|
明代陆养愚有则急脱证的救治，与丹溪门人赵以德的一则同款高度相似。但是陆案不如赵案，本篇后面会讲到这其中的微妙区别。 陆案的病人某天突然扑倒在地，汗如雨下，浑身壮热，人事不省。脉关尺皆浮数空，两寸则透入鱼际。这是个典型的上脱证。 陆养愚用人参生地麦冬五味子等降敛固脱，得神气稍定而汗止。之后陆仅稍减人参，继续令病人服用此汤。 接下来的十日间，病人忽悲忽笑，忽而骂詈，忽而恐惧，有时清醒有时昏沉。如此十天后，才开始获二便通下，再过几天，谵妄均罢。陆养愚从此转用调养气血为治，而病人逐渐康复。 上脱之证，最后仍以或便下而转愈，这让我想起了诸多孟英的同款： 如病人喘嗽气逆，根蒂欲脱，孟英以八味地黄汤去丹泽，合生脉饮，再加紫石英、青铅、龙骨、牡蛎、胡桃肉、川楝子、肉苁蓉投之，“得大解行而诸恙减”，再行加减，十日痊愈； 又如病人血脱而阳越，脉空软促数，足冷而强，息微善笑。孟英以大剂润降药，两剂后得解酱粪而渐转安； 再如病人嗽血头痛，不食不眠不便，脉弦豁大，孟英与息风润降以收敛固脱。服后脉渐敛，血亦止，头疼渐息。十日后得大便通下，而恢复饮食。 上脱证，属于气升不降的极致状态。 实则因气受阻而不得降行，虚则因气无制而不得降行。但无论因实因虚，此证总归是：上气相对有余，下气相对不足。 下气不足，则下气流通不利，则二便异常。 因而在上脱证中，病人往往“地道不通”。 或下气本来就已闭塞，而导致上气不降，最终发展为上脱证； 亦或因出现上脱证，致气不能下达，下气不通，而闭塞于下。 无论是上脱之因，还是上脱之果，下气不流通或地道不通，是上脱证中不能忽略的一个必然存在。 因而，对下气的考量，必须贯穿上脱证救治的整个过程。 在上脱的危急时刻，先以固脱降敛为治，以期气敛脱止。但是，当脱证一旦势缓，则必须兼顾下气之流通。必要的话，还须有意识地打开地道，以令上下交通。下气流通，上气才能彻底顺畅下行，也才能称得上是真正地解决了上脱证。 开头说到，赵以德的同款医案要高于陆养愚，高就高在了这里。 赵案中，病人同样是扑倒暴汗，脉大而空虚。赵以德说这是阳气暴散，因而参考朱丹溪的成功前例，急煎独参浓汤，令病人连饮半日。 服后病人神气稍定，脱已得固。但接下来数天里，病人或是喑哑无声，或是哭笑不定。赵以德仍用独参汤，先后加入竹沥、黄连、黄柏、荆沥等，以开其痰闭。如此治疗共八天后，病人笑止手动，治疗一个月后能重新走路。 赵以德后来加入的竹沥荆沥，说是为了开痰的，实际上开痰的结果就是气机的畅行，何况这两沥都有很好的通便效果。 另外可以看到，气升无降，下气不流通，还会因此，郁而生热。赵以德的连柏与两沥相合，又可视作向下泄热而出。 陆案正是输在了这些地方。 病人在脱险之后的十天里，陆养愚仍是一味地固脱敛气，而不去处理下气之闭与郁热。直到病人自行恢复二便后，气机转畅，郁热得透，而谵妄止，渐渐向愈。 再看孟英案，在《紫石英》篇中，病人虽已无急脱之险，但是上气始终无法顺利降行，原因就在于，病人一直没能通下大便。好在孟英心里对此很清楚，细心周到地用尽办法，最终得便通，得气降。 说到这里，我们不妨回头看看《泄热》篇中的几则医案，尤其是其中的“木通”案。孟英前后各种降敛，都无法解决病人的多言谵妄，后来仅仅是加了一味木通，便得热泄而气降。 气行则热行。我们表面看到的是，郁热下行而出，实际上首先是气机的下行流通。木通有通泄的作用，气得通而热得泄，下气通泄而上气得降。 我相信孟英在临床过程中，必然发现了这个规则，因而上文中连续介绍的三则上脱短案，他都特地记录了大便的通下，而且以此为关键的向愈转折点。 综上可见，脱势稍定后，医者都须兼顾气机之流通，那么，在还没有形成明显的脱证之前，就更须如此了！ 与孟英《紫石英》篇形成对比的，正是《黄醴泉案》。病人还未现脱，且二便通调，地道未塞，黄醴泉却用药太过降敛，导致病人痰窒便秘。 另外，孟英批判《补中+六味法》篇中，孟英案的前医也是。病人虽然痰阻气机，气升有余，但毕竟还没有发展为脱证。这时径用镇潜滋填，只会加重痰邪与气机的闭塞。 还是陆养愚，另有一则医案。 病人患中风，耳聋鼻塞，二便不通，四肢不遂而厥，或是语言不出，或是胡言乱语。众医认为是个脱证，准备用人参熟地桂附。 陆养愚这时前来诊视说，此法阴阳兼补，可以固脱。但病人如今是上下秘塞，还没到脱，恐怕补剂无济于事，应该先通其二便。 从陆养愚的话中可以看出，人在江湖不得不顾及人情世故。事实上，闭塞为主的时候，补剂不是没有用的问题，而是急速加剧的问题。 果然，病人在服用了固脱之剂后，汤药全都停积在胸膈之间，根本下不去，揉按胸膈还咕噜作声。这时病家才知道陆养愚说的是对的，赶紧前来求救。 陆养愚取出随身携带的神佑丸数十颗，令病家撬开病人的嘴巴，用淡姜汤灌下丸药。 好在丸药总算慢慢被吞下了，接着陆养愚为病人灸百会穴和关元穴。 为什么要艾灸呢？ 因为正如上文所说的，在上脱证中，中下之气不足，不得流通，这也是汤药不能下行的主要原因。同时，汤药不下，又进一步阻滞了一身的气行。 气不行，即便服用神佑丸也未必能顺利下行而发挥作用；气不行则气不化，即便神佑丸能下行，也不能保障腑气能将大便运出。 所以要以灸法来助一身之气行。 在灸了几壮后，病人腹中雷响，得大小便俱通，且垢秽极多，自此人事渐省。陆养愚再转以调补佐通善后而愈。 此案话说回来，即便进一步发展到了脱证，仅用前医的熟地桂附，就能有效么？恐怕也是很难。 因此案病人的中下之气，根本不足以运化此汤。 这也是余听鸿的两则医案，用这个结构无效的原因。可参《悬崖边的阴阳》与《戴阳》两篇。 上文说到，赵以德案要高出陆养愚同款一筹，那么同样的，赵以德案还是要输给朱丹溪同款一筹。 在《戴阳》篇的最后介绍了丹溪案，即赵以德所参考的前例。丹溪先是灸气海穴，再用浓参膏大剂接续。 但是，丹溪明明说的是：“阴虚而阳暴绝”啊。既然阴虚，为何还要用灸法？ 人一身之阴不足时，阴不制阳，而导致阳气上脱。对于灸气海或关元，人们理解为是“引火归元”。实际上是因为气从上脱，则必然不足于下，下气不能流通运转，则上气亦不能降行而彻底收回。 下气因灸而流通，气行则气化。既能化药，也能化浊，亦能化气血阴阳。 相比赵以德仅用参汤，而不同时处理下气，丹溪案的手法处理下，二便应该相对更易恢复正常，也就不存在后续的谵妄了，至少发生的几率会大幅降低。 综上来看，陆养愚的这则医案若是发展为脱证，也只能用朱丹溪法。 我以前说过，古人有众多医案都属极端状况，因而可以从中看到诸多医理与生命的真相。 本篇我们可以看到，即便是一身气机上脱而难返，古人在处理此证的整个过程中，仍要考虑到上下气机之流通。 尤其是下气的通行，因为这才是气机能彻底顺利降行的前提条件。 反观我们现在，无论是外感还是内伤，人们往往只看局部，而不顾及一身之气行。最后，或是一时貌似解决局部，或是解决不了局部，但都会因此而重伤整体。 因而我才会借《麻葛辛附的误治》篇提出建议：即便主诉只是咽喉不适（局部），也不要忘记从整体去衡量。 |
|
|
