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▲黄煌 全国名中医（1954.12-) 黄煌，全国名中医，南京中医药大学教授。他重视方证相应、药证相应，主张从仲景原文入手，剖析每一经方乃至其中每一味药物的关键指征，掌握经方的配伍规律和主治特点。现将黄煌对白虎汤的认识与应用经验，介绍如下，以飨同仁。 白虎汤的方证 白虎汤证 白虎汤的适应症，虽历代医家认识不一，但一般 均以“大热、大汗、大渴、脉洪大有力”为应用依据，黄煌认为这种归纳比较简略，不便于初学，强调要认识白虎汤汤证，必须了解石膏证与知母证。 白虎汤以石膏、知母同用，其方证是以两药的药证为主体的，即以烦躁、强烈的渴感、身热汗出、脉形洪大为基本症状。作为客观指征，黄煌强调了形瘦面白、皮肤粗糙的体型以及脉象洪大与舌红苔薄干燥等特点，体型特征的提出，对正确的诊断帮助很大，使“证”与“人”结合起来，充分体现了中医整体观。黄煌重视白虎汤的处方结构。认为临床使用白虎汤，甘草是必用的，仲景使用石膏的处方中均有甘草，方中用粳米也很重要，当然也可用富含淀粉的山药代替。临床根据不同的兼证，白虎汤可作相应加味，如食欲不振、头昏、舌苔少者，加人参、党参、沙参等以养阴生津，但不可配黄芪。并认为黄芪健脾利水，仅适用于面黄身肿而汗出之人，与白虎汤证正相反。胸腹悸动、盗汗者，可以配龙骨、牡蛎，或龟板、鳖甲，以滋阴潜阳，平冲降逆。出血加阿胶、地黄以滋阴复脉。黄煌指出白虎汤不单是治疗急性热病的处方，即使内伤杂病，只要具有白虎汤证，也可使用白虎汤，这就是“有是证用是药”这一中医治病的基本原则。 石膏证 根据《伤寒论》《金匮要略》原文，仲景使用石膏有大小剂量之分，其小剂量多配麻黄，治汗出而喘，或无汗而烦躁，或汗出而一身尽肿。大剂量多为主治身热汗出而大渴，脉滑数或浮大、洪大者。身热汗出，是不恶寒反恶热，且皮肤湿润，时时汗出。大渴为渴感强烈，并能大量喝水，甚至喜喝冷饮，而不是像白术、茯苓、泽泻证的渴而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。脉滑数、浮大、洪大，见于羸瘦之人身热汗出之时。所以，黄煌认为使用石膏的客观指征为形瘦面白，皮肤粗糙；舌面干燥，而舌苔薄；脉形大，有时重按少力；腹或胀大，腹皮较急而按之缺乏底力。 知母证 主治汗出而烦。所谓汗出而烦，指其人或自汗，或盗汗，或黄汗，同时心烦不安，甚至不得眠。黄煌特别指出，知母所治的此种心烦，与大黄、黄连、栀子所主之烦不同。大黄之烦，因腹中结实，痛闭而烦；黄连之烦，因心下痞痛，悸而烦；栀子之烦，因胸中窒塞，舌上有苔而烦，皆有结实之证。而知母之烦，肠胃之中无有形邪气，临床无胸腹痛窒症状，故有“虚烦”之说。黄煌认为使用知母汤应注意以下的客观指征：身体羸瘦。认为桂枝芍药知母汤证比较强调这个指征。酸枣仁汤证的虚劳，本有“面色薄”“酸削不能行”等证，故也属羸瘦之列。脉浮大。白虎汤及白虎加人参汤证均有脉浮，或浮大，或洪大，若脉沉弱者，不宜使用石膏、知母。舌红苔薄。瘦人舌本红，如有汗出而心烦，则舌更红苔薄，表示肠胃中无有形邪气。 典型医案 程某，女，时年16岁，1995年9月14日初诊。年前因消瘦烦渴多饮，甲状腺肿大，某医院诊断为甲状腺功能亢进症。服他巴唑治疗，效果不明显，病情日益加重，上课无法集中注意力，不能坚持上学，转诊于黄煌。患者形体消瘦，两眼球突出，颈部弥漫性肿大，舌面干燥无津，舌苔少，脉浮大而数，重按无力，询知患者恶热喜冷，口渴，每天必饮大量冷开水或吃冰激凌，常感心悸动，汗多。8月2日化验，T3 2.8ng/ml，T4 199ng/ml，心电图示频发房早。 处方：生石膏50g，知母12g，龙骨15g，牡蛎30g，山药15g，天花粉15g，天冬30g，麦冬10g，北沙参15g，生甘草3g，服7副。 9月21日复诊，药后烦渴多汗等症状好转，舌脉同前，原方知母加至20g。之后效不更方，唯知母的用量均在20g以上，牡蛎用量在40g以上，服药期间，停服西药，并坚持上学，共服药百余服后，症状基本消失，甲状腺恢复至正常大小，突眼也明显减轻，早搏消失，面色红润，学习成绩明显提高，体重增加。 1996年2月8日复查，已属正常范围。 按：黄煌认为，此证以烦热为主症，故当重用知母，以清其气分之热。其甲状腺肿大，不必用海藻、昆布软坚，清降其气火即可。患者虽无烦躁的主诉，但其学习注意力分散，即可视为烦躁。牡蛎主治胸中动悸，其频发房早、心动悸不安是牡蛎证，故当重用牡蛎。本例共服用石膏5000g，知母达2400g，牡蛎达5000g，虽大剂寒凉重镇，患者毫无所苦，尚觉微有甘味，可见方药对证，用可放胆。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2022年10月28日第五版，温兴韬 安徽省郎溪县中医院】 |
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