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冈上肌是臂的重要外展肌，其肌腱行于肩峰骨面之下，构成旋转肌袖的顶与肩峰下囊的底，从而成为肩部四方力量的交汇点。同时，冈上肌又处于肩峰（上）与肱骨头（下）所构成的狭小间隙中，所以常处在肩峰与肱骨大结节的挤压、摩擦与撞击之中，故此肌腱的变性、断裂与钙化十分常见，是全身最常发生钙化的肌腱之一。因此，大多数肩峰下滑囊炎的病人，也可伴有冈上肌的病理变化。 冈上肌与喙肩韧带是毗邻关系，两者在肩外展时会产生机械磨损，也会引起冈上肌腱的退行性病理变化，而保持完好的肩峰下囊则可以减少这种病理改变。冈上肌常因摔跤，抬举重物或其他体力劳动，上肢突然猛烈外展而损伤或撕裂。严重者冈上肌腱可断裂。撕裂的部位多在肱骨大结节以上12.5mm处，此处是经常受到撞击的腱末端，此处便是冈上肌肌腱的高应力点，故易于损伤。 有一种特殊体征值得重视，当上肢外展至60°～120°时，冈上肌腱被挤压于肱骨头（肱骨大结节）与喙肩韧带之间而引起剧痛，而在此范围之外则可无痛而转为有痛或由有痛而转为无痛，这一现象被称之为撞击综合征，亦称之为疼痛弧综合征。这是冈上肌腱炎与肩峰下滑囊炎的特有体征。
另外，冈上肌受肩胛上神经支配，该神经来自C5-6节段，当颈椎损伤、颈椎病波及该节段时，会引起冈上肌的放射性疼痛、酸麻胀感等症状。因此，当有冈上肌损伤症状时，亦应考虑是否与颈椎病有关联。
临床表现与诊断 （一）病史 急性外伤史或慢性积累性损伤史。多发于50～60岁中老年人，体力劳动者多见。 （二）症状和体征 1.肩上部、肩外侧疼痛。 2.肩关节外展活动受限，主动外展时症状加重，余各方向运动均不受影响。 3.肱骨大结节或肩峰下压痛，大多数病人可扪及痛性硬（骨）性结节，有的十分明显。愈是病重，其硬（骨）性结节愈明显，愈易扪得清楚。 4.当肩关节外展至60°～120°时，可引起肩部疼痛，再上举则疼痛缓解，是本病的特征之一。当肩外展在0°～60°时，大结节仍在肩峰下，肌腱尚没有被挤压；当肩外展120°以上时，肱骨大结节已深入肩峰下，对肌腱反而解除了压迫；只有在60°～120°时，冈上肌腱被挤压在肩峰和肱骨头之间；所以肩部疼痛最明显，故也称疼痛弧综合征。 5.尚有一种“上臂外展韵律紊乱”表现。由于冈上肌完全或不全断裂，使关节囊与关节腔相通，肌腱断端可窜入关节腔中；同时，肱骨头失去支点，虽然三角肌尽力收缩，以致尽力耸肩也只能使上臂外展至90°而不能再上举。但病人往往借助健侧上肢的帮助或向前弯腰，使患肢下垂至90°；或先耸肩，旋转肩胛骨，然后扭身使上臂外展至90°才能上举。这种扭转和旋转上臂的动作被告称作“上臂外展韵律紊乱”。 （三）特殊检查 1.撞击试验 检查者一手固定肩胛骨防止旋转，另一手抬起患侧上肢做前屈及外展动作，使肱骨大结节与肩峰撞击，疼痛者为阳性。病程长者，可见冈上肌萎缩。 2.当应用局麻药封闭痛点消除疼痛后，肩关节主动外展可正常。但肌腱有部分撕裂者，则主动外展无力或根本达不到180°。 （四）影像学检查 X线片有时可见到冈上肌钙化、肩峰和喙突骨质增生的表现。亦可有骨质疏松、密度不均等改变。 治疗 （一）适应证与禁忌证 慢性冈上肌损伤为适应证。 （二）体位 侧卧位、俯卧位均可，体位应舒适稳定。由于肱骨大结节位于肩关节外侧缘的肱骨头外侧上方，如单独处理此点以侧卧位为佳。如仅在冈上窝施术，病人采取俯卧位最佳、舒适而稳定。 （三）体表标志 1.肩峰 为肩部外侧的最高骨点，可沿肩上部皮肤向外侧滑动扪摸即可触到。从另一角度说，肩峰是肩胛冈外侧延续的终端。其肩峰长男48mm，女41mm，因肩峰上面没有肌肉跨越，故位于皮下，易于扪及。 2.肱骨大结节 位于肩峰下外方，即肩部外侧面，肱骨上端、肱骨头的前外方突出的骨点为肱骨大结节。由结节的前上至后下有三个压迹，由前向后依次附着有冈上肌（上面），冈下肌和小圆肌（后面）。 （四）定点 1.冈上窝压痛点 此处的痛点多在肩胛切迹两侧的骨突上，可定1～3点。 2.肱骨大结节上分点 可定点于压痛点上，定1点。 （五）消毒与麻醉 皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，施局麻后行针刀术。此处局麻有严格要求：首先，扪清痛点的骨凸，以手指压住；其次，在指旁刺入，穿刺针头必须到达冈上窝的骨面上；再次，确认回吸无血、无气（即未进入胸膜腔）方可注入麻药。注药时，先在手术部位注药；然后，在退出针头时，在针刀入路的路径中边退针、再注入少许麻药，达到针刀入路的全程麻醉。 （六）针刀微创手术操作
1.冈上窝点 一手拇指按住痛性结节的骨面，刀口线与冈上肌纤维平行，即与人体横轴平行，刀体与背部皮面几乎平行（图2-2-1-4），快速刺入皮肤，直对冈上窝痛性结节骨面刺入，深度达骨面。先纵行疏通，后横行剥离。若痛点分散，其他定点仍按上述方法操作，刀下有松动感后，出刀。 2.肱骨大结节上份压痛点 刀口线（刀口线）与上肢纵轴平行，就是与冈上肌腱纤维平行，刀体与上肢呈135°角（即与肩部的弧形外形的切线位垂直）。快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面（即肱骨头大结节上份的骨面）。然后，将刀柄向肢体远端倾斜，使刀体与肱骨头骨面平行（约与上肢为90°角），推进针刀，穿过冈上肌腱，有落空感，行纵行疏通，下囊与冈上肌腱融合处，再行纵行疏通，横行剥离，刀下有松动感后，出刀。术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。
（七）手法操作 病人端坐位，双臂外展伸平，医生将双手放于双臂上，病人用力做臂外展，以对抗医生手的下压力，重复二三次即可。 五、注意事项 1.在冈上肌损伤中，应注意除外冈上肌腱断裂的诊断，这在微创针刀治疗上是完全不同的。 2.在检查冈上肌痛点时，应从肩部背侧上面向下扪压，找到骨性的痛性结节。在俯卧位定点时，就应在肩胛冈上方，与背部平行的方向扪压到骨性痛点。这样，定点与病变部位的骨性痛性结节的连线，就与背部皮面几乎呈平行的关系。手术操作时刀体则与背部皮面几乎平行，就可以避免因刀锋指向胸膜腔方向而误入胸膜腔造成气胸。应用本法进行针刀微创手术操作，针刀进入再深，最后也只能到达冈上窝的骨面。所以这种定点和操作方法比较安全。 3.冈上窝下面为肩胛骨面，针刀施术应无任何危险。但冈上窝骨面较冈下窝小得多，且皮下组织和肌肉丰厚，往往不易清晰触及骨面。如在定点时有误，将治疗点定于冈上窝前上方，则有可能刺入胸膜顶，造成气胸，应予注意。 附：胸膜顶的解剖 胸膜顶是覆盖在肺尖部的壁胸膜。从前面看，呈圆顶状凸出于胸廓上口而位于颈根部，又称颈胸膜。胸膜顶（肺尖）一般高出第一肋前端（即第1肋软骨）30～40mm，在后方则平第1肋颈。胸膜顶（肺尖）的表面投影是：由胸锁关节点和锁骨内、中1/3交界点两点间向上做一弧线，该弧线的最高点在锁骨内1/3段中点上方约25mm处。这一弓弦状区域是一个无骨骼遮盖，而只有软组织覆盖的肺尖部裸露区。胸膜顶的毗邻如下：胸膜顶上面有胸膜上纤维膜（Sibson韧带），张于第7颈椎横突前缘和第一肋骨内侧缘之间。胸膜顶后上方在第1肋颈处与星状节贴邻；后方为第1～2肋骨，并与胸交感干上端相连；前方有锁骨下动脉第1～2段及其分支；前外侧为前斜角肌；外上侧为臂丛的下干；右侧胸膜顶的内侧为头臂干；左侧胸膜内侧为颈总动脉，其前方还有胸导管的终末段。 |
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