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·独立且成熟的中医临床思维直接决定了临床诊疗水平的高低，也是每一位临床医生中医生命力之所在。 ·中医经典有准确的临床指导性，对中医经典的学习不能仅仅停留在文字学习上，应该灵活地过渡到临床中，切不可学用分离。 ·一个中医临床人才要建立独立的临床思维能力，就必须做到“知病”“识脉”“达药”，其有效途径就是师承。 中医临床思维是中医临床治疗疾病过程中的重点。中医临床思维是指临床医生在诊疗过程中，运用自己掌握的中医理论和临床经验，辨析疾病本质，判断病机以及认识疾病的发展规律，并基于中医理法，作出准确的证候结论，最终处方用药、治疗疾病这一过程的思维活动。独立且成熟的中医临床思维直接决定了临床诊疗水平的高低，也是每一位临床医生中医生命力之所在。当前，随着中医住院医师规范化培训的推广，少部分医生中医临床实践过少，未能形成独立的中医临床思维，这种情况严重阻碍了中医学的传承和发展，因此，如何训练中医的临床辨证思维值得探讨。 功底扎实 思维能力的建立必须以扎实的中医理论作为基础。首先，必须重视中医理论的科学性，对中医满怀信任。中医有系统的理论体系支撑，具有可靠的实践性，是对人体结构和功能的高度概括，并且基于生理对病理作出系统认识。中医理论体系以古代哲学思想为基础，所以中医对于专业术语的表达以及理论阐释具有深刻的哲学内涵，这种特殊的表达方式不仅科学，而且先进，体现出中医认识生命的整体观特点。 天人合一学说。中医天人合一的生命观，探索出人与自然的统一性、和谐性，天与人之间彼此变化、彼此协同，自然界的变化规律与人体的生命活动具有高度的一致性。人体脏腑之气与自然界的六气相互联系，人体受到自然界气候变化的影响，内部气血运动也会发生消长的改变，这也构成了天人合一的健康观。利用自然条件，因时制宜，因地制宜，在不同的时间和空间通过某些方药或者穴位治疗人体疾病，来达到最佳疗效，这也构成了天人合一的调治观。天人合一的思想，是古代中医家基于唯物论和辩证法，应用阴阳五行学说，对天地自然界的变化与人体的生老病死规律相通的阐释，也成为中医治病、防病的思想准则。 阴阳学说。阴阳学说始终贯穿于中医的理法方药之中，有着极其重要的地位。中医的阴阳学说内容复杂，在人体的表里、气血以及脏腑有不同的具体内涵和运用。当然，中医在证候以及气味中都有阴阳的分类。为此，阴阳在中医理论中发挥着不可替代的作用。 五行理论。五行理论作为中医重要的基础理论，取类木、火、土、金、水五象，演绎中医五脏、六腑、五体、五味等藏象的属性及生克承制关系，形成了中医独特的五行思维模式。中医五行思维模式属于系统化的象思维，形成了重视宏观和系统关系的中医思想。 藏象理论。藏象理论是中医基础理论的核心，中医藏象理论的结构是“体—用—象”的统一，脏腑生理功能的实现首先是基于实体组织器官的存在，这属于形而下的概念，功能的实现必然基于物质之上，而物质是运行于实体之中的“象”，是对脏腑功能作用结果的高度概括。五脏的共同生理功能是化生储藏精气，脏腑功能失常可以通过中医相生、相克、相乘和相侮的作用影响其他脏腑，脏腑之间密切联系，这也形成了人体生命现象在生理和病理上的整体系统观。 治疗八法。中医治疗八法包括汗、吐、下、和、温、清、消、补，这是中医临床治疗的主要方法，中医治法的选择主要根据病机而定。 方剂理论。方剂配伍理论是组方的重要内容，除了传统的君臣佐使外，还有性味配伍和升降沉浮配伍。方剂的配伍用药有主有次，在疾病诊疗过程中，要根据病症抓主要矛盾以及矛盾的主要方面，然后根据病机，同时考虑药物的特性，组方用药，增强临床疗效。 中药理论。四气五味构建了中药的理论，四气是指药物本身具有寒、凉、温、热的属性，五味即药物本身具有酸、苦、甘、辛、咸五种药物滋味。脏腑为病，根据脏腑的生理特性，对药物的性味选择也会不一样，诚如《素问·至真要大论》所言:“辛先入肺，甘先入脾，酸先入肝，苦先入心，咸先入肾。”因此，四气五味在临床选方用药过程中具有重要的指导作用。中医有其丰富的理论内容，而且在反复的临床实践中证实是有效的，它是一门能够将理论运用于实践，预防疾病、治疗疾病的医学科学，而且是成熟的医学科学。 熟读经典 熟读经典是中医成才的必经之路。中医经典，经过数千年岁月的沉淀，一直受到中医人的推崇和追捧，是中医学的精髓和瑰宝，是继承和发展中医学的主要内容。中医经典教学是培养中医临床思维的有效途径。中医经典是中医的精髓，是中医理论和实践的高度统一，具有丰富的内涵。在学习中医经典的过程中，同样需要注重对哲学思维的培养，而中医经典皆为古文记载，文意古奥，所以传统文化功底尤为重要。 中医经典有准确的临床指导性，对中医经典的学习不能仅仅停留在文字学习上，应该灵活地过渡到临床中，切不可学用分离。在门诊中用中医经典的理论指导辨证论治，是对自身经典学习能力的考验，也是验证中医经典正确性的可靠途径，在临床实践中验证经典，将文意古奥的文字鲜活地体现在四诊中，展示出中医经典的生命力。要从中医的角度认识疾病，在临床案例中发现问题，根据患者不同的症状体征完成鉴别诊断，不断熟练对中医四诊技能的实训，加深对理法方药的认识，提高临床能力。 经典之所以能称作经典，是由于经典在临床实践中具有临床指导价值，确立了中医辨证论治的原则。疾病是一个变化的过程，经典可以教我们如何认识变化的疾病，并且根据中医基础理论开展诊疗，充分展示辨证论治的精髓。 下面以《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》三条条文为例，展示经典是如何在辨证论治指导下治疗疾病的。 “胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之”“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”“胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。这三条条文展示了随症有序加减药物的方法，在栝楼薤白白酒汤证的基础上，由于病因的变化，增加了痰饮闭阻心胸，气机不畅，故加半夏逐饮降逆。枳实薤白桂枝汤证则是在胸痹的基础上，增加气滞、气上冲之症，故加枳实、厚朴，因“气结在胸”，加桂枝，意在降逆，去白酒是因其上升之性不利于降逆而反助邪上攻。可以看出，经典是在向我们展示如何通过辨证论治来认识治疗疾病的过程。 经典包含理论经典和临床经典两部分内容，四大经典中临床经典四居其三，读经典绝对不仅仅是把文字重复实践一遍，而是把我们的理论落于实处，在临床实践中加深对理论的理解和应用。经典是以病为例，来展示中医辨证论治的过程、要求、原则和目标，也是中医的临床基础，熟读经典可以铸造我们的思维模式，也是我们由中医理论过渡到临床的必经之路。中医作为一门行之有效的临床医学，中医经典书籍是前辈医家留下的临床精华的总结，唯有在临床实践细心体会，在学中用，在用中学，加深对中医经典的理解，才能游刃有余地运用中医理论指导临床。同时，疾病变化是无穷的，在经典的实践过程中，也应该注重创新，在临床实践中发展和完善中医经典。 重在师承 中医学术流派为数众多，学术思想广为流传，而造就名医、树立学派、丰富学术思想的本源来自于中医的教育。当今的中医教育，包括了院校教育与师承教育两部分。师承名医是中医成才的有效途径，也是提升临床思维的重要方法。笔者就中医师承教育在人才培养过程中发挥的重要意义，谈谈个人的看法。 师者，言传身教，传道、授业、解惑。学者，侍诊左右，耳濡目染，口传心授，潜移默化，名师的点拨，能帮助学生达到心领神会、掌握精髓的效果。所以要找到名师，以虔诚尊敬的心态去拜师，勤奋地学习请教，有闻必录，有疑必问，特别是老师在诊治患者时的辨证思路、用药技巧，要认真笔录，然后加以分析体悟，这样往往能举一反三，得到真传，启迪心智，充实提高。从古至今，师承教育模式都一直伴随着中医的发展，对中医学术发展、医术继承创新作出了巨大的贡献。 与此同时，中医素有“博涉知病，多诊识脉，屡用达药”之说。“博涉”，指广博的涉猎，要求医者的理论与实践，都应广泛涉及。理论上，既要熟谙经典，又要融汇新知，从而奠定坚实的理论基础；实践上，要多临床，反复临床，所谓“熟读王叔和，不如临证多”。更要师门深广，师承才是提高临证思维能力的重要途径。所谓“知病”，就是要知晓其病因病机、诊治预后等理、法、方、药规律。“识脉”，即准确地认识脉象。大量、多次触摸脉搏，才是能够确切认识脉象的内核和关键。初事临床的医者，往往是“心中了了，指下难明”。 而只有大量、反复、多次的诊脉，并有老师的指导和点拨，方能有效确定具体病人脉象的位、数、形、势，换言之，即能根据该病人脉象的深浅度、强劲度、速率度、节律度、长短度、紧张度等予以辨析。“识脉”必须“多诊”，师承则是一个有效途径。“达药”，即通达药性及机理。“屡用”即在临床上，反反复复地经久使用各种药物，方能真正做到“达药”的层次和水平。 同样，拜师也是做到“达药”的重要途径。《思考中医》的作者刘力红为了掌握附子用法，到山西拜李可老大夫为师，李老专治危急重症，善用附子，李老用附子，10g、8g从来不用，最少30g、50g，一般80g、150g，最多的时候能用到200g，无人能及。对于很多在医院已经用了各种药物都不能见效的病，比如心衰、肾衰、呼吸衰竭，疗效显著。附子的这种运用、配伍的技巧，只凭个人的实践，没有老师的指导是无法掌握的。 总之，一个中医临床人才要建立独立的临床思维能力，就必须做到“知病”“识脉”“达药”，其有效途径就是师承。中医在学院教育的基础上，加强师承教育，更加有利于中医的人才培养。师承教育以师徒间口授心传为主要传授形式，理论与实践紧密结合，更重视临床实践能力的传统教育。在师承教育中，师承老师至关重要，一旦确认师徒关系，师承老师在日常的言传身教中，将潜移默化地为师承学生形成各方面的引导，其中包括对中医的热情、认识疾病的方法、四诊心得、方药经验，这对于弟子的成长速度起到关键作用。师承老师的评选应该解除对于年龄、学历、职称的限制，以效为师，寻找那些认可中医、医技过硬、德艺双馨，同时具有深厚的中医基础理论、丰富的临床经验，有自己的优势治疗病种，乐于培养中医接班人的中医临床医生，作为中医的师承老师。 笔者认为，师承弟子也应该严选，选择那些品德高尚，敬畏生命的学生，能够有扎实的中医理论基础，真正热爱中医，对中医的学习做到持之以恒，才能够在未来的中医学习过程中刻苦钻研。师承老师应该在日常带教过程中观察弟子，因材施教，善于发现弟子短板，及时查缺补漏，根据弟子的实际情况，传授自己的临床经验，同时严格要求弟子自主专研，并按时总结跟师心得，在临床学习中也不能忽略理论的学习。 在中医师承教育中，弟子往往受师承导师的临床思想影响很大，也易于局限在老师的经验之中，因此弟子在师承学习中，以老师的传授为主体，在此基础上，旁及诸家、取长补短，提高自身的临床技能，以便将来更好地满足临床需要。在发展中医事业的道路上，必须加强中医临床思维的培养，中医是科学的，相信中医是前提，是提升中医临床思维的基础。学习经典，在典籍中体会辨证论治的精髓，是提升中医诊疗能力的过程。继承师长的临床心得，则是提升中医临床思维的关键。(李敬孝) |
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