国医大师张志远巧用炙甘草汤验案例析

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对于甘草的运用，国医大师张志远教授即有独到见解，相关文章本刊已有刊登。而对于以甘草命名的炙甘草汤的运用，张老亦颇有心得，此文以五则验案为引，详解如下。

【摘要】国医大师张志远认为炙甘草汤为阴阳双补方，临床除治疗心悸外，通过灵活加减可治疗多种疾病，如肺痿、失眠、崩漏、痴呆、虚劳、围绝经期综合征、神经衰弱、干燥综合征等。通过介绍五则典型医案，论述张老运用炙甘草汤的临床经验。

炙甘草汤又名复脉汤，出自《伤寒论》，全方共九味药：“甘草四两（炙）、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”炙甘草汤主治脉结代，心动悸；《金匮要略》用其治虚劳。其临床应用历代医家各有发展，唐容川称其“生血之源，导血之流，真补血之第一方”；张璐认为本方“滋养真阴，回枯润燥兼和营散邪”；张锡纯则以方中重用生地黄一斤观之，主张本方原以补助肾之气化。

关于方中的“人参”到底该选用人参还是党参，历来有不同的看法，现今，大多数学者倾向于张仲景所用系桔梗科党参。有学者研究指出，隋以前对人参的认识较为混乱，《伤寒杂病论》《本草经集注》等所谓人参应是桔梗科党参，而党参之称最早见诸明《肯堂医论》，清代医家始将二者予以区分，上党人参简称为党参，辽参和高丽参则继续称为人参。张锡纯则从产地和性味指出：“古所用之人参，方书皆谓出于上党，即今之党参是也，考《神农本草经》载，人参味甘，未尝言苦，今党参味甘，辽人参则甘而微苦，古之人参其为今之党参无疑也。”张志远先生亦认同张仲景原方应为桔梗科党参，并结合《伤寒论》指出，白虎加人参汤、四逆加人参汤等，多取生津止渴、养阴补血之效，此乃性平偏凉之党参的功用，而非甘苦微温人参之效。先生强调，无论原方中为人参还是党参，都应结合临床，灵活选择，切勿抱令守律。

张志远先生既善于师法先贤又勇于创新，擅用炙甘草汤加减治疗心悸、肺痿、失眠、自汗、虚劳、痴呆、围绝经期综合征、神经衰弱、习惯性便秘及癌症术后调理等，极大地扩展了炙甘草汤的临床应用范围。现将先生运用炙甘草汤治疗疑难杂病的经验介绍如下。

1  老年痴呆案

李某，男，66岁。患者家属言李某反应迟钝、健忘已有8个月，患者目光呆滞，精神不振，口齿迟钝，健忘，小便常失禁，大便调，失眠，纳可。舌暗淡，苔薄白，脉沉细弱。中医诊断：老年痴呆；西医诊断：阿尔茨海默病。处方：生地黄30g，炙甘草12g，生晒参9g，桂枝9g，阿胶（烊化）9 g，麦冬9g，火麻仁9g，生姜9片，大枣30枚（擘开），远志12g，石菖蒲9g。每日1剂，水煎分3次服。服药14剂后复诊，症状减轻，嘱继续服药。服药45d后，小便失禁症消，反应迟钝、健忘等症状明显减轻，故停药。

按：痴呆为中医病名，根据其临床表现，可参考西医的阿尔茨海默病，是发生于老年和老年前期，以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。由于阿尔茨海默病的发病机制尚不明确，其防治手段面临诸多瓶颈，故临床仍然缺乏合理有效的治疗药物。与痴呆相关的中医著述虽然缺乏系统性，但据其丰富的文献资料，仍可认为其病因病机与五脏六腑气血阴阳的失调有关，与肾的关系尤为密切。

本案患者年近七十，正处于“天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，气血两虚的状态。《医学入门·天地人物气候相应图》中言：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑……髓则肾主之”。肾精不足则脑髓失充，进而脑窍失养，发为痴呆。故用炙甘草汤为主方益气养血、滋肾填髓，加远志、石菖蒲化痰祛浊开窍，恰对病机，效如桴鼓。先生指出，生地黄味甘性寒，《伤寒杂病论》中称为干地黄，《神农本草经》又名地髓，能益肾养肝、滋阴生津、清热凉血，尚有活血行瘀之效，加米酒蒸晒制成熟地黄，则转成温性，专于温养阴血亏损，突出“补”字，却失凉血祛瘀、泄热通脉的功效，故先生临床喜用生地黄，且其色黄味甘，得土之正气，亦可补益脾胃。因此本案重用甘寒之生地黄30g，补肝肾、益精血，味甘可补益中焦，性寒又可制诸多补益药物之燥，并且现代研究发现生地黄能改善脑缺血，对神经衰弱和脑损伤均有保护作用。生晒参，甘微苦、温，大补元气，调中治气，《本草蒙筌》言其“通畅血脉，泻阴火，滋补元阳”，与生地黄相配，性味中正，一阴一阳，气血双补。桂枝，辛温行散，温通经脉，有利于气血通畅，使全方补而不滞。本方所加远志、石菖蒲，师法孔圣枕中丹，乃先生治疗健忘、痴呆和失眠的经验用药，以其宣发、温开、化痰、祛浊之效，开脑窍、醒脑神。此方用阿胶，养阴补血兼安神催眠。诸药合用可益肾填精、祛浊开窍，则气血复常，身体功能旺盛，神机运转日渐恢复。

2  燥证案

孙某，女，55岁。患者口干舌燥，眼痒干涩，口唇干裂已有数月，皮肤干燥、无瘙痒，但抓之片片脱屑，小便调，大便二三日一解、质干，纳眠可，舌红苔薄白干，脉弦细。中医诊断：燥证；西医诊断：原发性干燥综合征。处方：生地黄30g，麦冬20g，白芍20g，党参20g，天花粉15g，阿胶（烊化）15g，火麻仁10g，炙甘草10g，大枣15枚（擘开）。日1剂，水煎分3次服。服药15剂后复诊，口舌转润，干燥症状明显改善，嘱继服7剂后改用蜜丸调理，半年后随访病愈。

按：原发性干燥综合征（PSS）是一种系统性自身免疫性疾病，以外分泌腺体受累为常见临床表现，唾液腺和泪腺是最常见的受损靶器官，多表现为口眼干燥且以女性多见。目前治疗方法很多，但有高质量循证依据、疗效肯定的治疗方法仍很缺乏，生物制剂被视为有希望的治疗途径，但缺乏有力证据证实其有效性。根据PSS的临床表现，可将其归于中医学的燥证。《黄帝内经》中虽无燥证一词，但《素问·阴阳应象大论》言“燥胜则干”，张介宾认为“燥胜者，为津液枯涸、内外干涩之病”。刘完素在《素问玄机原病式》中明确提出，“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，也说明了临床上以内伤津液为主，外在表现为皮肤黏膜一派干燥之症的都可归于燥证。

本案患者眼干口燥，皮肤干燥、瘙痒脱屑，倦怠无力，乃一派阴亏气虚之候，舌红脉弦为肝火偏旺的表现。治以蒌芍复脉汤，即炙甘草汤去桂枝、生姜，恐其性温伤阴；加白芍、天花粉，润燥生津、凉血清肝。先生以大量生地黄、麦冬、白芍为君，阿胶、天花粉为臣，滋阴生津、清燥润肺，诸药合用，滋润凉补，能改善患者的干燥症状；白芍性味酸寒，能敛津柔肝，天花粉酸苦微寒，亦能润燥生津、降火泻热，二药可助生地黄滋阴润燥、清泻肝火。李东垣曰：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”故用党参、炙甘草、大枣补中气、健脾胃；减原方炙甘草之量，以防发生中满、小便短少、颜面浮肿等症状，增党参之量，因其性平偏凉，尚能生津止渴。因此，本方以滋阴润燥、益气生津为主，兼以清肝凉血，标本兼治，药到病除。

3  崩漏案

王某，38岁。患者因内分泌失调，疲倦乏力、体质量下降已有2年，现面色萎黄，消瘦，月经量多、色质可，无明显痛经，阴道不规则出血十余日，纳可，眠差，小便调，大便质干。舌质淡苔薄白，脉细数。中医诊断：崩漏；西医诊断：功能失调性子宫出血。处方：生地黄30g，党参30g，阿胶（烊化）20g，麦冬15g，火麻仁10g，炙甘草10g，生姜6片，大枣30枚（擘开）。每日1剂，水煎分3次饮之。连服5d，崩漏即止；次月经前服药6剂，之后月经恢复正常。

按：崩漏是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下，其为妇科的常见病、疑难病，相当于西医的功能失调性子宫出血及其他原因引起的子宫出血。西医治疗主要使用止血药物、性激素及手术，长期服用药物及性激素易导致心血管及内分泌系统疾病，而手术治疗风险大且易复发。中医治疗讲究辨证施治，疗效快、预后好且不良反应小，患者更易于接受。

本案患者就诊时已漏下近半月，且面色萎黄、疲倦乏力，可知气血已亏；脉细数，则阴血亏虚已化热，此乃气虚不固兼阴亏血热之证，治宜益气滋阴凉血，方用炙甘草汤加减。生地黄，凉血滋阴，清血中伏火为君；重用党参、阿胶，养血、凉血、止血。先生言阿胶为驴皮加豆油、冰糖、少许药物，以东阿本地井水熬制而成，其性味甘平，能滋阴补血、清燥润肺、镇静催眠，提高人体免疫力，重点调理衄血、尿血、崩漏等出血疾患，以及阴虚阳亢所致烦躁、失眠等症，可做丸、散、膏、丹等，应用很广，不入煎剂，取黄酒或药汤烊化服之。血脱当先益气，故用党参、炙甘草，健脾益气、补气以生血；重用大枣30枚，取其味浓而质厚，补血之力佳，且《神农本草经百种录》言：“枣味甘，而肉浓色赤，得火之色，土之味，故能建立中焦，温养脾胃”。诸药合用，益气养血治其本，凉血止血治其标。先生还常将本方用于治疗经期延长、排卵期大量出血等疾患，效果良好。

4  便秘案

李某，男，64岁。患者久病初愈，身体消瘦，周身乏力，精神不振，大便干结五日不下。曾予增液汤治疗，排出羊屎状粪粒数枚，尔后又不更衣；凡三次，没有转变。纳眠可，舌红苔薄白略干，脉沉细。中医诊断：便秘；西医诊断：功能性便秘。处方：生地黄30g，麦冬20g，党参20g，阿胶（烊化）20g，火麻仁15g，桂枝6g，炙甘草10g，生姜6片，大枣10枚（擘开）。日饮1剂，水煎分3次服。服药1剂，便入厕大解；嘱其更为隔日1剂，10d而愈。

按：便秘是指排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出困难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。便秘作为临床的常见症状，早在《黄帝内经》便有“大便难”“后不利”之称；《伤寒杂病论》则称其为“阴结”“阳结”“脾约”；《备急千金要方》称为“大便不通”；直到清代《杂病源流犀烛》中，才首见“便秘”一词，并作为病名延用至今。中医学的便秘类似于西医学的功能性便秘，目前对于引起功能性便秘的机制尚不明确，西医学的药物治疗虽能改善便秘症状，但治标不治本，还有一定的不良反应。

本案患者曾服用增液汤治疗，药后排出羊屎状粪块数枚，但停药后仍不能正常大解。先生指出，阴亏肠燥用增液汤，确有作用，但是本案患者高龄久病、身体虚弱，增液汤只能治其标，不治其本，壮水制火离开“补养”二字，等于扬汤止沸，无师法意义。只有促使身体恢复功能，才是首选措施，故用标本兼治之炙甘草汤，补气滋阴，通补兼顾，大便自通。本方重用生地黄、麦冬与党参，其性皆凉润，能养阴生津，增水以行舟；无水则舟停，气虚亦无力行舟，故用大枣、炙甘草与党参相配，补中益气以行舟；而且现代研究显示麦冬能增强免疫力，维稳肠道菌群多样性。先生言火麻仁性味甘平、利肠含补，医老年人肠道蠕动弛缓、津液匮乏、燥屎聚结难下，功能稳定；药理研究也证实火麻仁能够通过调节肠道菌群，有效缓解便秘状态。方中桂枝、生姜，辛行发散，入肺经，能开宣肺气，肺气得通，津液得布，则肠道润、大便行。此外，桂枝、生姜二药，辛温宣通、调达气机，能推动机体阴得阳生、泉源不竭，取“辛以润之”之意，正如《素问·脏气法时论》云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”全方药性平和，补泄兼顾，恰合病机，见效易捷。

5  虚劳案

赵某，男，43岁。因神经衰弱半休已7个月，精神紧张、心慌，纳呆、嗜卧，肌肉酸软无力，面无华色，血压偏低，大便干结，舌质淡红，脉象沉微。中医诊断：虚劳；西医诊断：神经衰弱。处方：人参15g，生地黄30g，阿胶（烊化）15g，炙甘草10g，桂枝10g，当归10g，麦冬10g，火麻仁15g，生姜6g，大枣15枚（擘开），黄酒10mL。日饮1剂，水煎分3次服。连服7周，症状转佳，建议患者恢复工作，注意劳逸结合，半年后随访已痊愈。

按：神经衰弱是一种以疲劳及躯体不适为主要症状的疾病，主要表现为精神易兴奋、更易疲劳，注意力难集中；情绪易激惹、烦恼、紧张；睡眠障碍及肌肉紧张性疼痛等躯体症状。治疗方面，西医主要用抗抑郁、抗焦虑药物治疗，但临床也会出现不同程度的不良反应，对患者的生活质量并无根本性改善。中医无此病名，根据患者的主要临床症状，可归属于郁证、失眠、虚劳、心悸等范畴。本案患者的临床表现以脏腑气血阴阳的虚损为主，故当以虚劳论治。

本案患者面无华色、血压偏低、脉象沉微，一派气虚血亏之象，当大补气血，但先生指出虚劳患者久虚不复，当以阴阳平补为要，应注意药性平和。患者纳呆、嗜卧、四肢肌肉酸软无力，主因脾胃虚弱，如《古今医统·倦怠嗜卧门》言：“脾胃一虚，则谷气不充，脾愈无所禀。脾运四肢，既禀气有亏，则四肢倦怠，无力以动，故困乏而嗜卧也。”故用人参、大枣、炙甘草健脾补中益气。面色无华、脉沉微，表明血亏之象明显，故加阿胶、当归补血养血；而且当归、阿胶味甘缓急，可以缓解精神紧张等急迫症状。生地黄、麦冬、火麻仁，味甘性寒质柔润，必得桂枝、生姜以辛而行阳、温宣通脉，才可发挥滋阴益血之效；反之，性味甘寒又能制桂枝、人参的辛燥之气，防其燥烈伤阴。《医宗必读》言：“血气俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上。”因此本方在一派滋阴补血药中，加用甘温之人参，补气生血；辛甘之桂枝，助阳化气；二药合用，重在振奋阳气，使阴阳相互滋生。此处用人参，又意同《十药神书》中治虚劳“所垂十方用参者七”。诸药合用，滋阴养血、益气补虚、宣阳化阴，更加黄酒宣通百脉、流通血气，以助药力，使全方滋而不腻、补而不滞，气血调和、阴平阳秘。

6  结语

先生博览群书、精研伤寒，指出经方配伍严谨、组方缜密、味少效宏，因此，临床应善用经方、活用经方，提高应用水平，拓宽其治疗范围。如本文之炙甘草汤，无论是肾阴亏虚为主的老年痴呆、周身阴津枯燥的燥证，或是阴血不足的崩漏及阴亏肠燥的便秘，只要抓住其气亏阴虚的主要病机，再根据各自的特点，增减药量、加减药味，就可药到病除，效如桴鼓。

先生临床应用炙甘草汤，常据证而立，且加减灵活，早搏、房颤、心动过速等心律失常者，可加苦参20～50g、甘松10g、仙鹤草15g、龙眼肉30g、紫石英30g等；气阴亏虚，精神倦怠乏力者，常去桂枝、火麻仁，加山药20g、枸杞子15g、何首乌15g；大病或久病愈后，消瘦倦怠之“羸人”者，加黄芪30～60g、当归15g，改党参为人参10～15g；精神异常，心中忐忑、恐惧，神经衰弱者，可加龙骨30g、丹参15g、熟附子30g、当归10g、远志15g等。此外，气血亏虚、身体虚弱者，先生建议放宽忌口之禁，多吃红糖、木耳、羊肉、蘑菇、胡桃、扇贝、大虾、鲥鱼、桂圆、水果、绿叶蔬菜等食物，喝少量咖啡、乌龙茶等，以起到辅助治疗作用。