  一、什么是病机十九条 病机学说是祖国医学的重要组成部分，散见于《灵枢》《素问》诸篇中。《素问·至真要大论》集中谈了病机，共十九条，故称病机十九条。张景岳说：“机者要也，变也，病机所由出也。”由此可知，病机不是单纯的病理，而是包括病因、病位、病理、辨证四个方面。 历代医家都非常重视病机的研究，他们从不同的方面丰富和发展了病机学说其中贡献较大的有王冰，刘河间、张景岳三家。 王冰是唐代医学家，以巨大精力对《素问》加以整理注释，写成《素问释文》。王氏根据虚实盛衰阐发病机，发明颇多。刘元素以五运六气为基础，在“六气都从火化”的指导思想下，研究病机，扩大了病机十九条火热病证的范围，强调火热与风湿诸气的关系。另外，他提出燥邪为病“诸涩枯涸，干劲皴揭”，补充了《内经)病机十九条燥的病证。后世喻嘉言明确提出秋燥论，创制名方“清燥救肺汤”，使六气中的燥邪为病，臻于完善。但刘河间只重寒热而忽略虚实，偏干火热，略于其他，这是他的不足。张景岳对病机的研究，重视了虚实与运气，发明颇中肯，我们对古人，应给予历史的评价，取其长而舍其短。 二、怎样学习和理解病机十九条 病机十九条是二千多年前的文化遗产，文字很深难懂。 首先要正确理解“诸”“皆”的含义，我们简单地从字面上认为“诸”就是“所有的”“凡是”；“皆”说是“都”“全”的意思。试以“诸风掉眩，皆属于肝”为例。“风掉眩”属肝者多，但亦有不属于肝者。故病机十九条说：“审察病机，无失气宜”。临证时应不离乎病机，亦不止手病机。即勿忘病机十九条，亦勿拘于病机十九条。 其次，要以整体观点理解病机十九条。十九条中有属于五脏者，有属于火者，有属于热者等等。但人体是一个整体，五脏六腑，上下内外，是有机地联系在一起的。如十九条说：“诸气郁皆属于肺”。但《内经》中又提出：“五脏六腑皆令人咳”。只要联系到脏腑间关系，是不难理解的。又如，“诸湿肿满，皆属于牌”诸痉项强，皆属于湿”两条，都与湿有关，但表现症状有所不同。 另外，要与八纲辨证、卫气营血辨证、六经辨证结合起来理解分析十九条疾病有虚实表里之不同，病变有在卫、气、营、血之差异，辨证得当才可治疗有方。 病机十九条说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之虚者责之。”这可谓是学习十九条的纲领。所谓“求”“责”就是研究、分析、探讨的意思。也就是说，对疾病要分析矛盾，抓住本质。在此，举一个例子，供参考。曾治两例舌面溃疡。一例是青年男性，舌面溃疡一个多月，经用抗生素、核黄素等药治疗无效，求治于余。证见舌侧、舌尖溃疡、疼痛、舌尖红苔薄黄，脉洪数，诊断为心火上炎（舌面溃疡）。投以导赤散加味三剂面愈。另一例是青年女性，舌面溃疡四年多，久治不愈，某医院认为与先天有关。证见舌面有多处溃疡，舌中舌边裂纹很深，花斑苔，舌体胖大，舌疼痛，发胀，脉数弱，诊断为气阴两虚（舌面溃疡），方用养心汤合补心丹加减，服药五剂，舌即不痛不胀，裂纹消失。虽同属舌面溃疡，辨证不同，治疗亦异若概简单地把西医的“炎”看作中医的两“火”相加，是得不到预想结果的。 三、病机十九条的内容及临床应用 下面谈谈学习和运用病机十九条的体会。准备分五脏、上下部位、六淫等几方面来谈。病机十九条六溪中没有燥，以后刘河间作了补充，提出“诸涩枯涸、干劲皴揭，皆属于燥”，也附带谈一下。 (一)五脏 1.诸风掉眩，皆属于肝 张景岳说：“掉，摇也。眩，晕也。”掉，就是摇动、震颤；眩，是目眩；晕，是头晕。但眩、晕常并见。因风引起掉摇、眩晕的病多属于肝；风是病因，掉眩是症状，病机在肝。 风性善行而数变，为肝木之化，故掉眩属肝。但肝风有内外，证候有虚实。 风气通于肝，外风亦可引起掉眩。外感头痛头晕的也不少。治外风亦用肝药（当然重点不从肝论治)，风药一般入肝，也有个别风药不入肝。薄荷有疏肝作用，防风、羌活、独活都入肝。 内风主要见证是抽搐，头目眩晕，或肢体震颤等。常由肝肾阴虚、风阳上扰清窍，或高热不解，耗伤津液，而致筋脉失养等所引起。肝主筋，故与肝有密切关系。故临床上常称“肝风” 肝风多由肝火和肝阳转化而来。由肝火转化的，多为实证；由肝阳转化的，多为虚证。肝火、肝阳、肝风，既有联系，又有区别。 肝火，即五志之火。“气有余便是火”，肝属木，怒气伤肝，情志不遂，木郁化火，属《内经》所说的“壮火”。 肝阳，可由肝火日久，阳热浮越而致；另外也由阴虚阳亢、阴不敛阳、阳气浮越于上所致。阳性向上向外，故可出现头晕胀痛、两目于涩、口舌干燥等上部症状。临床所见，高血压初期，血压不稳定，常属肝火为病。治宜平肝潜阳，方用羚羊勾藤汤。高血压中期多表现为肝阳上亢，治宜滋阴，佐以潜阳熄风，方用地黄丸加味。 肝风，是肝火和肝阳的进一步发展。既有头晕胀痛等，又有震颤，掉摇症状，这是阴亏进一步发展，筋脉失养的结果。 肝火、肝阳、肝风三者既可单独出现，也可合并出现。但以合并出现多见。临床辨证应注意。 在温热病中，热极生风，风火相煽，两阳合邪，耗液伤津，阴亏至极，筋脉失养，也会出现拘急抽在温热病中，热极生风，风火相煽，两阳合邪，耗液伤津，阴亏至极，筋脉失养，也会出现拘急抽搐，甚则角弓反张等症状。治宜清热熄风，方用羚羊勾藤汤。若病情危笃，肝与肾之阴耗伤太甚，则应该使用大小定风珠、三甲复脉等，挽回濒危之势。 肝血虚衰，血不养肝，亦可出现头目眩晕，或突然手足抽搐等症状叫血虚生风。如产后大失血，治宜养血熄风，方用四物汤加减。 眩晕，一般属于肝的病症，但不属于肝的也不少。有属痰者，朱丹溪认为“无痰不作眩”，并提出“治痰为先”的方法。有属虚者，张景岳说：“无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标”。 痰湿中阻，升清降浊作用失常，不能维持正常的“清阳出上窍，浊阴走下窍”的状态痰湿上扰清窍，清阳之气不得舒展，故可出现眩晕等症状。曾治一高血压病：女，50岁。发现高血压二年，某医院诊断为高血压I期。证见体胖，眩晕甚，不能活动，手发麻，夜尿多，恶心，口粘腻，脉弦滑，血压210/130毫米汞柱，诊断为眩晕（痰湿壅盛）治以化湿消痰，兼以潜阳。方用十味温胆汤加减，服六剂后，头晕大减，已能活动舌苔退，血压170/100毫米汞柱，嘱其继续服药，巩固疗效。 头为“诸阳之会“精明之府”，赖五脏六腑之精以需养。如果肾精亏损，精髓不充，不能荣于脑，髓海不足，则发生头晕。正如《灵枢·海论篇)说：“髓海不足，则脑转耳鸣。” 另外，气血亏虚而致清阳不展，脑失所养，亦可发生头晕，治宜补养气血，方用归脾汤。 以上谈了掉眩的病机，病因有多种，这些病因往往不是孤立存在的，而是互相影响、互相联系的，不可执一而论。 2.诸湿肿满，皆属于脾。 人体水液的正常代谢，靠肺的宣化、脾的运化、肾的蒸化始能完成。脾病则运化失职，转输失常，可形成水湿停留，出现肿满，因湿而致的肿满，大都属脾。 肿与满不同，应当鉴别。肿包括满，满不一定肿。脾主四肢，故脾湿的肿满。首先表现在四肢上其次是脐腹胀满。《金要略·水气病》说：“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生。但苦少气小便难。”在妇女，脾湿为病，往往兼有白带多。古人有无湿不做带之说。傅青主说：“夫带下，俱是湿症”治带下病首先治脾，脾健湿消则病愈。健脾的药物多有利湿、燥湿功效。但利湿的药物不一定都有健脾的作用，选方造药时应予注意。 “脏寒生满病”。“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。即由脾胃虚寒，运化功能减退，升清降浊作用失常所致。暑天人身阳气趋于体表，体内阳衰，抗病力差，易中寒邪，损伤脾胃，产生腹满等症状。治当以温药祛除寒邪，方剂可用附子理中汤。 “腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”即属实热性腹满。热为阳邪，易伤阴伤气，脾的运化功能降低，湿热互结，腹满、小便不利，苔黄腻，大便不实治疗重点在脾，方用中满分消丸。 虚性肿满为脾阳衰所致，与寒湿性肿满既有联系，又有不同，有因寒伤阳而致脾阳虚的，也有不是寒伤阳而致脾阳虚的，治当健脾助阳为主，方用温牌汤合五皮饮加减 气、血、痰、火、食、湿郁滞均可致肿满。 唐宗海说：“气生于火，即能化水气之所至，水亦无不至焉。”又指出“病气即病水矣。”气郁不能化水，故可形成肿满。治应以理气为主，方用香砂六君子加石斛。 “人之所有者血与气耳。”气为血帅，血为气母。气行则血行，气滞则血瘀，血瘀则气滞，气的功能降低不能运化水湿，形成水液潴留，出现肿满。所以唐宗海说：“瘀血化水，亦发《素问·调经论》说：“人之所有者血与气耳。”气为血帅，血为气母。气行则血行，气滞则血瘀，血瘀则气滞，气的功能降低不能运化水湿，形成水液潴留，出现肿满。所以唐宗海说：“瘀血化水，亦发水肿。”现代医学所说的肝硬化腹水即属于血瘀所致。治疗应活血祛瘀逐水，方用膈下逐瘀汤配以逐水药。 痰郁亦可形成肿满，痰是脾阳不振，水湿停留的产物。古人有脾为生痰之源，肺为贮痰之器的说法。痰停则影响气化，脾胃升清降浊失常，水湿停留，出现腹胀、饮食不消、四肢沉重、气短促等治应健脾祛痰。方用四君子汤合导痰汤加减。 食郁肿满有伤食史，脘腹胀满，嗳腐吞酸，不欲食，治应健脾消食，方用保和丸加减。 虫积也可形成肿满。如蛔虫所致的特点胀痛时发时减，甚则有嗜食异物现象。古人认为“湿则虫生”，治应健脾祛虫，方用化虫丸。 水湿停留部位不同，治疗亦异。在上焦者，用化湿法；在中焦者用燥湿法；在下焦者，用利湿法这是治湿的三大原则。在肌表者当用汗法。李东垣说：“治湿不利小便非其治也”。利小便当适宜于中下焦之水湿。所说说，利小便不分三焦，亦非其治也。三焦用药上也应有所区别。吴鞠通治温病，提出治上焦如羽，中焦如衡，下焦如权。治其他病，亦可参考这条原则，始治上焦湿，一般在化湿的基础上酌用淡竹叶以利之；治中下焦湿一般在燥湿、利湿的基础上渗利之，用木通、泽夕之类。 《内经》中提出治水湿三法：“开鬼门，洁净府”“去菀陈”。“开鬼门”就是发汗。汗法也离不开健脾的药物。如越婢加术汤中，加术就是要照顾到脾。“洁净府”就是利小便。“去菀陈”就是逐水法。水湿过盛用之。例如肝硬化腹水，特别要注意的是，消水不要强求速效。大量利水，要使水从小便而出。排小便需要阳气的作用，通利过甚要伤阳。水已去而阳已伤，水肿消得快，而复发亦快。只能求一时之快，不能根本解决问题。正如张景岳说：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈出勉强。此其一为真愈，·为假愈。亦岂有假愈而果愈者哉！”(《景岳全书·肿胀篇》)曾治一例老年性前列腺肥大。某医院动员其作手术，本人不同意。后尿闭，一直用管导尿，后求余用中医治疗。证见尿闭、下腹坠、苔腻、脉数而弱。治以通阳利水，用桂枝去桂加茯苓白术汤意拟方，服三剂后去导尿管。后将上方加减继服。若徒以利尿逐水为快，岂不殆哉！腹满，亦要分清虚实，也不要只用通利。如求一时之快，祸不旋踵。 肿满也有不直接属于牌湿的，如现代医学所说的百日咳、肺气肿，日久可出现面部浮肿。主要原因，是肺气虚，与脾也有关系。治肺气肿，也要健脾，如果累及肾阳时，亦应助肾阳。 3.诸气愤郁，皆属于肺 张景岳说：“，喘急也，郁，痞闷也。”，就是喘满。郁，就是气机不舒。肺主气，司呼吸，“气通于肺脏，凡脏腑经络之气皆肺气所宣。”（陈修园：《医学从众录》）肺脏功能，可归纳为宣和降两方面。所谓宣，就是“宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉。”所谓降，就是以脾胃为枢纽，使“水精四布，五经并行”，脏腑及全身得到营养。肺为娇脏，最易感受外邪，既不堪热，又不耐寒。无论是外感、内伤，都会影响到宣和降的功能。肺气郁，主要表现在喘和咳两方面。 外感影响的主要是肺的宣发功能，内伤影响的主要是肺的肃降功能。这是治疗邪气袭肺的纲。外感属风寒者，宜辛温宣肺；属风热者宜辛凉宣肺：属风燥者宜清润宣肺。总之，治外邪侵肺，以宣散药物为主，酌情配以降的药物。内伤影响的主要是肺的肃降功能，治应以降为主，酌情配以宣散药物试以麻杏石甘汤与泻白散为例，看外感与内伤用药的不同，两方都是治肺热喘咳的，什么情况下用麻杏石甘，什么情况下用泻白呢？麻杏石甘是治外邪入里化热而致的喘咳。用的是宣散药物，麻黄辛温，石膏辛寒。若五志化火而致的喘咳，用之不但无效，反而加重。五志化火的内伤咳嗽当用泻白散。江笔花称桑白皮为泻肺猛将。内伤咳嗽日久肺气被伤，湿痰壅肺，常因外感而诱发，用药时就要既宣又降。小青龙汤就是宣降并用的方剂。当然要抓住主要矛盾辨证施治。内伤喘咳，主要以降为主，用苏子降气汤合二陈汤加减治疗。 呼吸运动与五脏关系密切。古人认为，呼出属心肺，吸入属肝肾。肺为气之主，肾为气之根，运上下者牌也。呼出困难时，病变在肺；吸气困难时，病变在肝肾。选用方药应不同，喘咳发病时，治在肺，以祛邪为主。病不发时，治在脾，扶正为主。另外，暴喘治肺，久喘治肾。 《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”指出不仅肺脏有病出现咳嗽，其他脏腑有病累及肺时，也可发生咳嗽。本条指的是内伤咳嗽。《内经》中列举了五脏六腑之咳。肝火犯肺而咳者，以咳而两胁痛为特点，如胸膜炎即属此证。是因为肝气郁结，气郁化火，肝火犯肺，肺失肃降，因而咳嗽，治疗时应佐以平肝。 曾治一妇女，50多岁，咳则尿出，已三年，至冬则犯。治以补中益气汤咳、尿皆愈。 五脏六腑皆令人咳，但咳终为肺脏病变。所以，《医学三字经》说：“肺为气之主，诸气上逆于肺则咳。是咳嗽不止于肺，而不离乎肺也。” 4.诸寒收引，皆属于肾 张景岳说：“收，敛也。引，急也。肾属水，其化寒，凡阳气不达，则营卫凝聚，形体拘挛，皆收引之谓。”肾中元阳虚损，不能温养筋脉则筋脉拘紧疼痛。肾主骨，肝主筋，肾病及肝，骨筋变异，出现收引。寒性收引，所以收引属寒者多。如《伤寒论》说：“少阴病，恶寒而蜷”。肾阳虚，所以恶寒，恶寒甚所以蜷卧。除寒证外，流行性热病后期及血虚者也可出现收引。但热性及血虚收引属于内风的范畴，有抽动现象。无抽动的不可辨为内风。因阳主动，阴主静故也。 寒性收引的病比较多，试举一例。一患者，男，50多岁，阴茎勃起而痛，患病多年。阴器为外肾，肝脉环阴器，此病与肾肝有关，投以肾着汤加芦巴子，获得良效。 另外，阳萎、阴茎内缩而疼者，亦可按“诸寒收引，皆属于肾”论治。 5.诸痛痒疮，皆属于心 《内经·十四难》说：“损其心者，调其营卫”王维德说：“痈疽二毒，由于心生。盖心主血而行气气血凝而发毒，毒借部位而名……”痒疮和疼痛都是营卫的病变，心主血脉，营行脉中，卫行脉外，故营卫是属心统帅的。 不通则痛。疼痛的发生，总不外乎经络闭阻、营卫凝涩、气滞血瘀等几方面的原因所致。不论是外感，还是内伤，只要使营卫的通行受阻，就会出现疼痛。但有虚实寒热之不同，有部位之差异。实证痛发病急暴，痛无休止，治以祛邪为主；虚性痛，发病缓，疼痛轻，时痛时止，治以调营卫为主，以营卫正常通行为原则。气以通为补，血以和为贵、气血流通，营卫运行正常，疼痛也就消除，即通则不痛。例如感冒，外邪阻塞了营卫的正常运行，出现头痛、身痛，就要用麻黄汤或桂枝汤祛除外邪，使营卫调和。麻黄汤大都属于卫分药，配以营分药桂枝，桂枝汤以营分药为主，调营助卫。麻黄汤用于风寒表实证，桂枝汤用于太阳中风证。 疮疡也是由营卫通行受阻而致的。《灵枢·痈疽篇》说：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓……故命曰痈。”热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气遏，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。”张景岳也说：“凡疮疡之患所因虽多……至其为病，则无非血气壅滞，营卫留之所致。”心火炽盛，血分有热，皮肤可以出现疮疡而疼痛搔痒。因此，治疗疮疡也离不开调营卫。例如阳和汤，是治疗阴疽的名方，就有调和营卫的作用。 痒是营卫受阻的病变，病因有内外之分，外因主要是风热之邪侵犯肌表，内因主要是血虚生风。刘河间说：“风胜则痒”。风为百病之长，常挟寒湿或湿热之邪侵犯肌表而致痒，例如荨麻疹就是明显的例子。偏于寒湿的，痒较轻，搔抓后呈黄白色；偏于湿热的，痒较甚，搔抓后呈红色。前者治宜祛风除湿，方用荆防败毒散；后者治宜祛风清热除湿，方用银翘散加减。单纯湿邪侵犯肌表，痒如虫行。 血虚生风所致的痒，治宜养血祛风，方用四物汤加祛风药，痒和痛都是营卫的病变，但病变部位不同，痒的病变部位偏于肌表，疼痛的病变部位则偏于里。 (二)部位 6.诸痿喘呕，皆属于上 痿、喘、呕是三种病变，多属上部肺胃的病变。 痿，是痿废不用，多出现于下肢，有“痿之称”“痿”是泛指肢体痿弱不用。“”是指下肢软弱无力，不能行走，很多热性传染病如乙型脑炎、流脑、脊髓灰质炎等的后遗症常出现此证。 《素问·痿论》认为本病是“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿也。”并列五脏之痿证。肺“宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉”，肺燥不能输精于五脏，于是出现痿症状。后世医家张景岳对痿症的病因病理有所阐发。《景岳全书·杂证谟》说：“观所列五脏之证，皆言为热，而五脏之证又总于肺热叶焦。则又非尽为火证。…因此而生火者有之，因此而败伤元气者亦有之。元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。”临床上确有脾胃虚弱，津液气血生化之源不足，肌肉筋脉失养，而生痿证者。也有肝肾亏虚，筋骨失养，经脉失于濡润，而生痿证者。 《内经》中提出，“治痿独取阳明”之说，“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。”脾胃主受纳运化，通过肺的肃降输布，使五脏六腑得到营养，脏腑功能正常，筋脉得到营养。就有利于痿症的恢复。至今仍是治疗痿证的基本原则。为什么现在治疗重证肌无力，多不见凉药，而应用大剂量芪附而获效呢？《内经》说，荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用。痿证基本上是营卫的病变。荣出中焦，卫出上焦。治本则应治脾胃，治标则可调营卫，用大剂量芪附故可获效。当然并非所有的痿证都一律用大剂芪附，应辨证论治。肺热伤津者，宜清热润燥，方用麦门冬汤加减，湿热为患者，宜清热利湿，方用二妙散加味；脾胃虚弱而致者，当健脾胃，方用六君子汤加减；属肝肾亏虚者，宜补益肝肾，方用虎潜丸。 喘，有虚实两方面。实为邪气盛，病在肺。多为风寒或风热之邪外袭，致气逆而喘；或痰湿内盛，肺失肃降，气机不利，呼吸急促而成喘，治以祛邪为主。热者宜清，寒者宜温，痰浊壅盛者则祛痰降气平喘。 虚为正气虚，病本在肾，其末在肺。《仁斋直指》说：“真无耗损，喘生于肾气之上奔。”属肾不纳气而致喘，一般无热证，治宜温肾为主。 呕吐细分之，有声有物曰呕，有物无声曰吐，有声无物曰哕。都是胃气上逆的病变。胃体阳而用阴，以降为顺。无论外感或内伤使胃的功能发生障碍，就会导致胃气上逆，而引起呕吐，《伤寒论》中有“鼻鸣干呕”、“体痛呕逆”“心烦喜呕”、“食谷欲呕”、“腹满而吐”等，分虚实两类。“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈；虚证多为脾胃运化功能减弱，发病慢、病程长呕吐有胃本身的病变，有他脏及胃引起的病变，其中与肝关系最密切，肝气犯胃，胃气上逆，可致呕吐。 痿、喘、呕是肺胃的病变。从三焦分，肺属上焦，胃居中焦。若以身半分上下，上中二焦就属上了。所以说，“诸痿喘呕，皆属于上。” 7.诸厥固泄，皆属于下 厥、固、泄是三种病证。 “厥”是指突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症的病证。其病理多由气机逆乱，升降失常所致。张景岳说：“厥者，逆也。气逆则乱，故忽为眩仆脱绝，是名为厥。”《内经》中对厥的论述很多，以实证为多，常见的有气厥、血厥、痰厥、蛔厥几种。 气厥：有些妇女常发生此病。大怒则昏倒，这是由于怒气伤肝，肝气上逆，神明失守所致，属实证。有时扶起，稍事休息，即可苏醒。也有元气虚弱，每因过度疲劳，或悲恐，气虚下陷，清阳不升而突然昏倒的，属于虚证。 血厥：如产后失血过多，气随血脱，引起昏厥。古代有烧称锤放醋熏鼻，治血厥。此为治标而设，,需要进一步补养气血，急用独参汤或当归补血汤救其频危之势。现在中西医结合进行抢救，疗效更好。产后恶露不下，瘀血上冲，手足发凉，口唇青紫昏迷不醒，以艾灸百会穴，针十宣穴，苏醒后，用生化汤活血化瘀使恶露得行。还有一种所谓“大怒则形气绝，而血菀于上”的昏厥，是血随气逆，气血上壅扰乱神明引起的，属实证，治当活血顺气。 痰厥：往往与气厥并发。气郁火结生痰，气逆上壅，上扰清窍，神明失守，发生昏厥，属实证，治宜化痰理气，用导痰汤为主方。 蛔厥；治应安胃杀虫，方用乌梅丸加减。 罗天益说：“上脱者，下不固”。《内经》云：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”厥是由于下不固，所以厥属于下。 张景岳说：“固，前后不通也。”“固”就是大小便不通。大便秘结，病变部位在大肠，病因是津液亏乏。不管什么原因，（气血寒热虚实）只要导致津液亏乏，则大肠传导功能失常，就可以形成便秘，小便不通，多由肾与膀胱气化失常所致。 阳明腑实证的热秘，为热盛灼津，肠道津液枯燥所致。治疗要用承气汤急下存阴，泄热通便。阳虚不能生津，肠道传送无力产生的便秘为寒秘。可用半硫丸加味，温通开秘。气血虚弱引起的便秘为虚秘。气虚者，益气润肠。血虚者，养血润燥。对这种虚性的便秘，不能单纯一味通便，欲速则不达，愈通愈损伤津液，更不能使大便通调。 小便不通，病位在膀胱。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。气化则能出矣。”肾主二便，膀胱的气化要靠肾阳作为动力。湿热蕴积于膀胱，或肾阳不足，命门火衰，使膀胱的气化发生障碍，小便就不能排出治当通阳化气，轻则用五苓散，重则用真武汤加减，肺为水之上源，通调水道，下输膀胱，若肺热壅盛，或肺气不足，水道通调不利，亦可形成小便不通。三焦为水液通行的道路，若气机不通，影响到三焦水液的运行，水道通调受阻则可形成小便不通。前者当清肺益气，后者当补益肺气。 泄，就是大便泄泻。泄泻的主要病变在于脾胃与大小肠。胃受纳，熟腐水谷，脾主运化，大肠主传导，小肠泌别清浊。它们的功能正常，就不会发生泄泻。其致病原因有内外两方面：外因，与湿盛关系最为密切，所以，《素问·阴阳应象大论》说：“湿胜则濡泄。”《景岳全书·泄泻篇》说：“泄泻之本，无不由脾胃。盖胃为水谷之海，而牌主运化，使脾健胃和，则水谷熟腐而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，致合污下降，而泻利作矣。” 脾与肝关系密切，脾弱肝乘之，可引起泄泻。古人有泄责之于脾，痛责之于肝的说法，即指此而言。脾阳根于肾阳，脾病日久，必累及肾，脾肾阳虚而致泄泻，特点是黎明前泄泻，又称“五更泄”。脾虚泄泻及小肠泄，治疗先用分利的方法，久泄多虚，日久泄泻要健牌，有的分利药有健脾的功效。五苓散、胃苓汤为夏季泄泻的常用方剂。泄久脾虚的，用参苓白术散加减。 大肠泄泻，一般属火热的比较多。大肠属阳明燥土，往往有积结。临床上见到的湿热下利或热结旁流就属于大肠泄。治疗用通因通用的办法，不能用分利法，日久出现水液性的泄泻，要用固涩的方法，方用四神丸加减。 厥、固、泄病位都在下，所以说：“诸厥固泄，皆属于下。” (三)六淫 属热的四条，属火的五条。 热为火之渐，火为热之甚，清热泻火常相提并论所以，火与热没有严格界限。火热过甚称为毒，常说清热解毒，泻火解毒。火热致病特点，发病速、病变多，表现兴奋亢进，易动风闭窍，易伤津液。若细分之，火性内聚，热性散漫；火性炎上，热性外弛；火多由内伤，热多由外感。热邪宜清，火邪宜泻。火热儿条病机前应当了解的。在这里还需要明确的一个问题，就是火热为病，有的发烧，有的不发烧。是什么道理呢？这是由于病因不同。一般地讲，凡是由外邪引起的多发烧（体温高）由内伤五志化火所致则不发烧，所以临床应当注意这一点， 属热的四条 8.诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。 有声的病因很多，疼痛有呻吟之声，呕有声，肠鸣有声，喘有声，嗳气有声。还有变异之声，如声哑、狂证的“登高而歌”。《伤寒论》有谵语和郑声，实则谵语，虚则郑声等。 此处的有声不是指以上的声，只指腹部“鼓之如鼓”的声。意思是说出现腹胀肠鸣，叩之有鼓声，多属于热。气胀即叩之如鼓。腹胀大不坚，腹皮绷急，叩之空空，得矢气则舒。胁下胀满或隐痛是肝脾不和，气滞湿阻，升降失常，浊气充塞。临床上若证见腹大坚满，二便不利，烦热、口苦、纳减、舌苔黄腻或灰黑、脉弦数，即属热胀，治应健脾行气，清热利湿，方用中满分消丸 9.诸腹胀大，皆属于热 腹胀一症寒热虚实皆有，互相错杂者亦不少。一般腹部坚硬胀满，兼见便秘、尿涩、烦热、口苦等，多属热证。属寒者亦不少。《素问·五常政大论》说：“适寒凉者胀”。《素问·经脉篇》说：“胃中寒则胀满”，腹胀与牌胃关系非常密切。脾胃乃升清降浊之枢纽，如果脾胃功能失常，不能升清降浊，“浊气在下，则生胀。”所以钱乙说：“腹胀，由脾胃虚气攻作也。” 引起腹胀的病因很多。腹胀作痛，排气则减，多为气滞；胃腕胀痛，嗳气，为肝胃不和；腹部胀大如鼓，多为腹水；小儿腹胀，多为消化不良，或虫积。 治疗腹胀亦当分寒热虚实。《景岳全书·杂证谟》说：“治胀当辨虚实，若察其果由饮食所停者，当专去其食积；因气而致者，当专理其气；因血逆不通而致者，当专清其血。其余热者寒之，结者散之，清浊混者分利之，或升降其气，或消导其邪，是皆治实之法也。”至于虚胀，如不“培补元气，速救根本，则轻者必重，重者必危矣。”虚实夹杂者，宜攻补兼施，或遵照钱乙的治法：“先补脾，后下之，下后又补脾。”仲景所说：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜与大承气汤。”即指实胀。热邪与燥屎相结，出现痞满燥实坚，口渴，谵语、便秘的阳明腑实证，就属实胀。“腹胀时减，复如故，此为寒，当与温药。”即指虚证而言。 10.诸转反戾，水液浑浊，皆属于热 转、反、戾是三种病证。 转，就是扭转；反，是角弓反张；戾，是屈曲，转反戾就是指抽筋，角弓反张，肢体强直而言。即（金匮要略》所说：“转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦。”是筋脉失养的病变转、反、戾，火热病占大多数。刘河间说：“热气燥烁于筋，故筋转而痛。”急性热性病，高烧伤津，筋脉失养，常可出现抽筋角弓反张、肢体强直的症状。 但也有不属于热的，如小儿慢惊风，又称慢脾风。以慢性发作面色淡白或青，神倦嗜睡，缓缓抽搐，时作时止，腹部凹陷，呼吸微缓等为主证。发病原因，或因呕吐泄泻后引起，或由急惊转变而来，属木侮土证，并无高热见证。血虚筋脉失养，亦可形成转反戾，如产后失血过多造成的即属此类。 治疗转反戾病证，应着眼干津液，使筋脉得以濡养，从肝入手。因为肝主筋，乙癸同源，肝肾同治，离开肝肾是不能解决问题的。当然要分寒热虚实，辨证施治。 水液浑浊，主要指小便浑浊而言临床上尿浊属火热的较多，与脾肾二脏关系最为密切。但仅热而无湿亦不浑浊，治宜清热利湿健脾，方用分清饮，前列腺炎患者，小便浑浊，或小便前后流白物。慢性期，治疗要固摄阳气，方剂可用都气丸加减使用；急性发作时，要兼以清热，方剂可用都气丸加银花、茅根。尿浊，也有不属于热者。若尿浊日久，“则有脾气下陷，土不制湿而水道不清者，有相火已杀心肾不交，精滑不固而遗浊不止者，此皆无热证也。有热者当辨心肾而清之，无热者，当求脾肾而固之举之”(《景岳全书·杂证谟》脾气下陷者治宜益气升清，方用补中益气汤。精关不固者，治宜温肾固涩，方用右归丸，如现代乳糜尿的小便浑浊，用补中益气汤，常可收到满意的效果。 此外，小儿伤食，也可出现小便浑浊，不用专门治疗，伤食消，小便浑浊则可自愈。 11.诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热 呕，上面已谈过，有寒热之不同。不完全属于热。喷射性呕吐属热，主要谈一谈吐酸。 吐酸，就是泛吐酸水，有寒有热。都与肝有密切关系。 刘河间认为吐酸属热。他说：“呕吐酸者，胃鬲热甚，则郁滞于气，物不化而为酸水。酸者，肝木之味，或言吐酸为寒者误也。”热证吐酸，吐酸而兼心烦、咽干、口苦，脉多弦数。为肝旺侵及胃而致治宜疏肝清胃火，用左金丸为主方加用栀子、竹茹清胃热加煅瓦楞、乌贼骨以抑酸和胃。左金丸中黄连用量大于吴萸的五倍，方中重用黄连之苦寒，以泻肝经横逆之火，并兼和胃降逆为主药；少佐吴茱萸之辛热以开郁散结，降逆止呕，以作佐使，并制黄连之苦寒，以防折火格柜的反应，兼起反佐作用。 吐酸，李东垣认为因于寒他说，呕吐酸水者，其则酸水浸其心，其次则吐出酸水，令上下牙酸涩不能相对，以大辛热剂疗之必减。寒证吐酸由寒气过盛、脾胃虚弱所致的，治应健脾胃，方用香砂六君子加炮姜。肝木乘之而致的，证见吐酸而兼有胸脘闷胀，腹隐痛，嗳气，苔白，脉多弦细，治以疏肝和胃。可以左金丸反用，即吴萸大于川连的五倍，吴萸辛热，温胃散寒，稍加苦寒之黄连以反佐。如食滞者，可加焦楂止其腐酸，挟湿浊者，可加藿香、佩兰、白蔻以芳香化浊。 暴注下迫，暴注，指急暴之泻如水注；下迫，是里急后重，为热迫大肠的病变。肠胃热甚，而传化失常，火性疾速，故如是也。”(《景岳全书·杂证谟》)夏秋之间，暑湿较重，湿热伤及肠胃，以致传化失常，发生泄泻。热性急迫，腹痛即泻，泻下急如水注。治宜清热利湿，兼表证者，用葛根芩连汤加味；无表证者，用三黄汤加苍术 菌痢初起多表现暴注下迫的现象，可用洁古芍药汤治之芍药入肝，敛肝缓急，善止腹痛；大黄，芩、连清化湿热，通积滞；木香槟榔消导调气，合大黄善通异滞，除气滞后重，取通因通用之意。 属火的五条 12.诸热瞀瘛，皆属于火 瞀，头脑昏闷不清。，抽搐。一般热性病多出现神志昏迷，抽搐等症状，多属火证。 火为热之极，为阳邪，其性炎上，上扰心神，引动肝风，出现，急性热性病高热期，以清热为主，肝肾两经受侵时，治应清心熄风，用羚羊勾藤汤，重者用“三宝”。 肝昏迷可出现，证见神志昏迷，四肢抽搐，头摇、舌质红、少苔、脉弦细数治宜平肝潜阳，熄风开窍。方用羚羊勾藤汤加减，兼服清心丸。 瞀瘛也有属虚的，如慢性病垂危阶段，出现神志不清、抽搐、痉挛，是神气将亡的表现。往往在一种精神振奋、语言清爽，思食等短暂的振奋现象之后出现，这一种暂时振奋现象称为“回光反照”“残灯复明”，应该引起注意。 13.诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火 禁，就是口禁；鼓栗，鼓颌、寒冷作颤，属寒象。“如丧神守”就是好像丧失神守，并非真的丧失神守。类似祖国医学所说的脏燥证。现代医学所说的“病”，开始往往出现禁鼓栗的情况，继则精神恍惚，悲忧善哭，坐立不安，不能自主，心悸神疲，时欠伸。好象是丧失神守，但患者的神志是清醒的，所以说是“如丧神守”这是由于忧愁思虑过度，气机不利营血耗伤，心神失养所致。治宜养血安神，用甘麦大枣汤为主方。一般人把甘麦大枣汤看得太简单，认为大枣，小麦皆为平常食用之品，能否治病？实际上，运用得当，疗效的确很好。小麦面温皮凉，养心气；大枣入心脾二经，补益中气，配合小麦养心气。甘草甘缓和中，以缓急迫。心阴不足者，加生地，龙骨、牡蛎疗效更为明显。 14.诸躁狂越，皆属于火 躁，烦躁不宁。狂，狂乱。越，行动失常。躁、狂、越都是神志的病变、是精神亢奋失常的表现。热盛于外，则肢体躁扰；热盛于内，则神志不宁，所以，一般出现烦躁发狂，举动失常的症状，多属于火证。 《内经》对狂证已有描述，（灵枢·癫狂篇》说：“狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辨智也善骂日夜不休”，后世对狂证论述，更为具体。《证治准绳》说：“狂者，发病之时，猖狂则暴骂不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。” 狂的发生多由于情志不舒，恼怒悲愤，伤及肝胆，不得宣泄，郁面化火，煎熬津液，痰火互结，痰火扰心，神志逆乱，成为狂症。因此，狂证为火证，实证，治疗，当以治火为先，而兼治痰或气。 暴怒伤肝气郁化火，横逆犯胃，灼津痰生，痰火上扰，心神被扰，精神失常，形成狂证。治宜泄火涤痰，用生铁落饮加减，釜底抽薪，火去痰不结，心神则安。 若肝旺影响到胃，明阳热盛，证见腹胀满，大便不通者，用承气汤合导痰汤加减治之。 狂病日久，病势较缓，出现火盛伤阴时，如形体消瘦、颧红、唇燥口干，小便短黄，舌红少苔等，治宜滋阴降火，可用二阴煎合安神丸加减。 躁证亦有属阴虚者为肾阴虚衰到极点所致，治宜养阴清热，方用知柏八味丸，或黄连阿胶汤。 15.诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火 ,同跗，足背。一般足背肿痛酸楚，甚则有时惊骇的，多是火邪为病，脱疽，现代所说的血栓闭塞性脉管炎，有一种是热毒型的，就是火邪为病。此型因气滞血瘀，寒邪郁久化热而致，主要表现是热毒症状，患肢剧痛，昼轻夜重，甚则呼叫不已，喜凉怕热，灼热、肿胀、舌质红绛，舌苔黄腻或黄燥，脉滑数，洪大或弦数。治宜清热解毒，兼以活血祛瘀。方用四妙勇安汤加味。 下肢丹毒，也属于本条所说的疾病。患部有火红色斑片，灼热疼痛，病因多为湿热，治宜清热利。湿，凉血祛瘀，方用犀角地黄汤配龙胆泻肝汤加减。 痛风又称尿酸性关节炎，可出现疼酸惊骇，治应清热通络，方用清络饮。 治疗本条所属疾病的方法，应与“诸痛痒疮，皆属于心”联系起来看，丹参入心经，活血凉血，故可用来治脉管炎。心生血脉，主火，所以离开心，疗效是不会高的。在清热解毒的基础上，加活血、原血药物，道理就在于此。 16.诸逆冲上，皆属于火 关键在逆，冲上对逆的解释。基本上属于气的病变。与肺、胃的关系最为密切。肺苦气上逆，胃体阳而阴，以下行为顺，肺气上逆，为喘咳；胃气上逆，为呕吐，嗳气。一般连声响亮的呃逆，喷射状呕吐等，多属火热。 咳嗽属火者，如肝火犯肺由于肝气郁结，气郁化火，肝火犯肺而致气逆咳嗽，咳时引胸胁作痛，咽喉干燥，面红，舌苔薄黄少津，脉弦数，治宜清肝泻火，润肺化痰，可用泻白散合黛蛤散加减，外邪入肺化热也可出现喘咳。但咳嗽并非全属于火。 痰湿侵肺，阻碍气机，肺气不得肃降，形成咳嗽，证见咳嗽多痰，痰白而粘，胸脘闷等治疗：发病时，以祛邪为主，燥湿化痰，平时扶正为主，健脾胃。燥湿化痰用二陈汤加味，扶正以六君子汤加减。肺虚也可引起咳嗽，肺阴不足和肺气不足可以引起咳嗽。肺气虚者，多气短兼咳，活动时加甚，治宜益气敛肺，用生脉散加味。肺阴虚，肺阴不足，肺气上逆，引起咳嗽，特点是于咳少痰，或痰中带血，形体消瘦，神疲乏力，咽于口燥，午后潮热，两颧红赤，手足心热，失眠盗汗，舌质红，脉细数，治宜养阴清肺，化痰止咳，用沙参麦冬汤加减。 火热之邪犯肺，可以引起喘咳，风热犯肺，或风寒郁而化热，火热内迫，气逆于上，而致热邪蕴肺，证见喘急咳嗽，甚则鼻翼煽动，身热不退，汗出口渴，舌红苔黄，脉浮数，治宜宣肺泄热平喘，方用麻杏石甘汤加减。 喘证病因，并非火热之邪一端，风寒，痰浊，也可导致肺失宣降而致喘。 风寒犯肺，肺气失宣，证见喘气胸闷，伴有咳嗽，痰稀薄，色白，往往兼有表证。如恶寒、头痛、身痛无汗等，舌苔薄白，脉浮紧，治宜散寒宣肺平喘，方用杏苏散加减。 痰浊壅肺，气机被阻，肺气失降，而致气喘咳嗽，痰多粘腻，咳痰不爽，甚则喉中有痰鸣声，舌苔白腻，脉滑，治宜祛痰降气平喘，方用三子养亲汤合二陈汤加减 胃气上逆之呕吐，病因很多，并非火邪一种。火在中焦引起的呕吐，可见有身热口渴烦躁，脉洪数，呕吐声物俱出，声高而频，治疗降其火，呕吐自止。可酌情选用竹叶石膏汤或白虎汤等。急性热性传染病，当颅内压增高时，可出现这种呕吐。呃逆，有因胃火上逆引起者，特点是呃声洪亮，连续有力，冲逆而出，口臭烦渴，面赤便秘，舌苔黄，脉滑数。治宜清胃泻火，平呃降逆，方用竹叶石膏汤合小承气汤加减。 呃逆的病因，并非火邪一端。 胃中寒冷可以引起呃逆，特点是呃声沉缓有力，得热则减，得寒则复，口不渴，舌苔白润，脉迟缓。治宜温中祛寒，降逆平呃，方用丁香散加味。 胃阴不足引起的呃逆，呃声急促而不连续，口舌干燥，烦渴，舌红少津，脉细数，治宜滋养胃阴，降逆平呃，方用益胃汤加减。 年高体弱，或久病之后，气不相续并见面色苍白，手足不温，纳少困倦，腰膝酸软无力，舌质淡，脉沉细，治宜温补脾肾，降逆平呃，方用附子理中汤加减。若垂危之病人出现呃逆，是胃气将亡的表现。 肝气主升发，郁怒伤肝，升发太过，也可见气火上逆，出现头痛眩晕、昏倒，吐血等证。其头痛以胀为特点。 以上谈了属于火热的病机。中医说的火热与现代医学说的发烧有什么关系呢？ 现代医学说的发烧，有一定的客观指标，例如根据体温的高低有高热和低热之分。中医所说的火热，并不是单纯根据体温的数字来定的，而是根据出现的症候群确定的。有时体温高，可以认为属热属火，即使体温不高也可以有属热属火的病变。虚火体温不一定高，实火体温也不一定高，如风火牙痛、风火头痛，体温都不高。上面已经谈过外邪和内伤的不同。此外，火邪未伤阴之前不发热，伤阴后则可发热。火邪郁结前，不发热，郁结以后可以发热；发热则体温高，治火热固可以用苦寒直折，但苦寒去火，亦可伤阴，在本来伤阴的情况下，会越折越高，应根据火热之邪所在部位和脏腑的不同，因势利导，发泄之，即“火郁发之”。 属风的一条 17.诸暴强直，皆属于风 暴，突然、急猝；强直，脉强劲不柔和，即痉挛，意思是突然出现筋脉强直痉挛的症状，多属风证。这条应与“诸风掉眩，皆属于肝”结合起来学习。这里所说的风，实际是指肝风，属内风。肝主筋，肝风内动，故可出现强直痉挛的症状。治疗应从肝肾着手，“滋补肝肾之阴，佐以平肝熄风，设若误认为外感之邪，而用疏风御风等剂，则益燥其燥，非唯不能祛风，而适所以致风矣。”(《类经》) 风痰为患，蒙蔽清窍，横窜经络，可引起病证，其病因：惊恐伤及肝肾，肝肾阴亏，浮阳上越生热引动肝风，又热邪炼液为痰，风痰合邪；或脾胃虚弱，运化失职，痰浊内聚，再加上诱因，如情志郁结等，引动积痰，每易导致气逆或肝风挟痰上扰，而突然昏倒，四肢抽搐等，发为痫症治痫证不能离开痰急则治标，发作时着重涤痰熄风；间歇期根据情况可健脾化痰，疏肝解郁等。另外还应注意调养，以避诱因。 中风，又称卒中，证见突然昏倒，不省人事，身体强直，有时肢体抽动，瞳孔散大。以后出现半身不遂，口眼歪斜，舌语涩等症状。 中风证，唐代以前认为是外风所致，有中经，中络、中脏、中腑之分。《金匮要略》说：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪人于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”治疗多为小续命汤加减应用。 自刘河间开始，已与前人有不同的认识。刘河间认为，本病非外中于风，“俗云风者，言末而忘其本也。”“暴病暴死，火性疾速故也。”李东垣则认为气虚所致。他说：“中风者，非外来风邪，乃本气自 病也。凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾。”张景岳更是反对中风病机为外风的错误观点，他说：“非风一证，即时人所谓中风证也，此证多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致，而古今相传，咸以中风名之，其误甚矣。”近人张山雷则认为由气血冲上所致。明朝王安道将中风分为真中风和类中风，实际上是一种病，他之所以分真中、类中，是受遵古思想的影响，因而后世对本病的认识，就有些分不清了。 属寒的一条 18.诸病水液，澄彻清冷皆属于寒 这是从体内水液的排物或分泌物，如呕吐物、泻下物、疮疡分泌物来判断疾病的性质。意思是说，一般体内排出的水液，如果淡薄透明而又寒冷的，多属寒证。这一条要与“诸寒收引，皆属于肾”联系起来认识。 寒为阴邪，易伤阳气。寒邪中里，直伤脾胃或脾肾之阳。或者阳气虚弱，寒从内生，都会影响到水液的代谢。水液的代谢与肺脾（胃）等脏腑关系最为密切。肺脾（胃）肾的阳气被伤而衰弱，或阳气本来就虚弱，水液代谢就不能正常进行，出现水液澄彻清冷的症状。在上表现为呕吐清水，痰涎稀薄；在下则下利清谷，小便清长；女子则带下清稀；在疮疡则脓液清稀。 治疗则应根据脉证，选择祛寒、温补脾胃之阳，或脾肾之阳等。 肾阳，又名“元阳”、“真阳”是人体热能的源泉，对各脏腑起着温煦生化的作用。尤其是脾阳与肾阳关系最为密切，脾阳根于肾阳，久病及肾。治疗脾阳虚的久病，一定要考虑到温补肾阳；肾阳虚，也要影响到脾阳，治疗时亦要注意。许叔微说：“补脾不如补肾”。孙思邈说：“补肾不如补脾”这是根据具体病情所定的治疗原则。例如五更泻，又称肾泻，为肾阳虚弱所致。如单治肾阳，用四神丸，效果往往不满意，这是由于本病病根在肾，而部位在脾，水谷运化与脾的关系密切，加人健牌的药物，温肾健脾，则疗效显著 属湿的一条 19.诸痉项强，皆属于湿 这一条要与“诸暴强直，皆属于风”联系起来学习痉是以项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张为主证的疾病。《内经》中认为病因属风和湿。《内经》说：“因于湿，首如裹，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿。”《金匮要略》认为不但风寒湿之邪可以致痉，而津液耗伤、筋脉失于濡养，更是发病的关键。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》说：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名口柔痉。”“太阳病，发汗太多，因致痉。”痉症的发生，最根本的原因，是由于阴血亏耗，其病变部位在筋脉，病理是筋脉失养。 湿为阴邪，最易伤阳，筋脉得不到温养，引起痉。湿邪郁久化热，或与热相结，壅滞经络。气血运行不利，筋脉受病，形成痉症。正如《温热经纬·湿热病篇》所说：“湿热证，三四日，即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵人经脉隧中，”乙型脑炎有属于湿热型的，可出现“痉项强”的症状，治湿热病应本着叶天士“渗湿于热下”的原则，分化瓦解，湿去热自孤。用白虎加苍术汤进行治疗 痉项强的原因并非都是湿。 邪热入里，消灼阴液，筋脉失养可发生痉症。常见于热性病伤阴期。热性病，热邪内传营血，热盛动风，也可引起痉症，前者治当泄热滋阴润燥，方用大小定风珠加减；后者，治宜清热解毒，凉肝熄风，方用羚羊勾藤汤加味 误汗误下耗气伤津，或失血，气血耗伤，筋脉失于温养，引起痉，治宜气血双补，方用八珍汤加减破伤风是由于创伤之后，创口未洁，感受风毒之邪，侵入肌腠经脉，营卫不通，筋脉拘挛而发病的。有肌肉痉挛，四肢抽搐，项背强急，甚则角弓反张的症状。治宜祛风止痉。除风毒之外，也兼有湿邪，方药中应加祛湿的药物。病机十九条中没有燥。刘完素以五运六气为指导，研究《内经》病机，增加了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一条。刘氏认为燥的形成，是由寒凉收敛，气血不通所致：或者由于“中寒吐泻亡液而成燥”；更为多见的是，“风能胜湿，热能耗液”的结果。此外，刘氏还认为“金燥虽属秋阴，而其性异于寒湿，而反同于风热火也。”燥和风热关系密切。治疗上提出“宜开通道路、养阴退阳、凉药调之。慎毋服乌、附之药”。 清代俞昌提出秋燥论，来概括凉燥和温燥。俞昌认为《内经》中“秋伤于湿，上逆而咳。”“秋伤于湿，冬生咳嗽”是“秋伤于燥的错简。春主风，夏主火，冬主寒，长夏主湿，秋主燥。春、夏、冬三时，都是伤于主时之气，报以秋也应该伤于其主时之气——即燥，发生咳嗽。他认为燥与肺关系最为密切，燥气过盛，则耗伤肺津，肺宣发和清肃功能不能正常进行，就会发生咳嗽等病变。燥胜则干，发生皮肤皴揭，津液耗竭的病变。主张用甘寒滋润的药物以清燥救肺，特创了清燥救肺汤。 从以上可以看出，燥邪与肺脏关系密切。燥自上伤，均是肺先受病。燥有内外之分，外燥证中又有温凉之别。 外燥是由感受外界燥邪而发病的，初秋尚热故易感温燥，表现为热证兼伤阴液的症状，如发热、微恶风寒、头痛、少汗、干咳或痰粘量少，咳而不爽，皮肤、鼻咽干燥，舌边尖红等症状。治宜清热润燥，方用桑杏汤加减。 深秋气候凉爽，易成凉燥，出现寒证兼伤阴液的症候。如发热恶寒，头痛无汗，口干咽燥，皮肤干燥，咳嗽少痰或无痰，舌苔薄白而干。治宜辛开温润，方用杏苏散加减。 内燥是体内阴液耗伤过甚所致。外感病高热，或汗出过多，伤津化燥可引起内燥证。如竹叶石膏汤，本方是为邪热未清而气阴已伤者而设的方中竹叶、石膏清余热，人参、麦冬益气生津，半夏降逆止呕，甘草、粳米和胃安中，合用清热生津，益气和胃，余热清而阴已亏的，用麦门冬汤，影响到心阴的，用生脉散。 久病，精血内夺，或营养障碍，或瘀血内阻，或误用汗、吐、下损伤津液，也可引起内燥。如干血痨，就是由于瘀血内阻引起的。新血不生不能润养肌肤，故肌肤甲错干燥，俗称鱼鳞皮。治宜祛瘀以生新，方用大黄虫丸。又如小儿疳症，是由于营养障碍，气血津液亏虚，脏腑失养而致病的，出现消瘦、毛发皮肤干枯、精神萎靡不振等症状。 |
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