肠瘘和窦道

术语

定义

• 肠瘘管：肠道与其他上皮覆盖器官（如膀胱、阴道、皮肤）的异常连接管道
• 肠窦道：起源于肠管的盲端管道
• 肛周瘘管：肛管与周围软组织或皮肤表面的异常沟通管道

影像

一般特征

• 最佳诊断线索
• 连接肠道和其他上皮覆盖器官的强化管道的存在
• 膀胱、阴道等器官内气体、碎屑或肠道造影剂的存在

成像推荐

• 最佳影像方案
• 由于优越的软组织分辨率和区分肛周区不同解剖结构能力，磁共振被认为是检查肛周瘘管和窦道最好的方式
• 由于优越的空间分辨率，增强CT对于在横断位图像上定位是比较有优势的
• X线小肠造影或钡剂灌肠是显示肠管间内瘘（例如肠-肠）的最佳选择
• 瘘管造影用于确定肠外瘘
• 推荐检查方案
• 增强CT：考虑使用口服、经直肠或静脉造影
• 由于造影剂可能会导致瘘管起源腔隙的混淆，因此不建议所有患者一开始都使用造影剂

MR表现

• MR现在被认为是评估肛瘘的最佳成像方式
• 由于有限的软组织分辨率，在CT上肛瘘通常不显示
• MRI可确定瘘管与肛门括约肌的关系，确定在肛门瘘管开口的确切位置，并可以鉴别瘘管起自远端直肠还是肛管
• MRI诊断肛门瘘非常准确，敏感性97%，特异性100%
• 3T磁共振具有卓越的信噪比和良好的空间分辨率
• 经常需要使用盆腔表面线圈，但直肠内线圈通常没有必要
• MR扫描参数（肛周瘘）
• 肛周的高分辨率T2加权图像对于诊断是非常必要的
• 图像一定要准确地垂直或平行于肛管
• 使用盆腔的定位像定位
• 至少一个平面需要压脂（频率选择性脂肪饱和/反转恢复/STIR技术）
• STIR序列优势是具有较少的缝线的磁敏感伪影
• 瘘管和窦道通常是T2高信号，脂肪抑制更明显
• 无脂肪抑制的T2加权图像有助于更好地识别括约肌解剖，但瘘管可能更加难以显示
• 高分辨率三维T2加权图像（即T2 SPACE）越来越多地用于提供更精确的瘘管边界
• 由于体素各向同性，任何平面三维图像可以被重建，但需要较长的采集时间
• 增强后T1加权图像显示急性期瘘管明显强化
• DWI有助于瘘管的鉴别，但无预后意义
• 肛周瘘管的MR表现
• 来自肛管的瘘管通常是T2高信号，T1低信号
• 瘘管位置的描述使用钟面，对应于从外科医师的视角采取截石位患者肛周位置
• 6点钟位置是后，12点钟位置是前，3点钟位置对应患者的左侧，9点钟位置对应患者的右侧
• 活动期瘘管通常在T1增强图像上显示强化，而陈旧及愈合瘘管不强化
• 陈旧的、愈合的纤维化瘘管通常在T1、T2WI序列呈低信号
• 脓肿表现为聚集的T2囊性高信号，T1增强周围强化
• 继发的瘘道是常见的，会影响治疗
• 放置在瘘管内的挂线导管典型表现是在所有脉冲序列中薄的、曲线状低信号结构
• 肛周瘘管的分类
• Parks分类主要基于手术结果，其次依赖于MR
• 括约肌间肛瘘（占全部45%）：瘘道穿过肛门内括约肌并向下延伸至皮肤表面（不涉及外括约肌）
• 瘘完全局限在括约肌间隙（内、外括约肌）之间
• 经括约肌肛瘘（占全部30%）：瘘管穿过肛门内、外括约肌并通过坐骨肛门窝至皮肤表面
• 括约肌外肛瘘（占全部5%）：瘘管穿过肛提肌间隙经肛提肌复合体进入坐骨直肠窝，不累及肛门括约肌
• 通常由原发性盆腔炎症引起（例如克罗恩病、盆腔脓肿、直肠癌、憩室炎等）
• 括约肌上肛瘘（占全部20%）：瘘管通过肛门内括约肌向上穿过肛提肌间隙，然后通过肛提肌复合体至坐骨直肠窝
• 圣杰姆斯大学医院分类法（主要依赖核磁共振结果）
• Ⅰ级：单纯括约肌间肛瘘，无继发管或脓肿
• Ⅱ级：括约肌间肛瘘，无继发瘘管或脓肿
• Ⅲ级：经括约肌肛瘘，无继发瘘管或脓肿
• IV级：经括约肌肛瘘，伴有继发瘘管或脓肿
• Ⅴ级：瘘管经肛提肌上或穿过肛提肌（括约肌上肛瘘或括约肌外肛瘘）
• 瘘的MR分级与临床预后直接相关：级别越高，预后越差
• 窦道（未在任一分类系统中描述）：不与肛管沟通的浅表窦道
• 黏膜下瘘管（未在任一分类系统中描述）：沿着肛管黏膜下走行的表浅瘘道，延伸到皮肤表面，不累及肛门内、外括约肌

透视表现

• 上消化道造影
• 对诊断十二指肠瘘更有用，但对小肠通常作用不大
• 可能有助于显示肠道瘘管，但如果没有放射科医师高度怀疑的线索，就很难被发现
• 不同于瘘管造影，上消化道造影提供胃肠道的整体观可能有助于制订手术计划
• 如果造影剂通过过快，患者无法摄入钡剂产生足够的对比度，或者如果瘘管位于远端，先前造成肠道浑浊使得很难识别瘘管，则可能无法确定瘘管
• 钡灌肠
• 水溶性造影剂灌肠可能能够诊断直肠阴道瘘或直肠膀胱瘘
• 由于增加的腔内压力而使涉及结肠的瘘管比上消化道造影显示更好
• 窦道造影
• 通过置入皮肤开口瘘道的导管注入对比剂
• 诊断与肠道沟通的窦道的存在并定位
• 重要的是描述特定的连接部位，因为近端肠道受累导致与之相关的更多液体和电解质损失，通常发病率更高
• 与经小肠造影相比，窦道造影对肠外瘘非常敏感
• 仅能提供肠道皮肤瘘管附近疾病的有限信息，可能需要辅以CT或小肠造影诊断

CT表现

• 肠道-肠道瘘管（例如小肠-小肠，小肠-结肠，结肠-结肠）
• 尽管能够看到充满了肠道造影剂或气体的离散肠管，但在横断位成像上很难可靠地识别瘘管
• 由于受摄取的造影剂量，通过肠道的对比剂速度，瘘管的大小等因素影响，肠道造影剂可能不会持续充满瘘管
• 肠外瘘
• 在CT上可能难以确定的诊断，尤其是未发现游离气体或造影剂充盈瘘道
• 虽然不可能一直充满瘘管，口服阳性对比剂可能对诊断会有帮助
• 受累肠管常增厚，紧贴前腹壁，与异位气体相通
• 结肠-膀胱瘘
• 在膀胱内存在气体、粪便或直肠对比剂，即使未见瘘管也应怀疑
• 在发炎的结肠和膀胱之间的接触部位，可能出现膀胱壁局限性增厚
• 最常见于膀胱穹窿
• 阴道内出现气体、粪便或对比剂，应怀疑存在结肠阴道瘘
• 憩室瘘
• 在多发憩室部位（通常为乙状结肠）出现肠管管壁增厚、管腔狭窄和结肠旁炎症（±异位气体）
• 可能会导致结肠和膀胱、阴道或其他肠襻之间的瘘管
• 胰腺炎合并瘘管
• 最常见的原因是坏死性胰腺炎，在胰管和皮肤、小肠或左胸膜腔之间可能出现窦道
• 克罗恩病伴瘘管
• 具有强烈的与其他器官形成瘘管的倾向（例如与其他小肠、结肠、皮肤、膀胱、阴道）或窦道进入肠系膜脂肪
• 肛瘘和肛周脓肿常见
• 即使无可见的直接瘘道，但肠系膜间存在异位气体伴炎症增厚和栓系的小肠肠管，应考虑“复杂瘘管型克罗恩病”（例如多个复杂的肠管间瘘管和窦道）
• 十二指肠瘘
• 可能由消化性溃疡、括约肌切开术、胃切除术或胆结石侵蚀引起

病理

一般特征

• 病因
• 自发性（非手术）原因
• 憩室炎：发达国家造成肠瘘最常见的原因
• 克罗恩病：20%~30%的肠外瘘与之相关
• 其他原因包括肠穿孔、恶性肿瘤或感染
• 手术原因
• 可能是最常见的原因；通常是由于在手术过程中肠道损伤，包括肠切除、吻合口漏或肠道内假体的侵蚀
• 相关危险因素：营养不良、感染、免疫、放射治疗或急诊手术
• 直肠癌经会阴或低位前切除（LAR）特别容易促进和导致发生吻合口瘘
• 常伴有阴道瘘（LAR后5%~10%的女性发生）
• 子宫内膜癌或宫颈癌的子宫切除术增加术后瘘管风险
• 放射治疗或合并憩室炎增加结肠阴道或直肠阴道瘘的风险
• 放疗：与直肠阴道瘘相关
• 肛周瘘
• 90%是特发性的，是由于肛门排泄物对肛周腺体的损害导致肛周脓肿或瘘管的感染，随后发展而引起的
• 肛周脓肿治疗不当常会导致肛瘘的发生，这是同一患者肛周脓肿和肛瘘高发病率的原因（约90%肛周脓肿患者进展为肛瘘）
• 其他原因占病例总数的10%
• 克罗恩病（发病20年后的肛瘘发病率为25%）
• 憩室炎
• 结核
• 创伤
• 直肠肛管癌
• 放射治疗
• 其他盆腔感染后遗症（如放线菌病、性病性淋巴肉芽肿等）
• 分娩
• 艾滋病毒感染/艾滋病

临床问题

临床表现

• 最常见的体征/症状
• 症状依赖于瘘的类型和受累肠段的位置
• 肠外瘘常表现为发热、腹痛、腹胀、伤口流脓（有伤口感染的迹象）
• 其他症状包括脓毒症，尿中含气（结肠膀胱瘘），粪便经阴道排出（阴道直肠瘘），腹泻（由于远端结肠形成窦道），肠梗阻（由于瘘道所致感染）或消化道出血
• 肛周瘘管最常见的是脓性分泌物（2/3的病例）或局部疼痛和炎症
• 高输出性肠外瘘（即十二指肠残端漏）可能会导致严重的电解质（往往来源于上消化道消化液）损失
• 低位的输出性瘘管起自更远端肠管

入群分布特征

• 流行病学
• 年轻男性肛周瘘最常见（男:女=2:1）
• 肛瘘非常罕见，患病率仅为0.01%
• 33%克罗恩病的患者发病10年后发展为肛周瘘；20年后50%患者发生

治疗

• 液体支持、纠正电解质异常和抗生素预防潜在感染
• 存在与瘘管相关的独立脓肿可能需要经皮引流
• 当进行肠道休息，静脉输液支持、肠外营养，±生长抑素治疗后肠外瘘可能自发关闭
• 涉及小肠或大肠的肠肠内瘘通常不自发关闭，往往需要手术矫正
• 结肠阴道瘘/结肠膀胱通常需要手术修复
• 结肠造口术使粪便转流，然后瘘管切除（开放或经皮技术）
• 特发性瘘患者肛管瘘的外科治疗
• 瘘管切开或瘘管切除术引流脓肿
• 术前掌握瘘管与括约肌复合体的关系是保留排便功能的关键
• 一般肛门内括约肌损伤不会导致大小便失禁
• 肛门外括约肌分裂可导致大小便失禁
• 药物联合手术治疗克罗恩病瘘管
• 挂线导管（切开瘘管后将挂线导管放置在瘘管中）能保持瘘管开放并允许正常排泄
• 纤维蛋白胶和网膜成形术也是治疗的选择

诊断要点

关注点

• 确定肛周瘘和脓肿，以及将肛瘘与肛门括约肌和肛提肌复合体的关系分类，MR远优于CT

读片要点

• 活动性肛瘘在T2WI序列表现为高信号，在增强T1WI序列明显强化，而陈旧的、愈合的瘘管表现为低信号，无增强

本文摘自