美国总统降脂也得用他汀，其选择大有讲究！

*仅供医学专业人士阅读参考

拜登都不敢停药

撰文：静心

当地时间2月28日，美国白宫公布总统拜登的体检结果。白宫公布的这份长达6页的体检报告显示，拜登是一位“健康”“强健”的81岁老人（如图1）。在该报告第三页中提及拜登正服用“瑞舒伐他汀”以控制高脂血症（如图2）。

图1：白宫官网发布的体检报告

图2：报告中部分内容（第3页）

据了解，尽管水火不容，拜登总统和前任总统特朗普在降血脂一事上却达成了一致，均服用他汀以控制血脂异常。对于血脂异常患者，他汀是否“十全十美”？血脂异常患者又该如何正确选择药物？

近期，国内发布了《社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）》^[1]（以下简称“新版共识”）（如图3），让我们结合新版共识，一起来看看为什么他汀能成为总统的选择。

图3：中华医学会发布该共识

他汀为什么成为两任总统的选择？

在新版共识中，他汀类药物依旧被确认为控制血脂异常和降低心血管疾病风险的基础药物，特别适用于高危和超高危患者。

除了降低胆固醇水平外，大量循证证据均证实他汀类药物可显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的心血管事件，而且在ASCVD高危人群的一级预防中也具有降低心血管事件的作用。

从特朗普2019年的体检报告来看，他虽然并未明确ASCVD，也使用他汀进行一级预防。

他汀药物的患者依从性是一大问题，擅自停药、换药、减药，都会影响降脂效果。即使在通过药物治疗指标得到满意控制后，也应该继续服药，这样才能使LDL-C长期控制在理想水平，减少远期心血管疾病风险。即使对于拜登总统而言，他血脂水平已经控制到稳定水平却仍坚持服用他汀。

他汀不耐受需要停药吗？

他汀虽然是临床降脂的常见用药，但部分患者在服用他汀类药物时会出现不同程度的药物不良反应甚至是不耐受。谨慎判断“他汀不耐受”是克服我国血脂异常药物治疗率低的重要环节。

他汀类药物治疗期间出现轻微不良反应时，不应轻易停药，应加强观察（如图4）。

• 血清转氨酶＜3倍正常值上限ULN，总胆红素＜2倍ULN

此情况可能出现轻度肝功能异常，一般可以考虑优先减量服用他汀，同时进行其他肝损伤因素的检查，如肝炎、胆道疾病、其他药物影响等。同样的，该状态下也需要启动保肝治疗措施，并在减量用药后及时复查肝功能。如果肝功能出现好转，可以逐渐恢复中等强度的他汀剂量，并定期进行随访和肝功能监测。

• 血清肌酸激酶＜4倍ULN，无肌肉不适症状

此情况一般无需停用他汀，但需要暂停过量运动，并适度增加饮水量。在1周后复查肌酸激酶水平，如果有下降或恢复的趋势，可以继续服用中等剂量的他汀。

• 血糖升高

对于长期服用他汀类药物可能导致血糖升高的担忧，虽然这是一种可能的不良反应，但一般情况下血糖升高并不需要停用他汀。如果血糖轻度升高，可以通过饮食控制、增加运动等方式进行改善，如果有必要，可以考虑使用降糖药物控制血糖。更值得一提的是，他汀类药物带来的心血管保护效益远大于血糖升高的风险，因此患者不应该因为血糖升高而停用他汀类药物。

 

若出现严重不良反应，可减量或停药（如图4）。

• 血清转氨酶≥3倍ULN

转氨酶升高是他汀类药物常见的不良反应之一。建议在开始服药时进行肝功能检查，并在长期服药期间定期复查转氨酶水平。若转氨酶升高的同时继续使用药物，可能使得药物引起肝损伤成为真实的风险。因此，在没有其他疾病因素影响的情况下，若转氨酶指标（谷丙转氨酶或谷草转氨酶）≥3倍ULN，就应该及时停用他汀并进行保肝治疗。

• 总胆红素≥2倍ULN

有些人在服用他汀类药物期间，转氨酶水平没有升高，但总胆红素水平却升高了。总胆红素包括直接胆红素和间接胆红素的水平，其升高也表明肝脏病变或胆道阻塞等重要信息。因此，即使转氨酶轻度升高（＜3倍ULN），若总胆红素异常升高并≥2倍ULN，也应及时停止使用他汀药物，并进行保肝治疗。

• 血清肌酸激酶≥4倍ULN

定期检查血清肌酸激酶水平是预防严重不良反应的重要监测手段，特别适用于使用他汀类药物的患者。如果血清肌酸激酶水平≥4倍ULN，无论是否出现肌肉痛或肌无力，都应立即停止用药。

• 肌肉不适或肌无力，血清肌酸激酶水平升高

若血清肌酸激酶水平＜4倍ULN，并出现肌无力或肌肉不适（如肌肉痛等不良反应），应及时停用他汀类药物。一周后可复查肌酸激酶水平，若肌肉痛等症状消失且肌酸激酶水平恢复正常，则可以恢复或维持他汀药物治疗。

图4：他汀类药物不良反应处理流程图

 

此外，对于通过他汀类药物治疗LDL-C达标的患者，应维持原有他汀及剂量长期治疗，定期随访，监测血LDL-C水平。而LDL-C仍未达标患的者，建议联合非他汀类药物进行治疗，以进一步降低LDL-C。

总得来说，血脂异常的药物治疗以他汀为基石，长期应用如能耐受，应避免停用。同时，在决定他汀类药物种类和剂量时还应综合考虑患者的临床状况、合并用药、药物耐受性及药物成本等因素。

非他汀类药物也可有效降脂！

除他汀类药物以外，还有多种药物能可显著降低LDL-C水平，包括肠道胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等。降甘油三酯（TG）药物包括贝特类、高纯度ω3多不饱和脂肪酸制剂（ω3PUFA）等。

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降LDL-C

// 肠道特异性胆固醇吸收抑制剂：

● 依折麦布，10mg/d，每日1次；

● 海博麦布，10mg/d，每日1次。

疗效：LDL-C降低18%~20%；与辛伐他汀联用较单用辛伐他汀降低心血管事件的效果更好。

备注：肝肾功能不全的患者耐受性好，无需调整剂量。

// PCSK9抑制剂：

● 依洛尤单抗，140mg，每2周1次，皮下注射；

● 利西尤单抗，75mg，每2周1次，皮下注射。

疗效：LDL-C降幅可达50%~70%；与他汀类药物联用可进一步降低心血管疾病患者主要不良心血管事件风险。

备注：与其他药物的相互作用较少，最常见的不良反应包括注射部分痒感和流感样症状。

降TG

// 贝特类药物：

● 非诺贝特，100mg，3次/d；

● 缓释非诺贝特160mg，1次/d；

● 苯扎贝特0.1~0.2mg，2次/d；

● 吉非罗齐，600mg，2次/d。

疗效：TG降幅30%~50%；目前此类药物心血管结局事件获益不确定。

备注：不良反应较轻，主要为消化道症状和皮疹，还包括肝酶升高、肌病以及胆石症等；吉非罗齐可增加他汀类药物的体内浓度，应避免与他汀类药物联用。

// 处方级高纯度ω3多不饱和脂肪酸制剂（ω3PUFA）：4g/d，每日1次。

疗效：TG降幅20%~30%；每天4g高纯度EPA（IPE）可在他汀类药物治疗的基础上进一步降低心血管事件风险，但其他鱼油制剂降低心血管事件风险的疗效暂无证据支持；ω3PUFA安全性好。

备注：常见不良反应为消化道不适。

其他

// 烟酸：烟酸缓释片0.5~2g/d，每日1次。

疗效：心血管事件获益尚未得到证实。

备注：面色潮红、肝脏损害、高尿酸血症、消化道不适等；慢性活动性肝病和活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。

// 普罗布考：0.5g，2次/d；

疗效：可降低胆固醇水平；对心血管事件的影响尚不清楚。

备注：胃肠道反应、头晕、头痛、失眠等；QT间期延长或血钾过低者禁用。

// 胆酸螯合剂：

● 考来烯胺5g，3次/d；

● 考来替泊5g，3次/d。

疗效：可降低胆固醇水平；对心血管事件的影响尚不清楚。

备注：胃肠道不适或便秘；绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和血TG>4.5 mmol/L（400mg/dl）。

// 红曲和中药（山楂、泽泻、白术）复合制剂：0.24~0.48g/次，2次/d。

疗效：可降低胆固醇水平；对心血管事件的影响尚不清楚。

备注：可用于轻中度胆固醇升高者；不良反应少见。

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然而，我国居民降脂治疗率的严重不足，并不是药物作用不够，药物可获得性不够，而是降脂治疗的理念需要强化，因此，要真正实现合理用药，提升血脂异常治疗率和长期达标率，提高患者服药的依从性是重要前提。

值得强调的是，降脂药物需坚持长期服用，即使总统血脂正常，他汀也不能停！除此之外，市面上有多种他汀类降脂药可供选择，如瑞舒伐他汀降LDL-C的效果较好，而阿托伐他汀对肾功能影响相对较小。因此，具体药物种类的选择大有讲究，应基于新版共识，结合自身情况综合考虑，切勿盲目跟风总统！

处方挑战

姓名：患者年龄：42岁

性别：男性科室：全科

临床诊断：高脂血症

用药：

1.非诺贝特胶囊（0.2g×15粒）×2盒

sig：口服0.2g一天一次

2、瑞舒伐他汀片（10mg×28片）×1盒

sig：口服10mg一天一次

3、依折麦布片（10mg×30片）×1盒

sig：口服10mg一天一次