黄剂是绝对慎用的。 所以，首诊的知柏地黄丸在使用上寒热偏差、药证矛盾，属实败笔！那如果按照方证角度看，首诊如何处方： 浮肿，小便少，腰酸倦怠，很自然会使我想到肾气丸，但是患者有胃肠虚弱，不用地黄剂，可以选择带有固护脾胃的利水剂，那肯可能就会考虑五苓散、当归芍药散和真武汤，然后在这3者中去挑选。在病位上五苓散多用于三阳证，排除掉，剩下当归芍药散和真武汤，真武汤属于附子剂，一般以冷证突出，脉象也比较重要，但本案没有，所以排除，那么只剩下当归芍药散，但对于此方治疗肾炎经验不多，于是笔者翻阅资料，发现在《汉方诊疗要览》中明确提到当归芍药散经常用于治疗肾炎，属于常规治疗方剂之一，那么好了，无论是症状、疾病还是体质，都符合当归芍药散。 下面继续看医案：医者在首诊用了知柏地黄丸、青霉素和利尿剂后，服后无效，并出现： 腹胀纳呆，大便溏薄，怕冷，四肢不温，当然还有首诊的面目四肢浮肿，小便不利。
于是改用肾气丸，又以巴戟天和淫羊藿代替了桂、附，还加了白术、神曲。笔者按： 很明显，用了知柏地黄丸的副作用出来了。医者二诊这一通操作大家都能看明白了。他显然也意识到寒热搞反了，于是把寒的知柏地黄丸改成了热的肾气丸。但好端端的为什么又把原方的配伍附子和肉桂给替换了？笔者猜测有如下几点原因：- 患者潜意识还是觉得患者有热性，虽然目光所到之处皆是寒症，但还是惧怕附子和肉桂的温性，所以替换掉作用较缓的巴戟天和淫羊藿。
2.受疾病病名的影响。笔者硕士阶段学的是肾内科方向，在撰写学位论文时发现，很多医生在治疗肾炎时都会排斥附子，他们的理论根据是附子性大温大热，暗耗下焦肾阴等等，并且从他们都指出肾炎使用附子病情往往未见好转，甚至恶化，所以他们认为对于肾阳虚型的肾炎，都是用巴戟天、淫羊藿这类药物。 这里还有一个点，医者在肾气丸的基础上还加了白术和神曲，很明显是看到了脾胃虚弱，但他内心深处对地黄剂仍然念念不忘，为何如此？因为患者身上存在的怕冷、腰酸、浮肿、小便不利都构成了典型的肾气丸方证，但是胃肠虚弱的情况下，根据汉方家的经验，有两种处理方式。1：藤平健常在肾气丸基础上加四君子汤。2.不用地黄剂。笔者更倾向后者，所以这个二诊的情况，寒症突出了，当归芍药散不太适合了，此时真武汤可以登场了。接下来我们继续探讨医者用的肾气丸加减法后患者发生了什么变化。三诊患者来诊，仍不见效果，自觉面部烘热，心烦不寐，四肢微肿，四肢欠温，头昏脑涨，腹胀纳呆，大便溏滞不爽，舌红苔黄腻，脉弦稍数。尿蛋白3+，红细胞3+，白细胞2+。方用八正散、小蓟饮子合方加减。1个月后，症状消失，实验室检查明显好转。笔者按：三诊终于出现舌苔和脉象了，那为何前面2诊都没描述？是忘了记载还是压根就没看？不得而知。在三诊的时候，病情来了个大转弯，以热证突出了，方子选的符合病机，乃清热利湿止血的，自然有效，如果是按照方证辨证，笔者会想到“小便不利、心烦不得眠”的猪苓汤证。 那么这个患者虽然最后是用清热剂治好的，那可以在一开始就用这个方剂吗？自然是不行的，中医是看当下的具体表现的，不是放放马后炮事后诸葛亮的，而且寒热的转化在患者身上发生转变本来就是一件有可能的事情，尤其是这种急性病上，伤寒论六经辨证传变已经讲得非常清楚了。从这个医案我们可以学到什么？笔者最深的体会就是经方医学和时方医学在对症状、病名、加减的看法上是有很多差别的，相对来讲，时方医学更注重法，在加减化裁上比较灵活，经方医学看重方的规律性，一般不做加减。虽然藤平健也主张合方，但他并没有破坏肾气丸的结构，但此案医者直接把肾气丸两个重要人物给替换掉了，属于偷梁换柱，经方的结构不要轻易破坏掉，即便是做减法，也要按照前人记载的进行运用。
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