中国老年糖尿病诊疗指南（2024 版）

姜太公人生如梦 2024-03-17 发布于河南

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我国已进人老龄化社会。2022年8月民政部发布的《2021年民政事业发展统计公报》显示,截至2021年底，全国60周岁及以上老年人口2.67亿占总人口的18.9%，其中65周岁及以上老年人口2.01亿，占总人口的14.2%。按照国际惯例，65周岁及以上的人群定义为老年人，而年龄≥65周岁的糖尿病患者被定义为老年糖尿病患者，包括65岁以前和65岁及以后诊断糖尿病的老年人。

糖尿病的患病率随着年龄增大而增加，具有增龄效应。2019年的国际糖尿病联盟数据显示，中国≥65岁的老年糖尿病患者数量约为3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈现上升趋势。

近年来，老年糖尿病领域持续涌现出大量的研究成果，新的控制糖尿病及其并发症的药物不断问世，相关临床研究证据也不断累积丰富，基于此，《中国老年糖尿病诊疗指南（2024 版）》在 2021 版的基础上进行了更新。现整理主要推荐意见，以供参考学习。

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什么是老年糖尿病？有什么特点？

老年糖尿病是指年龄 ≥ 65 岁的糖尿病，包括 65 岁以前诊断和 65 岁以后诊断的糖尿病患者，分为 1 型糖尿病、2 型糖尿病和特殊类型糖尿病。

特点：

老年人中新发 1型糖尿病（T1DM）少见，多为隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），或是 65 岁以前诊断的 T1DM 进入老年阶段；
多数老年糖尿病患者的临床症状不典型，无明显的「三多一少」（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）症状；
老年糖尿病患者合并症、并发症较多，甚至以并发症或合并症为首发表现。

由于糖尿病和多种恶性肿瘤相关，尤其是 68% 的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量减低或糖尿病），建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤筛查。

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血糖控制目标

要点：

制定老年糖尿病患者血糖控制目标需考虑获益风险比。
基于老年健康状态分层制定血糖控制目标。
以糖化血红蛋白和点血糖值作为老年糖尿病，患者血糖控制的评估指标。
关注血糖波动,必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标。

老年群体依旧根据评估结果，把老年糖尿病患者的健康状态分为良好（Group1）、中等（Group2）、差（Group3）3个等级。在整个评估过程中，除了日常生活能力和工具性日常生活能力评估外，还添加了一些高级评估功能：如采用简短认知能力评估（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。

对健康状态差的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，但应遵循以下原则：

不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状；
不因血糖过高而增加感染风险；
不因血糖过高而出现高血糖危象。

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生活方式干预

要点：

生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗，所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预。
根据老年糖尿病患者的健康状态分层结果给予个体化的生活方式指导。
评估老年糖尿病患者的营养状态并尽早发现营养不良，在制定营养治疗方案时应注意适度增加蛋白质和能量摄入。
老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价和运动能力评估。
鼓励老年患者选择可长期坚持的规律运动,选择适宜的运动方式(如有氧运动、抗阻训练等),运动过程中应防止跌倒，警惕运动过程中及运动后低血糖，一旦发现应及时处理。

营养治疗

健康的老年人需每日摄入蛋白质1.0~1.3 g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日摄入蛋白质1.2~1.5 g/kg，而合并肌少症或严重营养不良的老年人每日至少摄入蛋白质1.5 g/kg 。
进食碳水化合物同时摄入富含膳食纤维的食物可以延缓血糖升高。
应避免过度限制能量摄入，强调合理膳食、均衡营养，警惕老年糖尿病合并营养不良。

运动治疗

运动是预防和治疗老年糖尿病的有效方法之一，以规律运动为主的生活方式干预可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗。
老年糖尿病患者首选的运动是中等强度的有氧运动，运动能力较差者，可选用低强度有氧运动。
具体形式包括快走、健身舞、韵律操、骑自行车、水中运动等。
每周运动5~7 d，最好每天都运动，运动的最佳时段是餐后1 h，每餐餐后运动20 min左右。若在餐前运动，应根据血糖水平适当摄入碳水化合物后再进行运动。

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降糖药物

结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年 T2DM 患者应尽早进行药物治疗。

药物治疗的原则包括:

优先选择低血糖风险较低的药物；
选择简便、依从性高的药物,降低多重用药风险；
权衡获益风险比,避免过度治疗；
关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；
不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。

二甲双胍

二甲双胍具有良好的降糖作用以及降糖之外的多种益处，可与其他任何降糖药物联用，且具有良好的成本效益。在无胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护的强适应证的情况下，二甲双胍应作为新诊断2型糖尿病控制高血糖的一线用药和降糖药物联合治疗的基础用药。二甲双胍本身不增加肝、肾功能损害的风险，已出现肾功能不全的患者应根据估算的肾小球滤过率水平调整二甲双胍的剂量。正确使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险。长期使用二甲双胍与维生素B12水平的下降有关，维生素B12摄入或吸收不足的患者应定期监测并适当补充维生素B12。

胃肠道反应与体重下降限制了二甲双胍在部分老年患者中的使用，对于老年患者应从小剂量起始（500 mg/d），逐渐增加剂量，最大剂量不应超过2 550 mg/d。使用缓释剂型或肠溶剂型有可能减轻胃肠道反应，且缓释剂型服药次数减少。

对于eGFR为45~59 ml·min -1·（1.73 m 2 ）-1 的老年患者应考虑减量，当 eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73m 2 ）-1 时应考虑停药。

重度感染、外伤以及存在可造成组织缺氧疾病［如失代偿性心力衰竭（heart failure，HF）、呼吸衰竭等］的老年患者禁用二甲双胍。

二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）

二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP‑4i）

DPP‑4i通过抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高内源性胰高糖素样肽‑1（glucagon‑like peptide 1，GLP‑1）的水平，葡萄糖浓度依赖性地促进内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。

目前在国内上市的DPP‑4i有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀，其中多数DPP‑4i为日制剂（维格列汀每日两次），曲格列汀为周制剂。

该类药物单独应用时一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者。

老年患者在稳定基础胰岛素治疗的基础上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全达标比例。

西格列汀、利格列汀和沙格列汀的心血管结局试验（cardiovascular outcome trial，CVOT）老年亚组结果显示，不增加老年患者的3P或4P主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的发生风险。

利格列汀不增加老年患者肾脏复合结局（因肾病死亡、进展为终末期肾病或持续eGFR下降≥40%）的风险，但沙格列汀会增加患者因HF住院的风险。

《DPP-４抑制剂临床应用专家共识》提出了8条建议：

1、对有二甲双胍禁忌证的T2DM患者及老年T2DM患者，DPP-4抑制剂可单药起始。

2、对二甲双胍不耐受的T2DM患者，可换用DPP-4抑制剂。

3、对于基线HbA1c较高的T2DM患者，DPP-4抑制剂可作为起始联合治疗的选择。

4、对二甲双胍或其他降糖药治疗血糖不达标的T2DM患者，尤其是餐后血糖控制不佳者，可联合DPP-4抑制剂。

5、在其他口服降糖药出现不良反应（尤其是低血糖）时，可考虑选用DPP-4抑制剂。

6、DPP-4抑制剂与胰岛素及胰岛素促泌剂联合应用时应注意低血糖风险，可适当减少胰岛素及胰岛素促泌剂的剂量。

7、不推荐在有胰腺炎病史的患者中使用DPP-4抑制剂。如果在使用过程中患者出现疑似胰腺炎的症状，建议停用 DPP-4抑制剂，并作相应处理。

8、对心衰危险因素的患者，在沙格列汀和阿格列汀治疗期间应观察患者有否心衰的症状和体征；如出现心衰，应规范处理并停用这两种药物。

钠‑葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）

SGLT2i通过抑制近端肾小管钠‑葡萄糖共转运蛋白2的活性增加尿葡萄糖排泄，从而达到降糖作用。

我国目前批准临床使用的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净。

该类药物对老年患者有效且耐受性可。由于其降糖机制并不依赖胰岛素，因此极少发生低血糖。

SGLT2i还有减重的作用，特别是减少内脏脂肪。

SGLT2i具有明确的心血管及肾脏获益，是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物，推荐作为合并ASCVD或高危因素、HF及慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的老年患者首选用药。

SGLT2i 常见不良反应为泌尿生殖系统感染、血容量减少等，还具有降低血压、减轻体重的作用。

当以降糖为目的时，eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ）-1 不建议使用达格列净，eGFR<30 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ）-1 不推荐使用恩格列净。

胰高糖素样肽‑1 受体激动剂（GLP‑1RA）

GLP‑1RA 通过与GLP‑1受体结合发挥作用，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延缓胃排空，抑制食欲中枢、减少进食量，兼具减轻体重、降低血压和调脂的作用，且单独应用GLP‑1RA时低血糖发生风险低。

目前国内上市的GLP‑1RA有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、洛塞那肽和司美格鲁肽，均需皮下注射。利拉鲁肽每日注射一次，可在任意时间注射。利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前注射。艾塞那肽周制剂、洛塞那肽、度拉糖肽、司美格鲁肽每周注射一次，且无时间限制。

GLP‑1RA是一般老年T2DM患者的二级推荐降糖药物，但对合并ASCVD或高危因素的患者是一级推荐降糖药物。

度拉糖肽显著降低既往有心血管事件或高风险因素的T2DM患者3P‑MACE，在ASCVD高风险的T2DM患者中有一级预防证据，且在基线异质性分析中，≥66岁与<66岁患者结果一致。

利拉鲁肽显著降低合并心血管疾病高危的 T2DM 患者3P‑MACE（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）。

司美格鲁肽能够显著降低合并心血管疾病、慢性HF、CKD、年龄>60岁或心血管高危因素的T2DM患者的3P‑MACE风险，且在基线异质性分析中，≥65岁与<65岁患者结果一致。

利司那肽和艾塞那肽的 CVOT 显示其不增加 MACE 风险。

艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽和司美格鲁肽的CVOT次要研究终点或肾脏结局探索性分析均显示出可降低T2DM患者肾脏复合结局发生风险，降低尿白蛋白排泄量。

磺脲类

常用的磺脲类药物主要有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。

磺脲类药物降糖疗效明确，但易致低血糖及体重增加，长效磺脲类药物上述不良反应更常见，老年患者应慎用，短效类药物以及药物浓度平稳的缓释、控释剂型可在权衡其获益和风险后选用。

磺脲类药物是老年T2DM患者的三级推荐降糖药物。该类药物与经CYP2C9和CYP2C19等肝脏P450酶代谢药物（如他汀类、抗菌药物、部分心血管药物及质子泵抑制剂等）合用时，应警惕低血糖事件及其他不良反应。

格列喹酮血浆半衰期1.5 h，仅5%代谢产物经肾脏排泄，轻中度肾功能不全的老年T2DM患者选择磺脲类药物时应选择格列喹酮。

格列奈类

格列奈类药物主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈类药物降糖效果与磺脲类药物相近，体重增加的风险相似，而低血糖风险较低，是老年T2DM患者的二级推荐降糖药物。

该类药物需餐前15 min内服用，对患者用药依从性要求较高。格列奈类药物主要经肝脏代谢，轻中度肾损害的老年患者使用那格列奈无需调整剂量，肾功能不全的老年患者使用瑞格列奈无需调整起始剂量。

α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

α-糖苷酶抑制剂通过抑制小肠α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物的分解、吸收，从而降低餐后血糖。适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的糖尿病患者。

该类药物的常见不良反应包括腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道反应，一定程度上影响了其在老年人群中的应用。

α-糖苷酶抑制剂是老年T2DM患者的二级推荐降糖药物。应小剂量起始，逐渐增加剂量。

该类药物单独使用低血糖风险较低，若出现低血糖应使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。

噻唑烷二酮类

噻唑烷二酮（thiazolidinedione，TZD）类是胰岛素增敏剂，通过增加骨骼肌、肝脏及脂肪组织对胰岛素的敏感性发挥降糖作用。

目前常用的TZD有罗格列酮、吡格列酮。单独使用时不易诱发低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加患者低血糖风险。

该类药物是老年T2DM患者的三级推荐降糖药物。

研究显示，吡格列酮可以降低大血管事件高风险的T2DM患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中的复合终点事件风险，Meta分析结果显示，吡格列酮可降低合并胰岛素抵抗、糖尿病前期及糖尿病的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中复发风险。

回顾性队列研究显示，使用吡格列酮可能降低老年T2DM患者主要心脑血管事件及痴呆的发生风险。

存在严重胰岛素抵抗的老年T2DM患者可考虑选用该类药物，但该类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折和HF的风险增加，使用胰岛素及有充血性HF、骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年T2DM患者应谨慎使用该类药物，低剂量TZD联合其他降糖药物治疗可能会减弱其不良反应。

胰岛素

老年T2DM患者在生活方式干预和非胰岛素治疗的基础上，如血糖控制仍未达标，可加用胰岛素。

起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素、双胰岛素或基础胰岛素/GLP‑1RA复方制剂，应选择血药浓度较平稳的剂型（如甘精胰岛素U100、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300），并在早上注射，以减少低血糖（尤其是夜间低血糖）的发生风险。

可根据体重计算起始剂量，通常设定为每日 0.1~0.3 U/kg，HbA 1c >8.0% 者，可考虑每日0.2~0.3 U/kg起始基础胰岛素，根据空腹血糖水平，每3~5天调整一次剂量，直至空腹血糖达到预定目标。如空腹血糖达标，HbA 1c 仍不达标时，应重点关注餐后血糖，必要时添加餐时胰岛素。

双胰岛素每日注射1~2次，并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和安全性。

预混人胰岛素或预混胰岛素类似物相较于基础胰岛素联合餐时胰岛素的方案注射次数少，但在老年患者中，尤其是长病程、自身胰岛功能较差、进餐不规律的患者中，可能增加低血糖风险。

老年糖尿病患者HbA 1c >10.0%，或伴有高血糖症状（如烦渴、多尿），或有分解代谢证据（如体重降低），或严重高血糖（空腹血糖>16.7 mmol/L）时，根据患者的健康状态及治疗目标，可采用短期胰岛素治疗。

除自身胰岛功能衰竭外，老年糖尿病患者经短期胰岛素治疗血糖控制平稳、高糖毒性解除后应及时减少胰岛素注射次数并优化与简化降糖方案。

在老年糖尿病患者中，胰岛素治疗方案应强调“去强化”。

相较于多针胰岛素治疗，基础胰岛素与GLP‑1RA固定复方制剂、双胰岛素、基础胰岛素联合口服降糖药均可减少注射次数，简化方案。

固定复方制剂

我国上市的固定复方制剂包括以二甲双胍为基础的FDC、基础胰岛素和GLP‑1RA的FRC。

二甲双胍与DPP‑4i的FDC可改善血糖控制，且在老年患者中血糖改善更为显著。

相较于各自单组分治疗，甘精胰岛素‑利司那肽FRC与德谷胰岛素‑利拉鲁肽FRC对老年患者有效，安全性好且可耐受。

降糖药物新进展

PPAR泛激动剂代表药物为西格列他钠，是新一代的非TZD类胰岛素增敏剂，能够同时激活PPAR‑α、γ和δ亚型受体，提高胰岛素敏感性从而降低血糖。

GKA代表药物为多格列艾汀，可以通过葡萄糖依赖的方式调节葡萄糖激酶活性，改善血糖调节稳态，发挥降糖作用。

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治疗路径

不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图

合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图

老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图

老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径图

健康状态综合评估结果为差（Group 3）的患者（包括临终前状态的患者），不建议依据上述路径进行方案选择，而应基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。要尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案，应用不易引起低血糖的口服药和（或）长效（超长效）基础胰岛素（如甘精胰岛素U100、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300等）较使用一日多次速效胰岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整，不推荐使用低血糖风险高、减轻体重的药物。