 关健词：双膝关节以下怕冷 当归四逆汤 当归四逆加吴茱萸生姜汤，当归用量 白酒 林Ⅹ香，女，54岁。 初诊日期：2023年8月7日 主诉：双膝关节以下怕冷10年余，加重3月余。 现病史：患者于10年前开始出现双膝关节以下怕冷，一直未予重视，未经治疗。近三月前开始出现双膝关节以下怕冷症状加重，夜间常需穿着袜子才能睡觉。遂来我科诊治。 刻下症：双膝关节以下怕冷，夜间需穿着袜子才能睡觉。腰腹部常感冰凉，纳呆，眠可，时有两食指发抖，晨起口干口苦，大便1一2天1次，偏干，小便色黄，夜尿0次，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。 方证辨证：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”恩师何庆勇教授总结当归四逆汤的方证为：手足发凉（多为膝关节、肘关节以下发凉），脉细或细涩。本案患者双膝关节以下怕冷，夜间需穿着袜子才能睡觉，脉弦细，符合当归四逆汤的方证，故方证辨证为当归四逆汤证。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”何师总结大柴胡汤的方证为：口苦，大便干或按之心下满痛。本案患者晨起口苦口干，大便1一2天1次，偏干，符合大柴胡汤的方证，故方证辨证为大柴胡汤证。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》说：“百合病渴不差者，栝楼牡蛎散主之。”何师总结栝楼牡蛎散的方证为：口干，口渴。本案患者有口干，符合栝楼牡蛎散的方证，故方证辨证为栝楼牡蛎散证。 诊断：肢厥 当归四逆汤证 大柴胡汤证 栝楼牡蛎散证 治疗：当归四逆汤合大柴胡汤合栝楼牡蛎散 桂枝15g 生白芍15g 生甘草10g 当归15g 细辛10g 通草6g 大枣12g 柴胡24g 黄芩9g 清半夏9g 生姜9g 生枳壳12g 生大黄6g 天花粉15g 煅牡蛎15g 7剂，水煎分二次早、晚饭后服用。 三诊：（2023年8月23日就诊）双膝关节以下怕冷好转10%一20%，眠可，纳呆，时有两食指发抖，晨起口干口苦，大便1天4一5次，溏稀，夜尿0次，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。原方改为：当归四逆加吴茱萸生姜汤合柴胡桂枝干姜汤，其中大枣改为42g，生姜改为40g，继服7剂。 四诊：（2023年8月30日就诊）双膝关节以下怕冷好转30%，腰腹部冰凉好转10一20%，眠可，纳呆，时有心悸，时有两食指发抖，晨起口干口苦，大便1天1次，成形，夜尿0次，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。原方改为：当归四逆加吴茱萸生姜汤合小柴胡去黄芩加茯苓四两，并嘱其每剂加白酒20mml与水药同煎，继服7剂。 五诊：（2023年9月6日就诊）双膝关节以下怕冷好转40%，晨起口干口苦，小便色黄，余症同前。原方改为：当归四逆加吴茱萸生姜汤合百合知母汤合小柴胡去黄芩加茯苓四两。每剂加白酒20mml与水药同煎，继服7剂。 六诊：（2023年9月13日就诊）双膝以下怕冷好转40%左右，现在有时可以不穿袜子睡觉。余症同前。原方当归改为41g，每剂加白酒20mml与水药同煎，继服7剂。 七诊：（2023年9月20日就诊）双膝关节以下怕冷好转80%，以前需穿袜子睡觉，现在可以不穿了。腰腹部怕冷好转，纳佳，心悸已无，两食指发抖已无，晨起口干口苦好转，大便1一2天1次，成形偏软，余症同前。原方改为：当归四逆加吴茱萸生姜汤合柴胡桂枝干姜汤，煎服法同前，继服7剂。 八诊：（2023年9月27日就诊）双膝关节以下怕冷基本已愈，腰腹部怕冷还有一点，纳可，眠可，口苦已无。但仍觉口干，近日运动时似有漏尿，大便一天一次，成形。余症同前。原方改为：当归四逆加吴茱萸生姜汤合瓜蒌牡蛎散合甘草干姜汤。隔日一剂，继服7剂以巩固疗效。  按语：本案经过7次诊治，共服49剂中药后，双膝关节以下怕冷的症状终于基本消失。回顾整个诊治过程，虽然辨证基本准确，但一开始的疗效并不显著。直到六诊，把当归的用量直接调至41g，同时加白酒20mml与水药同煎后，疗效明显提高，从原来好转40%提高到好转80%。中医不传之秘在于剂量，恩师在《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》一书中说：“笔者临床体会到当归四逆汤临床取捷效的关键是当归和细辛的量，当归应用41g（张仲景原方用的是当归三两，即约41g）。另外，因为当归是2002年《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》中明确提到的可以用于保健食品的中药，所以用40一50g是很安全的，生活中也经常见到老百姓用大量当归炖鸡，服后未见不良反应。细辛应至少用10g，否则疗效锐减或取效较慢。”同时恩师常常引用清代名医徐大椿的话：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归三两 芍药三两 甘草二两，炙 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切 吴茱萸二升 大枣二十五枚，擘 上九味，以水六升，清酒六升，和煮取五升，去滓，温分五服。”原文明确提到了当归四逆加吴茱萸生姜汤需加清酒同煎，本案二诊三诊时并未加酒，直至四诊笔者翻阅原文后才开始加酒同煎，果然疗效有所提高。 在本案的诊治过程中，笔者显然没有做到尽善尽美。但这也正是本人目前真实水平的反映，有待在以后的跟师学习中不断提高。  作者介绍： 王体敏，男，主任中医师，仙居县人民医院南峰院区中医科主任，毕业于浙江中医药大学中医本科专业，学士学位。中国民间中医医药研究开发协会软组织诊疗专业委员会委员，台州市针灸学会理事，台州市针灸学会针灸文献专委会常委，并先后被评为：浙江省首届优秀基层医师，台州市首届基层名中医，仙居县群众最喜爱的十大医师。擅长:颈椎病、腰椎间盘突出症、风湿痹痛、中风偏瘫、面神经麻痹等证的针灸推拿治疗，在仙居首先开展了压痛点强剌激推拿治疗颈肩腰腿痛及密集型银质针疗法治疗顽固性软组织疼痛，特色鲜明，疗效显著。近年来师从著名经方家，中国中医科学院广安门医院博士生导师何庆勇教授，专注于研究中医经方或中医经方结合针灸推拿对内科杂病的诊治，尤其对失眠、情志病、冠心病、心率失常、消化系统疾病等的中医治疗颇有心得。 |
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