内科学——泌尿系统之肾炎与肾病综合征

肾病综合征和肾炎作为一对极其重要的概念，在学习时容易混淆，在这里笔者希望通过自己的整理归纳为小医们再做一遍梳理。

肾小球毛细血管内衬有位于肾小球基底膜上的有孔内皮，而肾小球基底膜又被肾小球上皮或足细胞覆盖，足细胞用称为足突的细胞延伸包围毛细血管。足突之间是过滤狭缝。这三种结构——有孔内皮、肾小球基底膜和肾小球上皮——是肾小球滤过屏障。下图提供了肾小球屏障的示意图。

肾小球屏障示意图。Podo = 足细胞；GBM = 肾小球基底膜；Endo = 有孔内皮细胞；ESL = 内皮细胞表面层（通常称为糖萼）。原尿是通过血浆液穿过肾小球屏障过滤而形成的（箭头）；人类的肾小球滤过率 (GFR) 为 125 毫升/分钟。血浆流速 (Qp) 接近 700 mL/min，滤过率为 20%。血清中白蛋白的浓度为40g/L，而原尿中白蛋白的估计浓度为4mg/L，或血浆中白蛋白浓度的0.1%。由美国生理学会 (www.the-aps.org) 提供。

当血液流过毛细血管袢的时候，水分和小分子物质会通过血管袢滤过屏障进入毛细血管腔形成尿的最初形态-原尿。小分子物质一般是小于6万9千道尔顿（69KD），69KD恰好就是白蛋白分子量。白蛋白以及比白蛋白体积大的分子生理状态下不能通过滤过屏障，而比白蛋白小的分子包括小分子蛋白可以通过屏障进入原尿。因此，正常状态下在原尿中可以有蛋白，但是一般都是比白蛋白小的小分子蛋白（比如α微球蛋白、β微球蛋白、不完整的免疫球蛋白-轻链等）。而正常人尿液中蛋白并不是0是因为肾小管有重吸收的功能，会把肾小球滤过出来的蛋白重吸收入血（不光是小分子蛋白，对于肾小球滤过屏障受损患者漏出的白蛋白等大分子蛋白也会重吸收），导致最终的尿液中仅有极少蛋白。

此处，再对白蛋白进行进一步补充说明。

在健康个体中，只有不到 0.1% 的血浆白蛋白可以穿过肾小球滤过屏障。关于白蛋白穿过肾小球通透性屏障的筛分存在争议。根据对实验动物的研究，有人提出，每天有许多克的白蛋白持续进入尿液，相当于肾小管对白蛋白的大量摄取，结果是尿液每天含有 80 毫克或更少的白蛋白。

然而，对患有肾小管运输缺陷的人类的研究表明，肾小球尿腔白蛋白浓度为 3.5 mg/L。在此浓度下，正常每日肾小球滤过率 (GFR) 为 150 升，预计最终尿液中每天最多含有 525 毫克白蛋白。健康时，尿白蛋白低于50毫克/天，因为大部分过滤后的白蛋白被肾小管重新吸收。超过 500 毫克/天的量表明存在肾小球疾病。

根据生理学所学，我们都知道原尿形成的过程当中，机械屏障与电荷屏障均发挥了相当重要的作用。但是机械屏障依赖于特定孔径实现筛选，但比这分子量更小的蛋白却可以轻松穿过，除了肾小管的重吸收作用，电荷屏障也对于这些小分子蛋白起到了很好的屏障作用。为了方便后续的理解，可以简单认为机械屏障更有利于阻隔大分子，而电荷屏障在阻挡小分子方面作用更大。

肾病综合征（Nephrotic syndrome）主要是因为滤过膜电荷屏障受损，导致本来能透过机械屏障但不能透过电荷屏障的小分子蛋白和白蛋白可透过电荷屏障从肾脏流失。循环白蛋白下降，肝脏试图通过增加白蛋白的合成来补偿这种蛋白质的损伤，但同时也合成释放了更多的胆固醇和甘油三酯。此外白蛋白的降低也导致渗透压减低，循环液体向组织液流失导致水肿，因为其循环血量的减少，RAAS系统激活，肾脏保钠保水，加重水肿。同时因为肾素、血管紧张素介导的升压作用导致高血压(肾素依赖的高血压)。但是肾病综合征主要矛盾还是蛋白流失造成的水肿。因为组织蛋白同样流失，导致其吸水作用减弱，水随体位变化流向低处，因此下肢水肿多见。除了白蛋白之外，还有很多有助于防止凝血的蛋白和对抗感染的抗体也会丢失，这也会导致血凝块和感染。

肾炎综合征（Nephritic Syndrome）滤过膜机械屏障受损主要导致毛细血管壁通透性增加，但同时滤过率下降。肾小球源性蛋白尿的出现一般来说就是3种病变中至少出现了一种（可以同时合并）：足细胞病变、基底膜病变以及内皮细胞病变。其中肾炎综合征又以基底膜损伤为主。肾小球源性蛋白尿的出现一般来说就是3种病变中至少出现了一种（可以同时合并）：足细胞病变、基底膜病变以及内皮细胞病变。

除了滤过屏障出问题会引起血尿，还有系膜区的病变，也会引起肾小球源性血尿。系膜区是相当于把“毛线团”一样的相邻血管壁黏在一起的地方，这个部位是由系膜细胞和系膜区基质成分所组成的。电镜图片可以清晰显示出肾小球动脉邻近系膜区的位置是没有基底膜的。所以这个区域的系膜细胞或者基质一旦损伤后就很容易出现血尿。下面以肾小球肾炎为例进一步分析。

急性肾小球肾炎病理改变为弥漫性内皮细胞增生，因为其肾小球毛细血管内皮弥漫增生，导致肾脏灌注减少，滤过减少，循环血量增加，产生高血压、水肿，肾功能减退，但其高血压和肾功能减退都是一过性的，因为其毛细血管内皮增生归因于免疫炎症刺激，属于可逆性改变，不同于肾小球毛细血管的硬化，因此其机械屏障受损、通透性增加是其主要特点，即产生血尿、轻中度蛋白尿。而慢性肾小球肾炎或者慢性肾衰，患者肾小球毛细血管因为刺激因素迁延不愈，毛细血管逐渐不可逆硬化，可工作的肾小球单位逐渐减少，滤过率下降，逐渐出现持续性的高血压、水肿和肾功能减退，而发展到后期的时候，因为毛细血管增生硬化到一定程度，通透性也会减低，血尿、蛋白尿可减少(可参照糖尿病肾病分级)。肾炎综合征水肿多因血量增加，静水压增加导致，其组织蛋白吸水作用正常，因此水肿没有趋向性流向机体哪个部位，会在疏松的组织容易可见(不是只发生在疏松组织，而是在疏松组织有对比，容易发现水肿)，如眼睑。

某些肾小球疾病倾向引起肾病综合征，而另外一些引起肾炎综合征(表16-3)。但是，可能需除外微小病变型肾病(它几乎总是引起肾病综合征)。所有的肾小球疾病常常产生混合性的肾炎和肾病表现导致临床诊断的混乱。虽然临床和实验室检查对特定的疾病提供可能的证据，但是肾穿刺活检诊断常常是明确肾小球疾病的唯一途径。