《李冠杰讲康平本伤寒论》之第二十一、二十二条

原文是这样的：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。下面的内容在《宋本》里边是第 22 条同，在《康平本》里这两条是同一条内容，是一段文字。我们就把这两段文字放到一块来学习。下面的内容就是“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，这条在《康平本》和《宋本》有很重要的一字之差，《康平本》第 22 条开头，也就是这仅有的一个症状“若微恶寒者”，那么《宋本》是“若微寒者”，没有这个“恶”字。这里边差别不小，咱们在学习的过程中会具体的讨论。这两条在《康平本》里边也是顶格的条文。

顶格的条文我在平时习惯把它整理了之后，我确定为这是一级条文。我在整理资料的时候，比如说《伤寒论》我有一个资料，就是《伤寒论》的条文明细，就是把每一条条文都拆开，这一个条文它自己就占一页，如果我想找第 21 条，打开这个文件夹找到目录的第 21 条就行了。但是我目录当中有一个名字啊，这个名字其中就分 ABC，凡是顶格条文呢都属于 A 级的。在春节前后开始跟刘观涛老师交流的时候，他曾经有一个建议：按照《康平本》的这种分类，是不是把每一条前面加一个小人头。比如说那个退一格的条文加上张仲景的头像，退两格的条文加上王叔和的头像。这种方式想得非常得好，很奇妙啊。随着学习的深入，我们会发现这个东西也不是百分之百可靠的。比如其中大部分方剂都是降一字格的，方子和方后注基本上都是降一字格这种排版方式，但是有的方剂是顶格的，有的方剂是退两格的，这是一种情况。还有的段落，同一段落的文字出现了前边的文字是退一格，就是降一字格的，最后几个字是顶格的，这就明显的肯定是抄错了。考虑到有抄错了这方面的原因，所以有一些条文还不能简单地去把它套上去。比如第 140 条，那条就完全是以脉定证,它是退一字格排版的，按我们简单的分类大概就属于张仲景的文字，但那绝不是出自张仲景之手，一看就知道是王叔和写的。所以我们不能机械地、过于依赖于某种形式上的东西。随着我们学习的深入，这些问题都会碰到，碰到的时候我会跟大家详细的来做分析。

特别是通过今天的学习啊，大家能体悟到这么一点，我们之所以讲每一条的时候都会提到《康平本》，是因为《康平本》的价值随着我们学习的深入，你会越来越体悟到它的重要性。

这两条我们也做一个直译，用我们今天的话就是说：太阳病误下之后，表现为脉促胸满的，为桂枝去芍药汤主之之证；如果同时又伴有微恶寒的，为桂枝去芍药加附子汤主之之证。

下面呢我们解读一下：

“太阳病，下之后”，这肯定是误治。尽管咱们学的条文不多，但是碰到这类情况我已经跟大家说了，太阳病的正治是发汗，如果用泄下的方法治疗，这就是误治。误治的结果或多或少就会造成里虚的情况。但是我们现还不能完全这么说，应该说它不仅表证不能得以解除，而且它还会伤到里，也就是说对人体的整个消化道系统造成一定的伤害。但是伤害的结果会是多种多样的，有的是表仍不解，还需要去解表，比如人体平素的体质比较好，下上一两次还不至于到影响大局的情况，虽然有一点变化吧，但它主要还是表证，就要继续解表。按照经方的治疗原则，应该还是服桂枝汤了。但是也可能会造成各种各样的变证，这个地方呢就是其中之一，相对说这是比较特殊的一种情况。因为这个地方主要是讲表证为主的，经过下了以后表证还没有完全好，但是又有了新的症状，是这么一种情况。

下面的症状是“脉促”，这个“脉促”历代的注家有多种解释。但解释最多的就是按照王叔和的“数中一止”，也就是说脉跳的很数，然后它还会出现停跳的，就是出现间歇的情况。实际上这种脉象严格地说应该叫做结脉，而且这个脉像跟本条里的方证（方剂的适应证）也不相吻合。那是循环系统出了问题，心脏出了问题，但是这儿所治的不是。就是因为对这个问题的认识有所偏差，造成了一系列的偏差，后边会慢慢地跟大家介绍。

这个“促”在这个地方应该做什么讲？胡老有个解释，大家也可以去查一查字典，字典上有很多的意思，比较贴近于这个具体方证的，应该是“短小”和“靠近”这两个意思。它还有一个“快”的意思，但是“快”在这儿不太合适。如果说脉数的话，它无非大概就那么几种情况，一种是有热，另一种是虚极了，但是都跟这个方证不靠谱，所以它不可能是这样一种意思。实际这个脉象应该是什么样呢？应该是短小又靠近，靠近上端。古人用了这么简单的叙述方式，让人感觉到非常费解，我们今天在学条文的时候啊，就有几处有类似这样的意思，古人写东西前后都是互相佐证的。如果把它当做数脉来看，这个“促”本身有数急的一个意思，按这个来看的话，它跟这个方剂不能相统一，这个方剂所治疗的症状里边不应该有这样的脉象，所以一对照方剂就比较明白了。胡老怎么能够独具慧眼，把这个问题给澄清呢？就是因为胡老能把方剂和临床紧密结合，当然也不排除是参考了比如日本的一些学者的观点，但是能接受，这也是一个水平，知道这些观点的也不是一两个人，能接受的不多。这个“促”在临床当中具体是一种什么样的脉像呢？它实际上就是一个关尺（脉分寸关尺三部）偏沉的这么一种脉。这个事我也想了，一开始我没把它写出来，我以前理解它是一种寸脉独浮，也就是说摸起来只有寸脉浮。但是有时候啊如果人稍虚弱一点的话，可能寸脉就是一种近似于常脉，那么关脉和尺脉很沉，就是这个脉的上端，靠近手的这一端啊，寸脉的这个地方比较容易摸到，但是关和尺相比起来就比较沉的一种脉象。如果这样去理解的话，你会觉得古人别看用了这么少的文字，这么一种论述反倒是非常客观的。你要是说关尺脉沉，有时候或许也表现为寸脉独浮，关尺脉近乎于平脉这也是有可能的。但是总的说，这种脉像跟方剂的适应症是相应的，后边还有“胸满”嘛！这是这个脉象。

这个“胸满”形成的原因，就是因为“下”,它前面有个前提条件就是说“下之后”。因为有“下”这个原因，造成人的里虚。但是“下”也可能造成里实热的这种情况，也未必不可能，如果造成里实热就不是这种脉象了。所以这前边有一个前提条件，就是说太阳病下了以后造成这样一种脉象，而且同时有“胸满”。这个“胸满”怎么来的呢？刚才说脉象的时候说里虚了，前面有“下”我们知道是里虚了。“胸满”就是因为这是一种特殊的气上冲的形式，换句话说就是下了之后，人体仍然保持着自表解除疾病的这么一种动能和趋势。因为前边有一个“下”的过程，所以里虚啊，没有表现为腹部的气上冲的这种形势，而是以“胸满”的形式表现出来。今天看，这是一种比较特殊的情况了，也许在两三千年以前的中国啊，这样的误治可能是一种常见的情况。

那么下了以后，里虚了应该怎么办呢？大家再回顾一下第 15 条怎么说的？“太阳病下之后，其气上冲者可与桂枝汤”。实际上这儿就可以定了一个原则：太阳病不管是表实证还是表虚证，经过下了以后，人从某种程度上说就虚了，但是又没有虚到放弃在表这个程度，所以它还表现为气上冲。气上冲的实质就是因为人还有从表解除疾病的这么一种趋势，所以治疗还得从表解。但这个时候就不能发汗了，不管有汗无汗也不能发汗了。这是经方里一个很重要的治疗原则。

看这一条，如果再参照一下第 15 条，就非常容易理解了，我们还要用桂枝汤来治疗。从这一条我们就能看出来，这个书就是经典的东西，它前后都不相矛盾，都是一脉相承的。

这儿顺便再说一下“气上冲”，大家不要以为“气上冲”以后就得服桂枝汤。你看第 15 条说的什么？“可与桂枝汤”，那么会有别的情况吗？实际上这个“气上冲”有时候还会表现为其他的，这个脉象还跟我们今天学的脉象完全有可能相似，“气上冲”的表现形式是多种的，具有多样性。今天学的桂枝去芍药汤，这是比较典型的一个“气上冲”，实际上桂枝汤本身就有“气上冲”啊。另外还有，比如说桂枝加桂汤，这个“气上冲”就非常严重了。

在学习之前我在网上看了一个帖子，哪一个网站一下子想不起来了，大概是“天下中药”还是哪个网站。那个帖子题目就是说的“治疗奔豚证失败案”，其中他就提到了那个治疗奔豚证啊，本来那个患者不完全是奔豚证，每天这个人都有非常严重的嗳逆，就是嗳气，一天发作一两次，发作起来连续的几十次甚至是上百次的嗳气，而且在发作之前他感觉有一股气从下边开始往上来，似乎看着是奔豚证，但是仅仅一点像，最后表现出来的是嗳气，那不是奔豚证。他用了桂枝加桂汤，但那个患者还偏热，吃了桂枝加桂汤以后不单单没效，还感觉不舒服。桂枝加桂汤本身就是比较热的药，再一个患者本身就不是桂枝加桂汤的症状。另外严格地说，桂枝加桂汤也不是治奔豚，它是“欲作奔豚”，就是气上冲得厉害。这个气上冲得厉害一旦出现嗳气，它就不是这个方证了。嗳气有治嗳气的方子，你得用降气逆的方子。

你看桂枝加桂汤、苓桂术甘汤，苓桂术甘汤实际上也是一个气上冲，但是呢它有停饮，它表现出的最典型特征就是头晕。在这儿可以告诉大家，苓桂术甘汤有的人表现出来的脉象就是脉促。还有比如说苓桂枣甘汤，那不也是“欲作奔豚”嘛！苓桂枣甘汤是小肚子这个地方跳，它也是一种气上冲。茯苓甘草汤是肚脐以上跳，那也是一种气上冲。这都是这些方剂比较典型的症状，其实它们都完全有可能还伴有表虚证，因为从这些方剂里的用药就能看出来，这是一个气上冲的问题。

具体的桂枝去芍药汤证，它是表现为一种胸满，这种气上冲让人感觉到胸部非常满闷的一种感觉，这也是一种特殊的气上冲，那就得用桂枝去芍药汤来治疗。我们来再看一下这个方剂，它是桂枝汤的原方去掉了芍药这一味，本来是五味那么变成四味。《康平本》里桂枝的用量是二两，恐怕是抄写过程中的手误吧，因为《宋本》是三两，再一个我们看不出桂枝需要减量的依据，没有必要桂枝减量。这个芍药减掉它有充分的依据，大家看一看芍药的应用，咱们就看这个方剂就行了。四逆散，大柴胡汤，另外一个是桂枝加芍药汤，这些方剂明显能看出来都是含有芍药的，都具有一些腹部满、或者实、或者痛的这一类的症状。但是桂枝去芍药汤证，恰恰跟那些方剂在腹部的方证相反，这是一个虚证，因为下了以后没有变成其他的证，而造成里虚了。但这个里虚它没有其他的变证，比如大便溏泻了，或者是出现腹痛了等等其他的变证，如果有其他的变证，这个方剂恐怕也就不好用了。它没有出现其他的变证，腹部没有气冲的感觉，就是说已经有里虚了，可是胸部还有胸满，这个胸满就是因为气上冲造成的。那么这个时候呢为了保证疗效，就把芍药给去掉了。我们做一个假设，让他服桂枝汤原方行不行？我想如果服桂枝汤原方的话，也许多服上几天，也可能能好，但是这个治愈的周期会加长。

另外呢，如果说加上芍药以后啊，芍药和腹证有点不对路，相反。芍药会进一步地使里虚的状态更加严重了，轻了它会影响治疗效果，严重了可能造成无效或者再造成其他的变证。我们可见古人在临床中体悟出的这些经验啊，已经非常得细致，而且也很到位。

我们再把这一条简单地回顾一下。这一条它说的病理状态，实际上就是一个阳性表虚证略偏于里虚证的一种状态，但是里虚证又形不成真正的病理反应。就是这样一种病理状态。简单地可以这么理解，它实际上就是桂枝汤证又现脉促胸满。为什么这么说呢？它肯定还会伴有其他的表证，我们应该这么去理解，不要把眼光全盯在脉促胸满上。之所以把“脉促胸满”放在这个地方，就是要让我们从中学习到这个病理的特征。

关于这个方剂和条文，可以这么说，在历史上应用这个方剂的真挺少，用得对的就更少。在临床统计资料中，这一方面的资料非常少，不是这个方剂的临床统计资料的量少，而是正确的少。原因就是王叔和的误导，说这个“促脉”是一种“数中一止”的脉。大家想想，根据“脉促胸满”，把脉促理解成这样，这就是一个胸部症状。所以绝大部分的注家，我们现在正规的教材也是这么讲，说这是一个胸阳受损，因为下的太厉害，伤到了胸阳了，没伤到里。用经方的理论说，没伤到里而伤到了半表半里，伤到了胸阳了，造成了胸部的一些疾患。所以临床统计资料中它治的疾病都是哪类的疾病？心脏病、肺部的疾病，大部分都是这类的疾病。为什么会这样呢？咱们得仔细看，如果不仔细看的话，这些统计资料马上就能误导你，你一看这不是用这个方子可以治心脏病吗？但是要是反过来换一个角度想想，桂枝汤把芍药去了可以治心脏病吗？而且是一些冠心病、心力衰竭这样的病。怎么会治这样的病呢？你带着这样的疑问再去看这些临床统计资料，就会发现，它实际上是用的桂枝去芍药汤加上麻黄附子细辛汤，治疗心脏病是麻黄附子细辛汤的作用，而不是这个方剂的作用。换句话说，大部分人因为理解的错误，在临床当中这个方剂没有正确地用过，我们且不说临床当中真正碰到的这样的病人多和少，就说这样的理解偏差，别说轻易遇不到一个，就是遇到你也不会用。所以说，这一条和下面第 22 条的桂枝去芍药加附子汤，它们犯了同样的问题。

所以包括临床统计的症状，临床统计的现代病名，一概不再跟大家介绍了，因为那些东西是有问题的。在这儿跟大家说了，再去解释它为什么不对，没意思了！大家知道这一点就行了。我们从这儿也能看出，对经方理论只要是在理解上出现一点偏差，那到临床当中你就会相差万里。这也正是为什么社会上多少年以来，就形成了这么一种局面：所有的人都说经方好，但绝大部分中医都不用经方。根本原因还是在理论上出现了问题。

第22 条也值得我们推敲。在读这一条的时候，不知道大家是不是看过胡老的讲座，胡老在讲座的时候说，这两条本来就应该是一条。从这儿就能看出胡老在这方面非常严谨，从来不是说机械地去套用某一个。而且我们从这儿也能看出来，胡老就没有见过《康平本》，如果见过《康平本》的话，他肯定会说：“在《康平本》这两条就是同一条”。也就是说胡老这一生就没有见过《康平本》，挺可惜的。我想如果胡老见到《康平本》的话，他肯定会如获至宝的。我现在有时间我还会再整理胡老的讲座，在读的过程当中，你看看《康平本》，再看看胡老的讲座，你会发现他就跟有意似的，凡是这些降两字格的条文，他讲得要么是批判，要么是轻描淡写，要么会费很多的周折，去牵强地做一些解释。而且能感觉到他自己心里边都觉得很别扭，就说明胡老真正是读出了经方的内涵。

那么这个第 22 条，“若微恶寒者”应该怎么去理解？这是一个最主要的。如果从字面上看，胡老有一个解释说这个“微恶寒”不应该有这个“恶”字，用我们现在的话说，就是《宋本》应该是对的。但是我们要仔细地推敲一下的话，“微寒”是什么意思？如果说不是“恶寒”的话，“微寒”就是人体稍微有点偏寒，对不对？应该是！如果说人体稍微有点偏寒的话，大家想想桂枝汤把芍药去了，桂枝汤本身就是一个温药，里边只有芍药算是一个明显偏于寒的药，而且又把它给去掉了，如果说微微有一点偏寒的话，那恰恰是桂枝去芍药汤所治。这似乎让人感觉到有些不太通。那么，我跟大家换一个角度，如果我们先给它加一个字，为了大家好理解，“若微恶寒者”在“微”字的前边加上一个“脉”字，“若脉微恶寒者”，形成了什么呢？就是一个脉微细，恶寒明显的这么一个症状。如果碰上这个症状的话，再加上胸满，用桂枝去芍药加附子汤，正好！我们再反过头来看看原文，如果我们在原文的“微”字的后边点上一个逗点，大家再看原文成什么样了？“若微、恶寒者”，这个“微”就正好和前边第 21 条的那个“脉促”相呼应。如果这么理解原文，它更贴近，更跟这个方证相贴切。但是这是我的一家之言了，是我自己的一个想法，大家可以仅作参考吧。从方剂来看，如果这个病人出现脉微细，同时又有胸满，而且是一味恶寒，如果出现这种情况的话，那么用这个方剂应该是恰好的。从经方的辨证的角度看呢，这条论述的就是桂枝去芍药汤证又陷于阴证的一种病理状态。

另外还有一个挺有意思的地方，这个桂枝去芍药加附子汤在《康平本》里没有方剂，仅有“前方加附子一枚”这么一句话。前方就是指的桂枝去芍药汤了，加附子一枚，有了量了。这样的论述方式更附合古人的写书习惯。我们还可以进一步地再去想，从这一点上大家再去看一看，谁还能说《康平本》是从《宋本》改写而来的，可能吗？有谁会在改写的过程中，平白无故的把《宋本》中写得非常完整、既有药味又有剂量、又有方后注的一个完整的方剂一下给抹掉，换成这么一句话？有人会做这样的事吗？这不可能的。所以说，只有《宋本》有可能是在《康平本》的基础上进一步地经过添加改写而来的，而《康平本》绝对不可能是从类似《宋本》这样的版本篡改过来的。那是不可能的事，没有人可能做出这样的事来。这是第 21 条和第 22 条。这个桂枝去芍药加附子汤，它的临床统计资料当中犯有同样的问题，所以我们就不去跟大家介绍临床统计资料了。