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中医治病，先辨病，后辨证，这叫辨病与辨证结合，其中的“病”是指伤寒病，温热病，湿热病，风温病等病，而不是指肺结核病，糖尿病，肝癌病等病。其中的“证”是病位与病性合一，即病位+病性=证。要想辨“病”准确，必须了解各个病之间的区别，详述于下：
 二，温热病与湿热病之区别，请见下表：  三，湿热病治“湿”方法之区别，请见下表：  从上面可以看出来，伤寒病只占一小部分。现代医学诊断的“病”，我个人看，许多都是中医“病”的后遗症，比如慢性心肌炎，是温热病的后遗症，为肺热治疗失当，“温邪上受，逆传心包”。 中医既好学，又难学。先学大块，后学细节，比较好学。也就是说，先学温病，伤寒等之区别，然后再学治具体病。先学各家学说，然后在学治具体病。如果上来就天天学这个方，那个方，这没有将“大块”装于胸中，等于胸中无地图而走路，永远不知目的地在哪里，干一辈子中医，也不知中医是怎么回事。 比如：上来就学大承气汤，可是不知是温疫，未见阳明腑实证的症状，必然不用而失去最佳战机，白学大承气汤了。 再比如崩漏，四肢无力，饮食欠佳，任何人诊断都是脾不统血，可是健脾就是扶不起来，何故？不知是湿热病中的湿重热轻证。 治脾胃只知李东垣而不知薛生白，必然千篇一律都用李东垣治脾胃。 许多方，我原来就看不懂，因为我只知六经传变规律，用六经辨证能看懂薛生白之方吗？当知道湿热病传变规律后，不但看懂了薛氏之方，可以马上验证，而且是不用则已，用则必效，拍案叫绝！ 我坦诚的告诉您，我学过薛生白医术后，没记住多少，方也没记住几个，但是清楚以脾胃为病变中心。到临床上心想：湿热病老巢是脾胃，辛开苦降中焦，就这么弄，药后见效了。我看，哎呀，这薛大师之术真好用！ 对湿热病，仅仅就会这点，治了各种病，如胃病，崩漏，心血管病等等，心想：薛生白医术太伟大了！ 治第一例心血管病，自己受到强烈震撼，不亚于八级地震。当时我一看，湿热病无疑，马上意识到，从前按痰瘀论治都是错误！ （金院长）同感，我本人现在临床上对疑难杂症大都是采用温病理论指导了，疗效显著！尤其是主客交病的透邪思路，太好用了！昨天上午门诊看了50多个，肿瘤病人占八成，基本上都以温病理法方药为主，瘤癌实乃温疫毒之邪入里伏藏为主！ 中医透析之法，太牛，太伟大！癌症为什么缠绵不休，湿温疫毒粘滞脏脏经络。日久变生，夹瘀夹热夹痰夹水夹寒夹风！ 肖老师都是实战经验。验证疗效的。再回到理论。继续升华！ 1，《湿热病篇》第9条：湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。 若是湿热病正局，病位在脾胃，顶多又见脾之表的病，胃之表的病，四肢病多数是正局。若是湿热病的变局，则又出现上焦病和下焦肝肾病，都是现代医学治不了的病，还得靠大中医了。 “清阳实四肢，浊阴归六腑”，之前我天天琢磨用此经文，渐渐有思路了，就是升脾降胃治四肢病，若是湿热病，则辛开苦降中焦，药后一看，哎呀，效果明显，于是对研习湿热病上瘾了。 近几日，我发了一个腿麻木的病，到处治疗无效，我一看舌是湿热病，治这个腿麻木不是什么难题，就是一个湿热病的正局，好治的，但是要有耐心，湿热缠绵，需要时间弄出去。听他说：“到处治疗无效”，原来还以为是什么疑难病呢。 我有个同学让我给他治病，是胆淤型肝硬化，他说吃美能，我问：吃多久了？好使吗？答：好使，吃近20年。我一听，说：吃20年，这叫好使吗？！挣的钱都让你吃药了。他一听后：哈哈笑。 他拍舌过来，我一看舌，湿重热轻，胆胃气逆，肝肾不足。       肖老师，上几图皮肤病，若您有时间，望指点一二，治了两次，有减轻但不明显。 大便之前有点稀 ，小便黄 ，反酸嗳气 ，不爱出汗 ，脱发 ，头发爱出油 吃完药都差不多好了， 没了这些证 不会辨了。   肖老师分析1，两次拍的舌，虽然不完全相同，但是画红线之内的特征完全一样，即略凹陷，并且苔腻主要集中于此区域，主脾肾虚寒，有痰湿。 提要：当分析疾病时，以“病机立交桥”观点分析疾病则处处通顺，以“病机直线”观点分析疾病则处处矛盾。本案例的病机就是由四条病机直线构成的病机立交桥。第一条病机直线是脾胃虚生阴火，有阴火则手足热。第二条病机直线是阳气被中焦湿热关闭在内，不能到达四肢，无阳气温暖四肢则四肢凉，即热厥。第三条病机直线是肾阳虚则身寒。第四条病机直线是心情不好致使肝郁，郁久生火。 1，不想吃东西，口淡无味，乏力，大便稀，舌胖大，脉无力，这是脾气虚症状群；想喝冰水，主胃热盛。失眠，主心有火。苔黄主有热。小便黄主有火。因此想喝冰水，失眠，苔黄，小便黄，这是火热症状群。既有脾气症状群，又有火热症状群，为阴火无疑！用补脾胃泻阴火升阳汤治之。 2，舌苔黄腻，主有湿热，湿热在何处？因为黄腻苔主要集中在舌中间，所以湿热在中焦脾胃处，即湿热中阻。因为大便稀，舌胖大，主脾湿；想喝冰水，主胃热，所以湿热为脾湿轻、胃热重，用白虎加苍术汤。由于补脾胃泻阴火汤中含有“石膏+苍术”，此为白虎加苍术汤的核心，可以治脾湿轻、胃热重，故不需要再加白虎加苍术汤。 3，病人怕冷盖被子，开电褥子，其原因有二，第一个是体内阳气被中焦湿热关闭在内，不能到达体表，人就肢体怕冷。怎么知道阳气被中焦湿热关闭在内？病人想喝冰水，说明胃热盛，病人应该发热、出汗，可是病人反尔肢体怕冷，开电褥子，显然是阳气被中焦湿热关闭在体内，不能达到体表致使肢体怕冷，这叫热厥证，内热越盛，肢体就越怕冷，这叫热深厥亦深。第二个原因是肾阳虚，肾阳虚则肾阳不能温暖肢体，人就肢体怕冷。肾阳虚和热厥两者共同导致肢体怕冷。补脾胃泻阴火升阳汤中含有“苍术+石膏”，此为白虎加苍术汤之核心，可以治疗中焦湿热。当祛除郁闭阳气的湿热之后，阳气就可以顺利到达体表，肢体就不再怕冷了。再加附子补肾阳虚，肾阳足可以温暖肢体，人肢体就不再怕冷。 4，舌下静短并且有结节，舌下还有瘀斑，主血虚血瘀，用桃红四物汤，加土鳖虫通络脉。 5，办事上火，说明心情不好，心情不好致使肝气郁，“六郁以气郁为先”，有气郁必然产生火郁、血郁、湿郁、食郁、痰郁，用六郁汤，由于半夏与附子有配伍禁忌，所以六郁汤去掉半夏。 6，有肾阳证和热厥证，应该手足凉，可是由于阴火致使手足热，故手足不凉也不热。 三，【处方】 黄芪15，党参15，炙甘草6，苍术12，柴胡6，升麻6，羌活10，黄芩10，黄连5，石膏20，桃仁6，红花10，生地10，熟地10，当归8，炒白芍12，川芎10，神曲15，香附12，栀子6，附子6（先煎），土鳖虫6。 三剂，水煎服，每日一剂，分早晚两次服。 1，舌下静脉结节和瘀斑基本消失，但是舌下静脉细短，主血虚为主，血瘀为次，依然用桃红四物汤，减少化瘀药剂量。 2，大便干燥，舌苔黄，主肠胃积热。用银莱汤中的瓜蒌，黄芩，炒菜服子，泻肠胃积热。 3，大便干燥，舌苔干燥，主津液亏，用增液汤，水增舟行。 4，胃有热，叶天士说“热邪，不燥胃液，必伤肾液”，故用玉女煎清胃热，补肾阴。 5，附子太燥热，改用柔润的巴戟天，仙灵脾补肾阳虚，用黄芪，党参健脾补元气。 6，失眠，重用酸枣仁，养心血安心神。 六，【处方】 玄参20，生地15，麦冬20，炒莱菔子12，黄芩12，全瓜蒌15，桃仁10，红花10，熟地10，当归15，白芍15，川芎10，石膏30，知母10，牛膝15，黄芪15，党参15，巴戟9，淫羊藿9，炒枣仁30 三剂，水煎服，每剂服三次，每天服两次，早饭前，晚饭后。 上述方吃了两天，大便通，舌苔减退，怕冷减轻。吃完三剂药后，病愈也！ 提要：清·杨栗山《伤寒温疫条辨》中的“十五方”治疗温疫病非常有名！现代用来治疗急性传染病效果显著，讲解于下： 一，【温疫的病因】 温疫又称瘟疫，是感受杂气而发生的多种急性传染病的总称。何谓杂气？杨栗山说：“杂气者，非风非寒，非暑非湿，非燥非火，天地间另有一种偶荒旱潦，疵疠烟瘴之毒也”。 二，【中焦发病说】 杨栗山从临床实践中观察到温疫病初起呈现出一派中焦热盛的证候，因此提出“中焦发病说”，杨栗山说：“温疫之邪，直行中道，初起阳明者十之八九”。意思是说，杂气由口鼻进入体内之后，直接注入中焦，发病初期，阳明热盛证的比例占十分之八九。 三，【传变的规律】 杂气分为清邪和浊邪，杂气中浮而上者，叫做清邪，如：天空中的毒雾烟瘴之杂气。由于鼻气通于天气，所以清邪从鼻入于中焦后，上入于阳而阳分（即气分）受伤，出现上焦证，患症见发热，头肿，项强的大头瘟、蛤蟆瘟等；杂气中沉而下者，叫做浊邪，如：大地里的污水败土之杂气。由于口气通于地，所以浊邪从口入于中焦后，下入于阴而阴分（即血分）受伤，出现下焦证，患症见脐痛，腹泻，脚软的绞肠瘟，软脚瘟等；清邪浊邪从鼻从口同时入，必先注于中焦，再分布上焦下焦，故中焦受邪，使气滞血凝不流，出现中焦证，患症见遍身青紫的瓜瓤瘟，疙瘩瘟等。 四，【辨表里三焦】 （一）如何判断温疫病的表里三焦证？根据表里三焦证的提纲症判断，杨栗山在讲述升降散的时候，高度概括了温疫病的表里三焦证的症状，可以视其为表里三焦证的提纲症，详细分述于下： 1，表证：若有“憎寒壮热，头痛，骨节酸痛”症状，是表证。 2，里证：若有“口渴饮水无度，口气如火，烦躁不宁”的症状，是里证。 3，上焦证：若有“头面碎肿，咽喉肿痛，痰涎壅盛”的症状，是上焦证。 4，中焦证：若有“上吐下泻，呕如血汁，丹毒发斑，雷鸣腹痛”的症状，是中焦证。 5，下焦证：若有“舌卷囊缩，腰痛如折，大便火泻，小便淋涩”的症状，是下焦证。 （二）对温疫病进行辨证的时候，用表里三焦辨证法，根据提纲症状，首先分表证与里证，再将里证分为上焦证，中焦证，下焦证。 五，【内外五原则】 （一）原文：《黄帝内经素问·至真要大论》说：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及，则治主病”。 （二）译文：病生于内部而影响到外部的，应治疗在内的病；病生于外部而影响到内部的，应治疗在外的病；病生于内部而到达外部，与外部邪气相合，而使病势盛于外部的，要先调在内之病，然后治疗外部的疾病；病生于外部而到达内部，与内部原有之病相合，而使病势盛于内部的，要先治疗外部的疾病，然后调治在内的疾病。如果内部有病不影响外部，外部有病也不影响内部，内与外不相涉及的，只要治疗主要的病证就可以了。 （三）应用：温疫病是杂气从口鼻进入体内后，直行中道（中焦），这属于“从外之内”，杂气进入中焦致使中焦病情加重，这属于“盛于内”，根据“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”的原则，先治外入的温疫而后治内伤病。温疫病的表证是怎么产生的？是郁热内炽，热浮越于外，热郁在腠理而出现表证，这属于“从内之外”，根据“从内之外者，调其内”的原则，应该治里热，里热除则表证自解，绝对不能用治伤寒病表证的辛温发汗法来治温疫病表证。 （四）注意：温疫病有三怕，怕表气郁闭，热不得越；怕里气郁结，秽浊阻塞；怕热闭小肠，水道不通，故治疗温疫注意辛凉解表，逐秽解毒，清心利尿。 （一）杨栗山治温疫的“十五方”，除了升降散之外，其余十四个方治温疫的套路都是清泻里热兼辛凉解表，清泻里热的方法也都是“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”，不同的是每个方侧重治疗的部位各不相同，有的方侧重治疗中上二焦，有的方侧重治疗下焦，有的方侧重治疗表和上焦。比如神解散，从方中治疗各部位药的味数和剂量，可以看出来是侧重治疗表和上焦两个部位。又比如芳香饮，从方中治疗各部位药的味数和剂量，可以看出来是侧重治疗上焦和中焦两个部位。总之，治法是表里双解，三焦同治时，并且各有侧重，此治法比较厉害，故治疗急性染病效果显著！ （二）每个“十五方”主治的温疫，病性都是热邪，无需鉴别病性，只需鉴别病位，如神解散主治的温疫，病位在上焦和表，芳香饮主治的温疫，病位在上焦和中焦。 （三）杨栗山治温疫的“十五方”，除了升降散之外的十四个方，其中八个方是治轻症，轻则清之，只用僵蚕和蝉蜕，如：芳香饮。六个方是治重症，重则泻之，不仅用僵蚕和蝉蜕，而且用片僵黄和大黄，如：增损双解散。十四个方清热解毒基本上都用黄连和黄芩。 现在以方香饮为例，讲解治温疫套路的具体治法，请见下文： （一）方剂芳香饮。 1，组成：茯苓15克，甘草3克，陈皮3克，石膏15克，玄参30克，蝉蜕12个，炒僵蚕9克，荆芥9克，天花粉9克，炒神曲9克，苦参9克，黄芩6克。 2，病机：肺胃火毒不宣，也就是肺胃火郁太炽。 3，主症：身痛，斑疹。 4，功能：清养肺胃，解毒散结。 5，主治：温病多头痛、身痛、心痛、胁痛，呕吐黄痰，口流浊水，涎如红汁，腹如圆箕，手足搐搦，身发斑疹，舌烂，咽喉闭塞，气血损伤。 （二）主症之病因。 1，身痛：《内经》说：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”，这告诉我们疼的病性是火，故身痛是肺胃有火。 2，呕吐：呕吐是胃气逆，《内经》说：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。这告诉我们呕吐的病性是热，故呕吐是胃有热。 3，斑疹：《六因条辨》说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”，其中“阳明”是指胃，“太阴”是指肺，故皮肤出现斑疹是肺胃热毒炽盛。斑疹请见下图。 2，冲脉的主脉是弦牢，此患者脉弦，基本符合。冲脉病的舌质红，苔白，此患者舌质红少苔，基本符合。 3，冲脉舌最突出特征是“柱守两道边”，请图中所示绿色之处。舌膨胀一定冲逆，冲脉有病引起舌膨胀。 4，治冲脉气逆要药是紫石英，还有龙骨，牡蛎等。方剂是旋覆代赭石汤。 5，冲脉舌，一般主中焦阴寒（舌质淡白）， 此患者舌质红，此为冲气郁逆。中焦寒湿（舌质淡白）/肾阴精亏（舌质红）本 6，胃当降不降是气逆，胃降不及也属于气逆范围。冲脉与胃相连接于气冲穴。故胃气逆与冲脉气逆并见，即冲胃气逆证，一般加味麦门冬汤，降胃安冲。 7，冲脉气逆与肾精亏，精不化血，冲脉枯则发生冲逆。 8，任脉舌，请看图中红色所示，任脉舌主下焦寒湿（舌质淡白），此患者舌质红，应是肾阴精亏。 总之，此患者当下之证是阴阳两亏，冲胃郁逆。胆，胃，冲脉都郁逆。先将冲胃郁逆解除，后适当侧重填补精血。 冲胃气逆，冲是指冲脉。此为标；肾阴虚，久则及阳，此为本。 提要：膜原在何处？内不在脏腑，外不在经络，其处于“外”的经络与“内”的胃相交处，此处是表里之分界，故称之为半表半里。湿热秽浊由口鼻进入体内之后，侵犯的第一站就是膜原，湿热秽浊停留在膜原叫邪伏膜原证，用吴又可创立的达原饮治之。自从吴又可创立达原饮之后，历代名家又用达原饮变化出几个新达原饮，产生达原饮系列方剂，其实只有草果，厚朴，槟榔三味药是治邪伏膜原证必须用的药，其余药是随“兼证”加减的药，不是必须用的药，分别解述于下： 一，【方剂】 1，吴又可达原饮：草果，厚朴，槟榔，知母，白芍，黄芩，甘草。 2，薛生白达原饮：柴胡，草果，厚朴，槟榔，藿香，苍术，半夏，石菖蒲，六一散。 3，刘松峰达原饮：草果，厚朴，槟榔，黄柏，桅子，白芍，甘草，茯苓。 4，雷少逸达原饮：草果，厚朴，槟榔，霍香，半夏，黄芩，甘草。 5，俞根初达原饮：柴胡，黄芩，桔梗，枳壳，草果，厚朴，槟榔，青皮，荷叶。 二，【讲解】 达原饮系列方剂的共同点都是用草果，厚朴，槟榔，此三味药主治邪伏膜原证。疾病除了有邪伏膜原证之外，还有兼证，由于兼证不同，所以其余治兼证的药各不相同，讲解于下： 1，吴又可达原饮主治之病，除了有邪伏膜原证之外，还兼有热证和阴虚证，故用黄芩清热，用知母滋阴，用白芍，甘草（即芍药甘草汤）养阴。 2，薛生白达原饮主治之病，除了有邪伏膜原证之外，还兼有湿证，并且湿邪比较重，故用柴胡疏利三焦，有利于邪气脱离膜原。用霍香芳香化湿，治上焦湿；用苍术，半夏，石菖蒲苦温燥湿，治中焦湿；用六一散（滑石，炙甘草）利水渗湿，治下焦湿。 3，刘松峰达原饮主治之病，除了有邪伏膜原证之外，还兼有热证，也有阴虚证，还有一点湿证，故用黄柏，栀子清热。用白芍，甘草（即芍药甘草汤）养阴，茯苓渗湿。 4，雷少逸达原饮主治之病，除了有邪伏膜原证之外，还兼有湿证，也有热证，故用霍香芳香化湿，治上焦湿；半夏苦温燥湿，治中焦湿。黄芩泻热。 5，俞根初达原饮主治之病，除了有邪伏膜原证之外，还兼有少阳郁热证和湿证，故用柴胡，黄芩治少阳郁热，再用荷叶清透少阳湿热。用桔梗宣肺气、枳壳降肺气，恢复肺宣降功能，肺恢复正常则肺通调水道，湿自然消失。青皮疏利下焦气机，使湿顺利排出去。 三，【心悟】 通过对比分析达原饮系列方剂，我们知道除了主治邪伏膜原的草果，厚朴，槟榔三味药不能变动之外，其余药可以根据每个病人的具体情况，拆分重组各个达原饮，比如将俞根初达原饮中治少阳郁热的柴胡，黄芩取来，再将薛生白达原饮中渗湿利水的六一散取来，最后加上主治邪伏膜原的草果，厚朴，槟榔，组成一个对证最准的达原饮。 四，【诊断】 无论用哪个达原饮，都必须有邪伏膜原证，那么如何诊断邪伏膜原证？主要是看舌，邪伏膜原证的重要特征是苔白如积粉，请看下面的舌图谱。 薛生白达原饮主治邪伏膜原兼湿盛证，治疗效果显著！解析于下： （一）方剂： 柴胡，草果，厚朴，槟榔，藿香，苍术，半夏，石菖蒲，六一散。 （二）解析： 1，用柴胡疏利三焦，有利于邪气脱离膜原。 2，用草果、原朴、槟榔，治邪伏膜原。 3，除了邪伏膜原之外，湿邪弥漫三焦，并且湿比较多。治疗湿邪，三焦采用不同治法，分述于下： （1）用霍香，芳香化湿治上焦湿。芳香化湿法主要治上焦之湿。 （2）用苍术、半夏、石菖蒲，苦温燥湿治中焦湿。苦温燥湿法主要治中焦之湿。 （3）用六一散（滑石，甘草），渗湿利水治下焦湿。渗湿利水法主要治下焦之湿。 温疫之邪，由口鼻进入体内之后，侵犯的第一站是膜原，其后的传变规律，详细讲解于下： （一）表里九传。 1，原文：吴又可在《温疫论·统论疫有九传治法》中说：“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉。已发之后，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之。继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异。有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表后里者，有先里后表者，凡此九传，其去病一也。” 2，讲解：温疫之邪，从口鼻进入体内后，侵犯的第一站是膜原，若邪伏于膜原未发作，则人无症状表现。若邪动于膜原已发作，则人发热逐渐增高，脉洪而数，膜原证的症状，众人都一样，用达原饮治之。继而邪气离开膜原传变，每个人都不一样，有的人是膜原邪气只传表不传里；有的人是膜原邪气只传里不传表；有的人是膜原邪气传表治好之后，膜原余邪又传表；有的人是膜原邪气传里治好之后，膜原余邪又传里；有的人是膜原邪气既传表又传里；有的人是膜原邪气既传表又传里治好之后，膜原余邪又既传表又传里；有的人是膜原邪气传表比传里多；有的人是膜原邪气传里比传表多；有的人是膜原邪气先传表后传里；有的人是膜原邪气先传里后传表，此为表里九传也。 （二）膜原中心。 通过膜原邪气表里九传，我们知道吴又可的《温疫论》是“膜原发病学说”，温疫之邪，由口鼻进入体内之后，侵犯的第一站是膜原，以膜原为中心，向表传或向里传，一共有九传。虽然九传，但是不出表里之间也，正如吴又可之言：“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣”。表是指体表的经络，里是指体内的胃腑。而杨栗山的《伤寒温疫条辨》是“中焦发病学说”。温疫之邪，由口鼻进入体内之后，侵犯的第一站是中焦，以中焦为中心，清邪向上传入气分，出现上焦证。浊邪向下传入血分，出现下焦证，清浊二邪注入中焦，气滞血凝不流，出现中焦证。虽然吴又可和杨栗山讲的都是治温疫，但是温疫之邪不同，吴又可讲的温疫之邪，由口鼻进入体内之后，侵犯的第一站是膜原，治疗核心方是达原饮。杨栗山讲的温疫之邪，由口鼻进入体内之后，侵犯的第一站是中焦，治疗核心方是升降散，故温疫有膜原发病学说与中焦发病说之分。 （一）辨证的模式。 吴又可治疗温疫病的辨证模式是：表、半表半里、里。其中“表”是指三阳经，“半表半里”是指膜原，“里”是指胃腑。也就是说，邪在经络为表，邪在胃腑为里，邪在膜原为半表半里。对温疫病进行辩证的时候，我们只看表、半表半里、里三个部位的症状。清·戴天章说；“疫邪见证，千变万化，然总不离表里二者”，重点辨表证与里辨，即抓住了疫邪传变的主干。 （二）治疗的思路。 1，邪伏膜原阶段。 若症见苔白如积粉，脉不浮不沉而数，先憎寒后发热，后来只发热无憎寒，昼夜发热，日晡益甚，是邪伏膜原证，用达原饮治之。 2，表里分传阶级。 （1）只传表未传里：病人症见苔白如积粉，说明有邪伏膜原证，又外见头疼身痛发热，说明膜原邪气传于表，而内无胸满腹胀，说明膜原邪气未传于里，因此是只传表未传里。传于表何处？如果有胁痛，耳聋，寒热，呕而口苦，是膜原邪气传于表的少阳经，用达原饮加柴胡治之。如果有腰背项痛，是膜原邪气传于表的太阳经，用达原饮加羌活治之。如果有目痛，眉棱骨痛，眼眶痛，鼻干，不眠，是膜原邪气传于表的阳明经，用达原饮加葛根治之。 （2）只传里未传表：病人症见苔白如积粉，说明有邪伏膜原证，又内见心腹痞满，烦渴，说明膜原邪气传于里，而外无头疼身痛，说明膜原邪气未传入表，因此是只传里未传表，用达原饮加大黄。 （3）既传里又传表：病人症见苔白如积粉，说明有邪伏膜原证，又外见头疼身痛，说明膜原邪气传于表，而内见心腹胀满，说明腹原邪气传于里，因此是既传表又传里，用三消饮。 3，邪离膜原阶段。 （1）白虎汤证：病人没有苔白如积粉了，说明邪已经离开膜原，可是发热，汗出热不退，脉洪而数，大渴，汗出不彻，说明热邪有自内向外发越的趋势，治疗因势利导，用白虎汤，辛凉发散，透热外出。 （2）承气汤证：病人没有苔白如积粉了，说明邪已经离开膜原，可是见舌苔黄，心腹痞满等可下之症，说明邪传入胃腑，用小承气汤，或调胃承气汤，或大承气汤。 （三）吴又可案例。 1，吴又可医案开始说：“温疫发热一二日，舌上白苔如积粉，早服达原饮一剂”，此为邪伏膜原阶段，病人外无头疼身痛，内无胸腹痞满，只有苔白如积粉，说明膜原的邪气既没有传表，也没有传里，用达原饮治之。 2，吴又可医案继续说：“午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也，前方加大黄下之”，此为表里分传阶段，膜原的邪气开始传入于胃，但是膜原的邪气未全部传入于胃。苔白如积粉变黄、胸膈痞满和大渴都是膜原的邪气开始传入于胃的标志，用达原饮加大黄治之。加大黄是将传入于胃的邪气泻出去，并且促使膜原的邪气速离膜原。 3，吴又可医案最后说：“烦渴水减，热去六七，午后复加烦燥发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重，复郁到胃，急投大承气汤，傍晚大下，至半夜热退，次早鼻黑苔刺如失”，此为邪离膜原阶段，膜原的邪气已经全部离开膜原进入胃。通舌变黑生刺是膜原邪气全部传入于胃的标志，舌变黑生刺即是吴又可所说的“应下诸症“，用大承气汤将传入于胃的邪气泻出去，邪气去则正安。 4，吴又可医案按语：“此一日之间，而有三变。数日之法，一日行之。因毒甚，传变亦速，用药不得不紧，设此证不服药，或投缓剂，羁迟二三日必死，设不死，服药亦无及矣，尝见温疫二三日即毙者，乃其类也”，这告诉我们温疫传变迅速，并且变化多端，证变则治疗的方剂随之而变。 用下法的时候，吴又可说“要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过与不及之弊”。 （二）治疗下后诸症。 1，下后顺证。 （1）下后脉浮：里是指肠胃，里证应用攻下法之后，脉不沉而转浮，说明体内在里的热邪壅滞已经被解除，为热邪不再结聚于里的佳象，但是同时见脉微数，身微热，神思不爽，说明尚有热邪未尽，此时热邪浮散于肌表，并未结聚，故不可用下法，应当用白虎汤，解除肌表散漫之热邪。治疗下后脉浮，吴鞠通讲的最清楚，他说：“下后无汗脉浮者，银翘散主之，脉浮洪者，白虎汤主之，脉浮洪而芤者，白虎加人参汤主之”。 （2）下后身反热：里是指肠胃，里证应用攻下法后，邪去正复，本应当脉静身凉，今反发热者，此为内结开，正气通，郁阳暴伸也（被热邪郁闭在内的阳气突然散开），犹如炉中伏火，拨开虽焰，不久自息，身热会自动逐渐消退，一般不需要用药。 （3）下后脉反数：吴又可说：“应下失下（应该用下法而没用）”，之后症状见“口燥舌干而渴，身反热减，四肢时厥（四肢有时逆冷），欲得近火壅被（想烤炉火盖厚被子）”，其原因是“此阳气伏也（此为阳气被热邪郁闭在内）”。这怎么办呢？用下法治疗呗，可是用下法后症状见“既下厥回（用下法立刻四肢回暖），去炉减被（不想烤炉火不想盖厚被子），脉大而加数，舌上生津，不思水饮”，其原因是“此里邪去，郁阳暴伸也（此为里的热邪离去，被热邪郁闭在内的阳气突然散开）”，这怎么办呢？“，宜用柴胡清燥汤去掉花粉，知母，加葛根，随其性而升泄之，此证类近白虎汤，但热渴既除，又非白虎汤所宜也”。治疗下后脉反数，吴鞠通比吴又可高明，吴鞠通说：“无汗而脉数，邪之未解可知，但脉不浮，脉不浮说明邪不在表，无领邪外出之路，既下之后，又无连下之理，故用清燥汤，增水敌火，使不致为灾，一半日后相机易法”，吴鞠通批评吴又可说“柴胡清燥汤中用陈皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？” （2）下后再下证 邪气复聚：里证下后，病势减缓，症见脉不浮，烦渴减，身热退，本是邪退正复的佳象，可是过四五日后，患者身热又起，这是由于膜原尚有余邪隐匿，又聚于胃，因而复发热，宜再用下法，此时用下法，注意用药量不宜过重。 3，下后虚证。 （1）下后反痞：疫邪留聚于心胸，症见痞满，吴又可将其列为“应下诸证”之一，此类痞满当属实证，下后痞满即除。若下后反见痞满愈甚，其原因是其人素有他病，致使气血不足，下后更伤正气，脾失健运所致，故下后反痞满甚者，不可再用下法或行气破气之类药物，以免再伤正气，治法益气养血，气血双补，用参附养营汤，其组成是当归，白芍，生地，人参，附子，干姜。 （2）下后反呕：疫邪留聚于心胸，亦可见呕不止，下之则胃气得降，呕吐自止。若下后反见呕吐不止，或“少进粥饮，便欲吞酸者”，则是由于平素胃气虚寒，下之再伤胃气，胃中寒湿更甚，故上逆作呕，治法温中降逆，化湿和胃，用半夏霍香汤，其组成是藿香，干姜，生姜，白术，半夏，陈皮，茯苓，甘草。 （3）下后阴伤：平时多火而阴亏之人，感染疫邪出现下证，不得己反复攻下，数下伤阴液，津液不能上荣，症见“两目干涩，舌反枯干，津不到咽，唇口燥裂”等津液大伤之象，治法养阴补血，用清燥养荣汤，其组成是当归，白芍，生地，知母，天花粉，陈皮，甘草。若里证仍在，治法养阴攻下，用承气养荣汤，其组成：当归，白芍，生地，知母，枳实，厚朴，大黄。吴鞠通治下后阴伤比吴又可高明，他说“津液不足，无水舟停者，间服增液汤，再不下者，增液承气汤主之”。吴鞠通高明在何处？高明在泻燥屎以增液汤补药之体，作泻药之用。 （三）温疫愈后作呕。 吴又可说：“温疫愈后，脉证俱平，大便二三旬不行，时时作呕，饮食不进，虽少与汤水，呕吐愈加，此为下格。盖下既不通，必逆反于上。设误认翻胃，乃与牛黄，狗宝，及误作寒气，而以霍香，丁香，二陈之类，误也。宜调胃承气汤热服，顿下宿结及溏粪、胶粘恶物，臭不可当者，呕吐立止。所谓欲求南风，须开北窗是也。呕吐止慎勿骤补，若少与参芪，则下焦复闭，呕吐仍作也”。下格一证用调胃承气汤，除呕吐主症之外，必有肠热余毒未尽的证候，不可与参芪骤补，应效法竹叶石膏汤。 1，阴跷脉是足少阴肾经的分支，阴跷脉走向与足少阴肾经一致，从足至目。阳跷脉是足太阳膀胱经的分支，阳跷脉走向与足太阳膀胱经相一致，从目至足。阴跷脉与阳跷脉以目内眦的晴明穴为交会点。 2，《难经·二十九难》说：“阴跷为病，阳缓而阴急。阳跷为病，阴缓而阳急”，其中“急”是紧缩之义，与“缓”相对。阳跷脉病则阳跷脉紧缩。阴跷脉病则阴跷脉紧缩，受病者急，不病者缓，王叔和说“阴跷脉急，当从内踝以上急，外踝以上缓。阳跷脉急，当从外踝以上急，内踝以上缓。常见于癫痫类病症。 3，关于跷脉的用药，《得配本草》提出四味，一是防己入阳跷，一是肉桂通阴跷，另外是穿山甲，虎骨入阴阳二跷。以上四药皆具通透之性，在对症方中用以上四药引药入二跷经脉，达到治疗目的。 4，阴跷脉和阳跷脉生理功能在男女之间有一定的差别，男子多动，以阳跷脉为主。女子多静，以阴跷脉为主。 一，【辨血瘀证】 辨血瘀证望舌最准确，因此诊断血瘀时四诊以舌诊为主。当背熟血瘀的定性症状之后，辨血瘀证非常轻松！血瘀的主要定性症状是：舌质紫色，口唇紫色，舌质有瘀斑瘀点。舌下静脉怒张、弯曲、有结节。妇女月经暗紫色，夹有血块。皮肤干燥。血瘀性疼痛特点是刺痛，痛处固定不移，日轻夜重。 二，【血瘀原因】 治疗血瘀除了活血化瘀之外，同时还要消除产生血瘀的原因。否则，还会再产生血瘀，未彻底治好血瘀。因此必须掌握产生血瘀的原因，主要是明白产生血瘀的道理，不必死记硬背。例如：血虚产生血瘀，其中的道理是什么？现在讲解产生血瘀的各种原因于下： 1，气滞致瘀： 因为气行则血行，所以气滞则血液停留产生瘀血。 2，气虚致瘀： 因为气是血液运行的动力，所以气虚则气推动血液运行无力，血流缓慢，在脉道中沉积产生瘀血。 3，痰浊致瘀： 血液运行通畅的前提条件是经脉无障碍，若痰浊堵塞经脉，则血液运行也随之受阻，血液停留产生瘀血； 4，阳虚致瘀： 血液遇寒则凝，遇温则通。《内经》说“阳虚则寒，阴虚则热“，因此人体阳虚则寒，寒则血凝产生瘀血。 5，内热致瘀： 内热久而不退，灼津炼液，致使血液浓缩，壅塞脉道产生瘀血。 6，血虚致瘀： 血液循环除了靠气的推动，阳的温煦作用之外，还必须具有充足的血量，三者共同协作，血液才能流畅。若血虚亏少，虽然有气之推动，阳之温煦，血也行而迟缓，导致血滞而产生瘀血。 7，寒邪致瘀： 风寒侵袭机体肌表经脉，寒则血凝产生血瘀。 8，外伤致瘀： 由于外伤导致肌骨闪挫，血溢脉道之外，凝结成瘀血。 三，【诊断原因】 我们已经知道了产生血瘀的各种原因了，那么如何诊断产生血瘀的原因是什么呢？分别讲述于下： 1，诊断血虚致瘀：病人除了有血瘀的定性症状之外，还有血虚的定性症状。见有血虚的定性症状，可以判定为血虚，于是诊断出产生血瘀的原因是血虚。可见，只要背熟血虚的定性症状，轻松诊断出产生血瘀的病因是血虚。血虚主要定性症状：舌质淡白，面色淡白，唇淡白，指甲淡白，眼睑淡白。妇女月经量少，手足发麻，头发枯落，头晕眼花，脉细，舌下静脉细，舌下静脉短，舌下静脉色浅。 2，诊断阴虚致瘀：病人除了有血瘀的定性症状之外，还有阴虚的定性症状，见有阴虚的定性症状，可以判定为阴虚，于是诊断出产生血瘀的原因是阴虚。可见，只要背熟阴虚的定性症状，轻松诊断出产生血瘀的原因是阴虚。阴虚主要定性症状：舌红苔少，脉细数，形体消瘦，口燥咽干，手足心热，午间潮热，颧红盗汗。 3，诊断气虚致瘀：病人除了有血瘀的定性症状之外，还有气虚的定性症状。见有气虚的定性症状，可以判定为气虚，于是诊断出产生血瘀的原因是气虚。可见，只要背熟气虚的定性症状，轻松诊断出产生血瘀的原因是气虚。气虚主要定性症状：舌质嫩有齿痕，倦怠乏力，少气懒言，语声低微，自汗，活动时症状加重，脉无力。 4，诊断阳虚致瘀：病人除了有血瘀的定性症状之外，还有阳虚的定性症状。见有阳虚的定性症状，可以判定为阳虚，于是诊断出产生血瘀的病因是阳虚。可见，只要背熟阳虚的定性症状，轻松诊断出产生血瘀的病因是阳虚。阳虚主要定性症状：畏寒肢冷，精神萎靡，面色㿠白，大便稀，小便清长，舌质淡白，舌苔水滑，脉沉迟。 5，诊断痰浊致瘀：病人除了有血瘀的定性症状之外，还有痰浊的定性症状。见有痰浊的定性症状，可以判定为痰浊，于是诊断出产生血瘀的病因是痰浊。可见，只要背熟痰浊的定性症状，轻松诊断出产生血痰的原因是痰浊。痰浊定性症状：舌苔腻，脉滑，肥胖，咳吐痰涎，舌下静脉有雾状物。 6，诊断气滞致血瘀：病人除了有血瘀的定性症状之外，还有气滞的定性症状。见有气滞的定性症状，可以判定为气滞，于是诊断出产生血瘀的原因是气滞。可见，只要背熟气滞的定性症状，轻松诊断出产生血瘀的原因是气滞。气滞定性症状：疼痛，闷胀，舌下静脉怒张，有结节。气滞疼痛特点是时轻时重，多呈窜痛，胀重于痛，活动症状减轻。 7，诊断寒邪致瘀：病人除了有血瘀的定性症状之外，还有寒邪的定性症状。见有寒邪的定性症状，可以判定为寒邪，于是诊断出产生血瘀的原因是寒邪。可见，只要背熟寒邪的定性症状，轻松诊断出产生血瘀的原因是寒邪。寒邪的主要定性症状：恶寒畏寒，手足冰凉，战栗，无汗，面色苍白，大便稀薄，小便清长，口不渴，口泛清水，喜热饮，喜热敷，固定性疼痛，舌苔白，脉迟或紧。 四，【治疗血瘀】 我们已经掌握了诊断血瘀证以及诊断血瘀的原因，接下来就是用活血化瘀药或活血化瘀方剂治疗血瘀，分述于下： 1，根据血瘀的轻重程度不同，将活血药分为三类： （1）轻度血瘀用和血药：当归，赤芍，丹参，鸡血藤，生地，丹皮。 （2）中度血瘀用活血药：川芎，蒲黄，红花，五灵脂，三七，乳香，没药，元胡。 （3）重度血瘀用破血药：三棱，莪术，血竭，桃仁，地鳖虫，水蛭，虻虫，穿山甲。 2，再根据血瘀的原因不同，选择用活血化瘀法。以治胃的血瘀为例，讲解于下： （1）气虚致血瘀：治法补气化瘀，用四君子汤合失笑散，其中四君子汤补气虚，失笑散化瘀。其他脏腑的气虚致瘀一般用补阳还五汤。 （2）气滞致血瘀：治法理气祛瘀，用四逆散合丹参饮，其中四逆散治气滞，丹参饮化瘀。其他脏腑的气滞致瘀一般用血府逐瘀汤。 （3）寒邪致血瘀：治法温经化瘀，用良附丸加川芎，其中的良附丸祛寒，川芎化瘀。其他脏腑的寒邪致瘀一般用当归四逆汤。 （4）阴虚致血瘀：治法养阴化瘀，用益胃汤合通幽汤，其中益胃汤补阴虚，通幽汤化瘀。其他脏腑的阴虚致瘀一般用活血润燥汤。 （5）阳虚致血瘀：治法温阳化瘀，用理中汤合生化汤，其中理中汤补阳虚，生化汤化瘀。其他脏腑的阳虚致瘀一般用少腹逐瘀汤。 （6）湿热致血瘀：治法利湿清热活血，用黄芩滑石汤合没药散，其中黄芩滑石汤利湿清热，没药散化瘀。其他脏腑的湿热致瘀一般用调营汤。 （7）痰浊致血瘀：治法化痰活血，用芎归二陈汤，其中二陈汤祛痰浊，当归，川芎化瘀。其他脏腑的痰浊致瘀一般用桃红二陈汤。 （8）内热致血瘀：治法清热化瘀，用清胃散，方中黄连，升麻清热，当归，丹皮，生地化瘀。其他脏腑的内热致瘀一般用犀角地黄汤。 3，总之，诊治血瘀证，将血瘀的原因与血瘀的轻重程度匹配恰当。例如：气虚致血瘀，如果血瘀程度是轻度，可以用四君子汤加赤芍，丹参。又例如气滞致血瘀，如果血瘀程度是重度，可以用四逆散加三棱，莪术。（好） 2阴虚血也虚，血一处不到一处虚和瘀。 分别是：气滞四逆散，柴胡疏肝； 气虚参芪， 阳虚水湿真武， 阴虚水湿：六味地黄。 提要：《诸病源候论》说：“人皆有痰，少者不能为害，多则为害”，这指出痰是人体生命活动的必然产物，是否致病取决于痰数量的多与少。饮、痰二者，从形质而言，清稀者为饮，稠浊者为痰。痰即煎炼之饮，饮即稀薄之痰。痰、饮二者，从存在的部位而言，《类证治裁》中说: “饮唯停蓄肠胃，痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹。古语有云：“百病多由痰作祟, 怪病从痰治”，可见痰致病之广，当掌握了诊治痰证之后，可以治好许多病以及疑难病！ 一，【诊断痰证的标准】 诊断痰证望舌最准确，因此四诊以舌诊为主。 1，｛四诊｝ 主症：苔腻，脉滑，脘痞。 次症：头蒙，胸闷，咯痰，返酸，呕恶，白带多，大便溏而不爽，肥胖，头发油腻，痤疮。 2 ，｛判定｝ （1）具有主症中的任何两个症状，即可以判定为痰证。 （2）具有苔腻或者脉滑，同时又具有次症中的任何两个症状，即可以判定为痰证。 （3）具有脘痞，同时又具有次症中任何三个症状，即可以判定为痰证。 3，｛舌诊｝ 望舌质观正气之虚实，视舌苔看邪气之轻重。舌质与舌苔必须互相参照，综合分析。 （1）舌苔黄厚而干为痰热壅盛，或顽痰化火。 （2）舌质淡红，舌体无力转动，苔白厚滑腻，为痰湿阻络的舌萎。 （3）舌质淡而肥大，苔滑腻，为阳虚痰湿内停。 （4）舌质红绛苔滑腻，为邪热入营，素有痰火，以致痰诞内闭之候，必防痉厥。 （5）舌质红绛，舌麻木，苔黄腻或黄厚而燥，为痰火上壅。 （6）舌伸出不收，舌体胀满，苔黄腻为心火挟痰。 （7）舌纵，舌强硬难出，为风痰闭阻经络。 （8）吐弄舌，痰涎壅盛，醒后如常人，为风痰气逆上扰的痰痫证。 （9）舌麻木，苔腻或滑为风痰阻滞。 （10）舌质绛上浮粘腻苔，发于夏日为暑蒸湿浊成痰，舌质紫苔腻而干为痰火扰心，舌质淡紫苔滑腻，为阳虚痰盛，或痰瘀同病。 二，【痰概念名词体系】 了解痰概念的名词体系，见之则知道是什么意思，讲述于下： 1，描述痰结聚程度的概念，如：痰积，痰实，痰结，痰滞。 2，描述痰性质的摡念，如：痰热，痰冷，痰火，痰毒。 3，描述生痰病因的概念，如：风痰，热痰，寒痰，火痰。 4，描述痰颜色的概念，如：白痰，紫痰，青痰，黑痰。 5，描述痰质地的概念，如：胶痰，稠痰，稀痰，清痰。 6，描述痰病程长短的概念，如：新痰，老痰，宿痰，顽痰。 7，描述痰之部位的概念，如：肺痰，肝痰，络痰，膈痰。 三，【诊断痰停的部位】 判定病人的疾病是痰证了，只是确定了病性为痰，还没有确定痰停留在何处。也就是说，还没有确定病位，那么如何确定呢？分述于下； 1，｛痰停在体表｝ （1）痰入四肢，手足疲软者，方用导痰汤加桂枝，姜黄，竹沥。 （2）痰滞经络，筋骨牵痛者，方用旋覆花汤加桂枝。 （3）痰留协下，阴天则隐痛者，方用二陈汤加白芥子。 （4）痰隐皮里膜外，见包块者，方用二陈汤加白芥子，姜汁，竹沥。 （5）痰成核结聚项间，方用痰核丸。 （6）痰成块流走不定，方用导痰汤加姜汁，竹沥。 2，｛痰停在体内｝ （1）痰在脾： 一方面通过咳出来的痰判断，痰色黄，滑而易出者，可以确定痰在脾。另一方面通过脾的病变表现判断。也就是说，通过脾的定位症状判断，症见大便稀，浮肿，脘腹胀。纳少厌食，口淡无味。妇女白带多，内脏下垂（胃下垂，子宫下垂，脱肛），四肢无力，肌肉萎缩者，可以确定痰在脾，代表方二陈汤加枳实、白术。 （2）痰在肺： 一方面通过咳出来的痰判断，痰色白，痰如米粒，涩而难出者，可以确定痰在肺。另一方面通过肺的病变表现判断。也就是说，通过肺的定位症状判断，症见鼻塞，流涕，咳嗽。咯痰，咯血。胸部闷痛，失音，浮肿者，代表方利金汤去生姜，枳壳，加玉竹。 （3）痰在肝： 一方面通过咳出来的痰判断，痰色青，多泡者，可以确定痰在肝。另一方面通过肝的病变表现判断。也就是说，通过肝的定位症状判断，症见眩晕，胁肋胀痛。视物不清，目赤肿痛。耳鸣耳聋。情志抑郁，善太息，易怒。抽搐，震颤，痉挛，麻木。少腹及阴囊牵引疼痛者，可以确定痰在肝，代表方川芎丸加天南星、枳壳。 （4）痰在心： 一方面通过咳出来的痰判断，痰色赤，结如胶粘者，可以确定痰在心。另一方面通过心的病变表现判断。也就是说，通过心的定位症状判断，症见心烦，心悸，易惊。失眠，多梦，健忘。神昏，谵语，癫狂。心前区痛，手中指小指不用，手掌心潮热多汗。脉律不齐，口舌生疮，舌动不灵者，可以确定痰在心，代表方半黄丸。 （5）痰在肾： 一方面通过咳出来的痰判断，痰色黑，多咸味者，可以确定痰在肾。另一方面通过肾的病变表现判断。也就是说，通过肾的定位症状判断，症见腰疼，腰膝酸软，足跟痛。阳痿，早泄，遗精。男子精少不育，女子闭经不孕。生长发育迟缓，智力迟钝。小便淋漓不尽，夜间尿次数多。呼吸困难（呼多吸少），毛发稀少，牙齿松动，耳鸣耳聋者，可以确定痰在肾，代表方桂苓丸加泽泻，车前。 注意！痰停留的部位为痰传病之所，痰致使此部位病变，治疗时侧重祛痰，消除病变之因。 四，【产生痰的原因】 治疗痰证除了化痰之外，同时还要消除产生痰的原因，否则还会再生痰，没有彻底治好痰证。因此我们要掌握产生痰的原因，主要是明白其中的道理，不需要死记硬背，例如：脾气虚产生痰，其中的道理是什么？现在讲解产生痰的各种原因，请见下文: 1，肝生痰： （1）肝郁气滞生痰：肝的疏泄功能负责疏散全身的水、津液、血液，防止他们聚积。若肝郁则肝的疏泄功能不及，肝的疏泄功能不及则水与津液聚积成痰。肝郁气滞生的痰是结痰。 （2）肝郁化火生痰：肝郁则化火，火炼津液成痰。肝郁化火生的痰是热痰。 2，脾生痰： 脾主运化水湿，若脾虚则脾运化水湿能力弱，致使水湿停聚而成痰。脾气虚生的痰是湿痰。 3，肾生痰： （1）肾阳虚生痰：肾阳主气化水液，若肾阳虚则肾阳不气化水液，致使水液停聚而成痰。肾阳虚生的痰是寒痰。 （2）肾阴虚生痰：肾阴虚则相火旺，相火炼津液成痰。肾阴虚生的痰是燥痰。 4，肺生痰： 肺通调水道主要依靠肺气的宣发和肃降功能。宣发作用使水液布散到周身，特别是布散到皮毛，由汗孔排泄。肃降作用使无用的水液下归于肾，再输于膀胱，排出体外。若肺失宣发与肃降之职，则水液停聚而成痰。肺失宣降生的痰是郁痰。 5，心生痰： 脑力劳动过度，耗费心血，可造成心阴虚而心火炽，心火炼津液成痰。 注意！虽然五脏皆可生痰，但是脾是生痰之源，肾是生痰之根，脾与肾是最主要生痰的部位！生痰的部位为痰起病之源，此部位病变产生痰是因病致痰，治疗时侧重治病变部位，消除生痰之因。 五，【诊断生痰原因】 我们已经知道了产生痰的各种原因了，那么如何诊断生痰的原因呢？讲述于下： 1，诊断脾生痰： 脾气虚生痰，病人除了有痰的定性症状之外，还有脾的定位症状和气虚的定性症状。见病人既有脾的定位症状又有气虚的定性症状，可以判定为脾气虚，诊断出产生痰的原因是脾气虚。可见，只要背熟脾的定位症状和气虚的定性症状，轻松诊断出产生痰的原因是脾气虚。 （1）脾的主要定位症状：大便稀，浮肿，脘腹胀。纳少厌食，口淡无味。妇女白带多，内脏下垂（胃下垂，子宫下垂，脱肛），四肢无力，肌肉萎缩，脐当中压痛，眼睛肉轮有症状。 （2）气虚主要定性症状：舌质嫩有齿痕，倦怠乏力，少气懒言，语声低微，自汗，活动时症状加重，脉无力。 2，诊断肝生痰 （1）肝郁气滞生痰，病人除了有痰的定性症状之外，还有肝的定位症状和气滞的定性症状。见病人既有肝的定位症状又有气滞的定性症状，可以判定为肝郁气滞，诊断出产生痰的原因是肝郁气滞。可见，只要背熟肝的定位症状和气滞的定性症状，轻松诊断出产生痰的原因是肝郁气滞。 A，肝的主要定位症状：眩晕，胁肋胀痛。视物不清，目赤肿痛。耳鸣耳聋。情志抑郁，善太息，易怒。抽搐，震颤，痉挛，麻木。少腹及阴囊牵引疼痛。脐左育俞穴压痛。眼睛的风轮有症状。 B，气滞定性症状：疼痛，闷胀，舌下静脉怒张。气滞疼痛特点是时轻时重，多呈窜痛，胀重于痛。 （2）肝郁化火生痰，病人除了有痰的定性症状之外，还有肝的定位症状和火的定性症状。见病人既有肝的定位症状又有火的定性症状，可以判定为肝郁化火，诊断出产生痰的病因是肝郁化火。可见，只要背熟肝的定位症状和火的定性症状，轻松诊断出产生痰的病因是肝郁化火。 A，肝的主要定位症状：眩晕，胁肋胀痛。视物不清，目赤肿痛。耳鸣耳聋。情志抑郁，善太息，易怒。抽搐，震颤，痉挛，麻木。少腹及阴囊牵引疼痛。脐左肓俞穴压痛。眼睛的风轮有症状。 B，火（热）的主要定性症状：发热，面赤，口苦，口臭，口渴，喜冷饮，喜冷敷，咯粘稠黄痰，大便秘结，小便短赤，谵语发狂，舌质红，舌苔黄，脉数。 3，诊断肾生痰 （1）肾阴虚生痰，病人除了有痰的定性症状之外，还有肾的定位症状和阴虚的定性症状。见病人既有肾的定位症状又有阴虚的定性症状，可判定为肾阴虚，诊断出产生痰的原因是肾阴虚。可见，只要背熟肾的定位症状和阴虚的定性症状，轻松诊断出产生痰的原因是肾阴虚。 A，肾的主要定位症状：腰疼，腰膝酸软，足跟痛。阳痿，早泄，遗精。男子精少不育，女子闭经不孕。生长发育迟缓，智力迟钝。小便淋漓不尽，夜间尿次数多。呼吸困难（呼多吸少），毛发稀少，牙齿松动，耳鸣耳聋，脐下气海穴压痛，眼睛水轮有症状。 B，阴虚主要定性症状：舌红苔少，脉细数，形体消瘦，口燥咽干，手足心热，午间潮热，颧红盗汗。 （2）肾阳虚生痰，病人除了有痰的定性症状之外，还有肾的定位症状和阳虚的定性症状。见病人即有肾的定位症状又有阳虚的定性症状，可以判定为肾阳虚，诊断出产生痰的原因是肾阳虚。可见，只要背熟肾的定位症状和阳虚的定性症状，轻松诊断出产生痰的原因是肾阳虚。 A，肾的主要定位症状：腰疼，腰膝酸软，足跟痛。阳痿，早泄，遗精。男子精少不育，女子闭经不孕。生长发育迟缓，智力迟钝。小便淋漓不尽，夜间尿次数多。呼吸困难（呼多吸少），毛发稀少，牙齿松动，耳鸣耳聋，脐下气海血压痛，眼睛的水轮有症状。 B，阳虚主要定性症状：畏寒肢冷，精神萎靡，面色㿠白，大便稀，小便清长，舌质淡白，舌苔水滑，脉沉迟。 4，诊断肺生痰 肺失宣降生痰，病人除了有痰的定性症状之外，还有肺的定位症状和肺失宣降的定性症状。见病人既有肺的定位症状又有肺失宣降的定性症状，可以判定为肺失宣降，诊断出产生痰的原因是肺失宣降。可见，只要背熟肺的定位症状和肺失宣降的定性症状，轻松诊断出产生痰的原因是肺失宣降。 A，肺的主要定位症状：鼻干，鼻塞，鼻流涕，咳嗽。咯痰，咯血。胸部闷痛，失音，浮肿。脐右肓俞穴压痛。眼睛气轮有症状。 B，肺失宣降的主要定性症状：肺气不宣表现为喘、咳、闷、胀、堵塞感为主。肺气不降表现为气逆、咳、呕为主。 5，诊断心生痰： 心阴虚生痰，病人除了有痰的定性症状之外，还有心的定位症状和阴虚的定性症状。见病人既有心的定位症状，又有阴虚的定性症状，可以判定为心阴虚，诊断出产生痰的原因是心阴虚。可见，只要背熟心的定位症状和阴虚的定性症状，轻松诊断出产生痰的原因是心阴虚。 A，心的主要定位症状：心烦，心悸，易惊。失眠，多梦，健忘。神昏，谵语，癫狂。心前区痛，手中指小指不用，手掌心潮热多汗。脉律不齐，口舌生疮，舌动不灵。 B，阴虚主要定性症状：舌红苔少，脉细数，形体消瘦，口燥咽干，手足心热，午间潮热，颧红盗汗。 我们已经掌握了诊断痰证以及诊断生痰的原因之方法，接下来就是用化痰药和化痰方剂治疗痰，分别列于下： 1，根据痰的轻重不同，选择用化痰药： （1）轻者用半夏，陈皮，瓜萎，贝母。 （2）重者用南星，枯矾，竹沥。 （3）久者用海浮石，皂角子。 2，根据痰在的部位不同，选择用化痰药： （1）痰在四肢，非竹沥不能达。 （2）痰在胁下，非白芥子不能除。 （3）痰在皮里膜外，非姜汁，竹沥，白介子不到。 （4）痰在经络，非姜汁，竹沥不行。 3，根据痰的病性不同，选择用化痰药； （1）湿痰，用半夏，茯苓，苍术。 （2）风痰，用天南星，佐前胡，白附子。 （3）燥痰，用贝母，佐瓜蒌，杏仁。 （4）火痰，用竹沥，佐天花粉，黄芩。 （6）寒痰，用姜汁，佐半夏，苏子。 （7）食痰，用神曲，山楂，麦芽。 （8）酒痰，用天花粉，白术，神曲。 （9）惊痰，用天竹黄，牛黄，胆南星。 （10）老痰，用海浮石，瓜蒌，川贝。 （11）气痰：用陈皮，枳壳，郁金。 （12）痰核，用半夏，连翘，贝母，枳壳，胆南星，夏枯草。 （13）痰结，用朴硝，枳实，海藻，姜汁。 4，《丹溪心法》说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。气顺的表现形式是气升降出入正常。脾不升胃不降意谓着气不顺，气不顺则生痰。用二陈汤升脾降胃，其中茯苓升脾，半夏降胃，陈皮理气使升与降皆畅通，甘草补气使脾与胃皆健。针对生痰的原因，用二陈汤加味，可以治疗寒热虚实，内外上下，一身之痰。 5，根据产生痰的原因不同，选择用不同的化痰法消除生痰原因。 （1）脾气虚生痰（湿痰），治法健脾燥湿化痰，用二术二陈汤，其中二陈汤化痰，苍术、白术健脾，消除产生痰的原因。 （2）肝郁化火生痰（热痰），治法疏肝泻火化痰，用柴芩温胆汤，其中的二陈汤化痰，柴胡、枳实疏肝利胆，黄芩、竹茹清热泻火，消除产生痰的原因。 （3）肝郁气滞生痰（结痰），治法疏肝理气化痰，用柴胡二陈汤，其中的二陈汤化痰，柴胡疏肝理气，消除产生痰的原因。 （4）肺失宣降生痰（郁痰），治法宣降肺气化痰，用枳桔二陈汤，其中的二陈汤化痰，桔梗宣发肺气，枳壳肃降肺气，恢复肺宣发与肃降之职，消除产生痰的病因。 （5）肾阴虚生痰（燥痰），治法滋阴补肾化痰，用金水六君煎，其中的二陈汤化痰，当归、熟地补肾阴，消除产生痰的原因。 （6）肾阳虚生痰（寒痰），《理虚元鉴》说“阳虚统于脾”，补肾阳侧重补脾阳，故治法温补脾阳化痰，用理中化痰丸，其中的二陈汤化痰，理中汤温补阳虚，消除产生痰的病因。 （7）心血虚生痰（热痰），治法导痰养心血，用琥珀养心汤（《证治准绳》中之方），其中石菖蒲，远志化痰，其余药合力养心血，消除产生痰的原因。 奔豚气，简称为奔豚。奔是指奔跑，豚是指小猪。奔豚是指奔跑的小猪。患者自己感觉有气上冲胸咽，犹如奔跑的小猪，故称为奔豚病。 一，【冲脉】 冲脉循行路线：冲脉起于胞宫，下出于会阴，并在此分为二支。上行支：其前行者（冲脉循行的主干部分）沿腹前壁挟脐（脐旁五分）上行，与足少阴经相并，散布于胸中，再向上行，经咽喉，环绕口唇；其后行者沿腹腔后壁，上行于脊柱内。下行支：出会阴下行，沿股内侧下行到大趾间。 二，【病机】 若下焦寒饮或肝气循冲脉上冲，均可发生奔豚，其寒饮或肝气循冲脉上逆，称为冲气。气循冲脉上逆，先从少腹起作痛，继而循冲脉上冲至心胸咽喉，则患者感觉极端痛苦，难以忍受，有濒死的恐怖感，因此称“发作欲死”，随后冲气渐渐平复，疼痛减轻，终至平复如常，故说“复还止”。治法虽然都是以平冲降逆为主，但是病位有在肝在肾之分，病性有属热属寒之异，治法各不相同。 三，【症状】 患奔豚气者，伴有许多兼症，常见失眠、胸闷、气急、心悸、惊恐、烦躁不安、头晕头痛、腹痛、颈椎胀痛、手麻，甚则抽搐、厥逆，或兼有乍寒乍热等，症状纷呈，令医者诊断不知所宗。我们判断是否为奔豚病？重点看“气上冲胸咽”症状，如果有“气上冲胸咽”症状，即可以确定是奔豚病，之后再看舌脉确定病位是在肝还是在肾？病性是属热还是属寒？详述于下： （一）奔豚汤证 1，病机：奔豚汤证是肝郁之奔豚，病位在肝，病性属热。肝喜条达恶抑郁，若情志不遂致使肝气郁结，肝气循冲脉上逆，发为奔豚。其症状之所以见腹痛，是因为肝郁气结致使血脉不利。其症状之所以见往来寒热，是因为肝与胆相表里，肝郁气结则少阳之气不和。 2，望舌：由奔豚汤证的病机可知奔豚汤证肝郁气结，肝郁气结则见舌两边厚钝。由奔豚汤证的病机可知奔豚汤证血脉不利，血脉不利则见舌下静脉怒张，或结节、或弯曲。请看下面舌照片，舌两边主肝，舌两边厚钝说明肝郁气结。舌下静脉形态可以反映出血脉情况，舌下静脉怒张，或结节，或弯曲，说明血脉不利。 4，方剂：桂枝加桂汤是桂枝汤再加桂枝二两（6克），桂枝汤外有解肌祛风之功，内有调营卫，和阴阳之功。桂枝加桂汤证为过汗损伤心阳致使心阳虚，心阳虚则下焦寒气上凌心阳。桂枝加桂汤证是阴阳两虚，而以心阳虚为主。故以桂枝汤调和阴阳（即补阴阳两虚），使阴阳平复，其中甘草味甘，白芍味酸，甘酸化阴补阴虚。甘草味甘，桂枝味辛，辛甘化阳补心阳虚，再加桂枝二两（6克），一是增强方中温心阳之力，二是用桂枝平冲降逆。若有水饮，水饮随冲气而上，产生水气凌心证，水气凌心的舌谱见下，如果是脾虚生水饮用桂枝加桂汤合苓桂术甘汤，如果是肾阳虚生水饮，用桂枝加桂汤合真武汤。 （1）辨病：病人消化不好，说明脾胃虚，脾胃虚是患湿热病的前提条件，病人具备患湿热病的前提条件，有患湿热病的可能，首先应考虑是否是湿热病？舌有齿痕，舌苔腻，大便粘马桶，都主湿。舌质不红，苔淡黄，说明热不重，故是湿热病中的湿重热轻证，用雷氏方香化浊汤：藿香、 佩兰 、陈皮 、半夏 、大腹皮、厚朴、 荷叶。再加苍术，石菖蒲，白扁豆，增强健脾燥湿力度。 （2）辨证：舌下静脉细主血虚，说明冲脉血虚；喜欢吃热食，说明胃虚寒。病人呼吸困难，感觉气吸不到肚子里，这是吸气费劲，为肾不纳气，说明冲胃气逆；舌两边有轻微肝郁线主肝郁，舌肝位厚而饱满主肝郁化火。总之，冲脉，胃，肝三者皆病，病性分别是冲脉血虚且气逆，胃虚寒且气逆，肝郁化火，正是归萸金铃子汤证，由于归萸金铃子汤中的当归补血力度不够，故再加补血名方四物汤、丹参。病人小便有尿不净的感觉，由于肾主二阴，所以小便尿不净的病位在肾。舌根苔厚，由于舌根主肾，所以舌根苔厚说明肾排泄浊阴不利，病性为气郁，病位与病性结合是肾气郁证，用益肾解郁汤。病人胸闷，舌肺位凹，说明肺宣降功能弱，加桔梗宣肺，杏仁，枳壳降肺，桑叶清肺热。 3，处方： 4，效果： |
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