《傅青主女科·月经篇》月经先期—两地汤

月经先期（上）—两地汤

两地汤

1.两地汤使用指征？

月经提前、量还特别少，原文：“又有先期经来只一、二点者。”

2.病机为何？

傅青主认为是“肾中火旺而阴水亏乎”，简而言之就是阴虚火旺偏于阴不足。

3.如何分清楚月经先期的阴虚火旺中是阴虚重还是虚火旺？

傅青主认为“先期者火气之冲，多寡者水气之验”。即月经提前，是有火气，如何分辨火气的虚实，通过月经量来辨别。

“故先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也。”即月经提前量多火热由于，月经提前量少，水不足也。

“倘一见先期之来，俱以为有余之热，但泄火而不补水，或水火两泄之，有不更增其病者乎！治之法不必泄火，只专补水，水既足而火自消矣，亦既济之道也。方用两地汤”。

4.中医疗效贵在细节上着手，尤其是妇科上面。

“盖妇人之经最难调，苟不分别细微，用药鲜克有效。”傅青主已经提示我们一定要细分疾病。

这句话非常重要，我刚上临床时由于看《中医妇科学》上面不是补血就是补气，觉得好简单，慢慢书看多了就发现补血还有不同的补法，很多都是细节上分，一定要注意细节。

上学时候听过一个顺口溜，“医生迷了路，不是四君就是四物”，气血最是好补也是最难补，下半段是我自己加的“医生识了路，即是四君也是四物”。

明朝薛立斋流传于世的医案大部分是补中益气汤、地黄丸的化裁加减。明代张景岳很多方剂能够看出地黄丸的化裁，尤其左归丸，右归丸典型代表。

前文讲到清经散，其实也是地黄丸的化裁，后续可以出一篇文章清经散与地黄丸的联系。

5.如何理解两地汤

大生地（一两，酒炒）　　元参（一两）    

白芍药（五钱，酒炒）　　麦冬肉（五钱）

地骨皮（三钱）　　　　　阿胶（三钱）

水煎服。四剂而经调矣。

君药：生地、玄参

生地：甘，寒。归心、肝、肾经。有清热凉血，养阴生津之功；生地和熟地都是玄参科植物地黄的干燥块；生地只是地黄没有炮制直接晒干后使用的，熟地是经过蒸熟等工艺炮制的；

熟地和生地都是甘寒养阴，熟地偏于补阴，生地偏于清热，但是二者都有补肺肾之阴功效。

这里赘述主要是清经散用了熟地而两地汤用了生地，正是应了傅青主的“故先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也。”

临床上使用生地，尽量选择生地切碎的，太大不利于有效物煎出来。

玄参：甘、苦、咸，微寒。归肺、胃、肾经。清热凉血，滋阴降火，解毒散结。玄参和生地都有清热凉血、养阴生津之功，二者都能解决肾中水亏，同时清肾中虚热。

玄参的力量较生地更大。两者为君符合立方之原则。水足火自灭。

两地汤最精彩的是臣药的选取和应用

臣药：麦冬和芍药

麦冬甘寒入，入心、肺、胃经，这里面取它入肺经，养阴清肺，同时清心除烦，解决水之上源肺的问题，五行上来说母壮则子壮。

芍药苦酸寒收敛，白芍养血调经同时入肝经补肝血，以柔肝，肝主疏泄。解决水之下源肝木的问题。

麦冬和芍药的应用，完全符合《金匮要略》治肝之病原理：“补用酸，助以焦苦，宜用甘味之药调之。”

换一思路见肾之病，应该是补用咸寒，助以酸苦，宜用苦味之药调之”，这句话是我自己推出来。芍药入肝，酸苦收敛，麦冬入心肺甘寒。   

此理论如有不对仅供参考，不做辩论。

地骨皮：甘，寒。归肺、肝、肾经。有凉血除蒸，清肺降火之功。地骨皮助生地，玄参清热，同时解决肺的不足。

阿胶：甘，平。归肺、肝、肾经。补血，止血，滋阴润燥。

全方配伍严谨，君臣佐使搭配合理，同时借鉴了五行学说组方，我相信临床上是有效果的。