首次病程记录书写要点—拟诊讨论（中）

上一期我们重点学习了首次病程书写的内容及要求，并通过具体的案例分析了病例特点书写的重点。接下来跟着小编一起继续探究首次病程书写的第二个内容，拟诊讨论的书写秘籍吧！

01

拟诊讨论的内容

• 拟诊讨论：根据病例特点提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断进行分析讨论。
• 鉴别诊断：内容包括但不限于对主诊、次诊、重要并发症的鉴别诊断，结合病例特点列举鉴别诊断支持点与不支持点，需要做哪些检查进行鉴别，疑难杂症的最新临床研究观点等。
• 注意事项：不能机械拷贝患者的病例特点；要结合患者的实际情况进行个性化讨论；同科同病的拟诊讨论不能完全相同。

02

首次病程拟诊讨论书写-案例1

• 主诉：针灸左耳突发头痛5天  
• 现病史：患者5天前在某医院针灸治疗左侧肩周炎，针刺左耳周过程中突发左侧躯体麻木感，伴头痛、头晕，继而出现呕吐，行头颅CT平扫提示“延髓右侧高密度影，蛛网膜下腔出血”，保守治疗过程中头痛加重伴有血压升高，现为求进一步诊治来我院就诊
• 既往史：高血压，双侧基底节陈旧性脑梗死，平素口服氨氯地平贝那普利片（5mg 10mg）、阿司匹林，胞磷胆碱，阿托伐他汀。肩周炎。否认心脏病、糖尿病及其他内科疾病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认输血史、否认药物及食物过敏史。
• 体格检查：T：36.5℃，P：80bpm，R：20次/分，BP：125/86mmHg，神清，全身皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳等大等圆，d=2.5mm，对光反射灵敏，视野无缺损，颈软，心肺腹体检无明显异常，四肢活动可，肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 
• 辅助检查：4月前于某医院行头颅CT平扫提示“延髓右侧高密度影，蛛网膜下腔出血”。头颅MR+MRA提示双侧基底节陈旧性梗塞；脑动脉硬化、右侧大脑中动脉M1段轻度狭窄；双侧颈内动脉硬化，虹吸部狭窄，右侧椎动脉纤细。

初步诊断：蛛网膜下腔出血

诊断依据：患者为老年女性，以突发头痛伴头晕、呕吐、左侧肢体麻木发病，是蛛网膜下腔出血的好发年龄与常见症状；患者近20年的高血压病史是该病的危险因素；外院检查示延髓右侧高密度影，蛛网膜下腔出血。

鉴别诊断：诊断明确，另需行核磁共振和DSA明确出血原因。

点评：从患者的入院情况可知，患者存在“蛛网膜下腔出血”的常见发病症状、危险因素以及影像学表现，诊断明确；因此鉴别诊断未机械地罗列可能的其他诊断，而是提出需要开展的措施来进一步明确出血的病因。

03

首次病程拟诊讨论书写-案例2

• 主诉：胃癌术后1年，腹痛半月余
  现病史 ：患者1年前因胃恶性肿瘤于我院行根治性远端胃大部分切除术+小肠部分切除术+胃肠造瘘术，病检为中-低分化腺癌(pT4aN1MO)；术后9个月及4个月因“肠梗阻"行结肠支架置入术，并于急诊行盲肠造口术，术后腹痛腹胀症状缓解。现患者半月前无明显诱因出现腹痛、腹胀，排气、排便进行性减少，腹围进行性增大，恶心，无呕吐、发热，无便血、黑便。现为进一步诊疗来我科。

初步诊断：手术后肠梗阻

拟诊讨论：患者为老年男性，因早期胃癌于我院行根治性远端胃大部分切除术，术后多次并发肠梗阻，现患者仍存在无明显诱因腹胀、腹痛等，考虑为术后肠梗阻

鉴别诊断：梗阻原因仍不明确，鉴别诊断如下：

1.粘连性肠梗阻：腹部或盆腔手术后形成的腹膜粘连带是肠梗阻最常见的病因，超90%的患者在开腹手术后会形成腹内粘连。在发达国家多达70%的肠梗阻病例是由腹内或盆腔内粘连引起。肠梗阻患者可表现为突然发作的腹痛、恶心、呕吐和腹部膨隆，或表现为消退后又复发的间歇性急性症状。一些慢性部分性梗阻患者可能出现叠加的急性肠梗阻症状和体征。该患者有胃癌手术病史，为粘连性肠梗阻的危险因素，考虑该诊断可能性大，可术中探查、术后病理明确病因。

2.转移性肿瘤所致肠梗阻：转移性肿瘤是小肠梗阻最常见的肿瘤性原因。一般来说，转移瘤引起的小肠梗阻之前常先有一段时期的部分性小肠梗阻，但急性梗阻有时可因转移性肿瘤种植灶周围肠扭结导致小肠扭转而引起。在有既往手术史的患者中，转移瘤引起的小肠梗阻无法与粘连性疾病引起的小肠梗阻相鉴别。倾向于引起广泛性腹膜转移的肿瘤，包括结肠、卵巢、胰腺和胃肿瘤。该患者有早期胃癌病史，虽已行腹腔镜根治性远端胃大部分切除术，但该诊断仍不能排除，需入院后完善腹部增强CT、术中探查明确诊断。

3.肠缺血所致梗阻：结肠循环较易受低灌注损伤，与其他胃肠道相比，其血流量相对较少，腹痛是肠缺血患者最常见的主诉症状。该患者有胃癌手术病史，不排除有结肠血管损伤可能，但此类患者通常表现为极重病容，且可能有中毒的全身性征象以及存在提示已发生肠梗阻相关并发症的实验室特征，如乳酸酸中毒和白细胞增多。患者并发梗阻时并未有此表现，增强CT未见血管阻及肠道坏死表现，考虑此为梗阻原因可能性不大，可术中探查、术后病理明确。

4.肠瘘所致梗阻：肠瘘是指部分肠道和身体其他部分之间形成的异常通道，肠瘘可造成腹部肿胀和压痛、发热或腹泻，健康的小肠或网膜试图限制腹腔内感染的进程时可导致急性机械性小肠梗阻。但在这种情况下，小肠梗阻的症状通常被发热和腹痛等其他临床特征所掩盖。该患者既往行胃癌手术，可能术后并发肠瘘，导致局部肠道因此粘连，是导致梗阻可能原因之一，可完善腹部CT或术中探查明确原因。

点评：该病人是因胃癌术后肠梗阻入院的，虽然诊断明确，但梗阻的原因仍不明；这里的鉴别诊断分别列出4种常见的肠梗阻原因，引用国内外文献，进行有针对性的讨论，分析患者病史是否支持该诊断，可以开展哪些措施来验证该诊断，最终得出有倾向性的论述。

总结

首次病程记录中的拟诊讨论是首程中比较难写的一部分，要求医生根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，各位老师，您们GET到了么？

原创文章，欢迎转载，如需转载请私信小编获得授权哦！

  监制 | 何 艺、周文庆

编辑 | 程 曼、刘 佩

校对 | 裴 益、袁 辰