表证思辨——外感之说“欲罢不能”

中医病因是“审证求因”，外感六淫原本是对证或机体正邪斗争状态的抽象，并非指身体外在的六种邪气主导了病理变化，表证亦应是全身病理状态的抽象。然而从古至今，外感这件“皇帝的新衣”殊难革除。

典型案例如第七版《伤寒学》指明邪非外感，在太阳病纲领的注解中（P22-23），驳“方有执、吴谦，四版、五版、六班教材等，俱认为系感受风寒而为”指出“由于风性疏泄，与本证发热汗出腠理疏松的特点相似，故命为太阳中风证”，“太阳病提纲证无论外感内伤皆可致之”。然而《伤寒学》对太阳病提纲之恶寒阐释为“外邪束表，卫气被遏，不能正常发挥温分肉的功能…卫阳被遏，尚未伸展，可见暂时不发热…若卫气伸展，正邪相争则可见发热”，“外邪”二字至少应风、寒，二者可“束表”和“阻遏卫气”；而在太阳中风条又阐释为“腠理疏松，一旦感受外邪，则卫阳浮盛于外，与邪相争，故见发热”，显然与提纲外邪束表病机不符；又阐释太阳伤寒“或已发热，系风寒袭表，卫气能及时伸展与邪相争，故起病即见发热…寒邪束表，卫阳被遏，而失去卫外温煦作用，故恶寒必见”，既然恶寒必见，则定然卫阳被遏，何以前半句言卫气能及时伸展。自相矛盾，前后抵牾，欲逃出外感理论之囹圄，却“欲罢不能”。

外感理论有三方面组成。

① 主观邪从外入。因急性发病，从“无”到有，因此，古人在主观感受下名之曰中风、中湿、伤寒等。《伤寒论》太阳伤寒和太阳中风之名承《内经》，《素问·风论》之五脏风表现“多汗恶风”，且载“入房汗出中风”，同名而异义。《内经》载“今夫热病皆伤寒之类…人之伤于寒者，则为病热”，《伤寒论》95条“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，欲救邪风者，宜桂枝汤”， 111条“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄”，显然病因为外邪，自然由表而入里。

② 臆测汗出邪去。汗出热退甚至病愈的现象，直观感受即邪从汗出。《伤寒例》指出“凡伤寒之病，多从风寒得之，始表中风寒，入里则不消也，不在证治，拟欲攻之，尤当先解表，乃可下之”，即不论何其证、先宜解表，将寒邪祛除体外，即以邪在表为核心病机。《伤寒类证活人书》载“大抵风寒中人，与荣卫薄而发热，又未曾行诸汗药，虽无阳证，须少汗解逐之”，亦是遵叔和“不在证治”之说，以发汗为祛除外邪之法。

③ 穿凿演绎病机。所谓恶寒则有表证，有汗为中风，无汗为伤寒。《景岳全书·表证篇》“寒邪在表多恶寒者，盖伤于此者必恶此”，《医宗金鉴》“恶寒者，因风寒所伤，故恶之”，《伤寒论译释》（P286）引程郊倩“其体则痛，阴寒击于经隧而血气凝泣”，《医宗金鉴·表证》“若自汗出者…即有风邪”，《伤寒贯珠集》（p6）“风为阳邪而上行，卫为阳气而主外，以阳从阳，其气必浮，故热自发”。《景岳全书》载“表证者，邪气自外而入者也，凡风寒暑湿火燥，气有不正，皆是也”，指出病症各异，源于感受不同的外邪。古代医家多从此说，最为代表性者即方有执之“风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫的三纲鼎立说”。喻嘉言《尚论》阐释“冬伤于寒，春伤于温，夏秋伤于暑热者，四序中主病之大纲…太阳经中，风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲…寒邪从皮肤而入…风邪入卫，则为阳邪炽盛于表，仲景以桂枝汤解散肌表之邪，正天然不易之良法”。

此外，西学东渐的影响下效仿西学病原体。张锡纯《医学衷中参西录·论吴又可达原饮不可以治温病》载“北方医者治温病，恒用吴又可达原饮，此大谬也…达原饮，为治瘟疫初得之方，原非治温病之方也。疫者，天地戾气，其中含有毒菌…至于温病，乃感时序之温气，或素感外寒伏于膜原，久而化热，乘时发动，其中原无毒菌，不相传染。”以是否为病菌来判定达原饮之适应症。《皇汉医学》（p29）汤本求真言“太阳病者，为病毒集中于上半身之体表，则治之者，用发汗解热药而自汗腺排除之”。

上述外感理论存在以下漏洞。

① 表非表位。突发恶寒、发热、身痛、汗出、脉浮等是热病的普遍现象，是人体全身运动、循环、神经、免疫、消化等各个系统综合病理生理反应的结果，并非病在体表。柯琴言“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”是“概风寒杂病而言”，所谓“太阳”无关紧要，“阳明之为病，胃家实是也”，“阳明病，脉迟汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗”皆此类。表里、太阳、阳明等名称，时而病位、时而病机，概念混乱。

② 证（邪）非外感。中医论著长久以来将病原体、病名、诱因、病理等内涵混淆，源于专业术语缺少规范，个体创作为主。将突然起病皆归咎于“中邪”，汗出而邪去，是原始的认知，今人皆知“中风”是心脑突发性疾病，汗出是散热。若从现代医学角度, 急性热病大多确属外感。然而，中医的邪不等于病原体，证是人体反应的整体状态，所谓邪正斗争的表现，由证所测之“邪”仅是借用六淫之名。由于认知局限，历代医家只能强调辨证，却不能根本动摇外感理论。如柯琴《伤寒来苏集·桂枝汤证上》驳斥“今人凿分风、寒，不知辨证”。徐大椿《伤寒约编》“脉浮头项僵痛恶寒八字，为太阳一经受病之纲领，无论风寒温热，疫疠杂病，皆当仿此”（p93-94）。戴天章《广瘟疫论·序》云“上古文辞简易，详于辨症，而不详于立名。欲人从症上细辨，则不必名上区别，而无混治之失。”陆渊雷（p1440）“仲景是对证用药，不是对病用药……名曰中风、名为伤寒，勉勉强强说出几个病名来，还要加上名曰名为的字样，好在中医所重的是证候，病名不准确些，也就无关紧要。”

③ 症与证（邪）的对应简单僵化。证与单一症状之间并无特异性，白虎汤证汗出显然并非风邪，白虎汤之热厥恶寒亦并非寒邪，白虎加人参汤之恶寒亦非表证。“太阳病，头痛，发热，汗出恶风，脉缓者，名为中风”，“太阳中风，脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，仲景“风寒并举”，《医宗金鉴·恶风》阐释“风寒二者，大率多相因而少离，有寒时不皆无风，有风时不皆无寒”，与证无关之词本无关紧要，然而不善读书者则误入歧途。

④病机逻辑混乱。证（邪）本为病理，与外界无直接关联，却因引用了六淫之名而当作外邪袭表，更等同为诱因，概念偷换之后又反强加于病理阐释。柯氏仍言“阳浮者，因风中于卫，两阳相搏，故热自发”，徐大椿言“伤寒必恶寒，寒邪外束一身之阳”，“风为阳邪，最易发热，内鼓于营，则邪汗自出，风性散漫，最令脉缓”。《医宗金鉴·恶风》载“风属阳，寒属阴，故三阴经证有恶寒而无恶风也”。《中医诊断学》言“外邪有六淫、疫疠的不同，所以表证的临床表现可有差别”。今天仍有学者论述“表证…病因为寒邪侵袭肌表，损伤卫气，故其性质属寒”，《伤寒论译释》亦以外邪阻遏卫阳阐释太阳病纲领（P283），以“汗出肌疏”为恶风的原因亦不能体现本质。阐释太阳伤寒时，尽管引入体质作为发热迟速的因素，仍然用风寒闭郁卫阳作为恶寒发热的主因。