《李冠杰讲康平本伤寒论》之第一百五十八条

这个条文在《康平本》里面也是一个顶格的条文。

下面解读一下：

“伤寒中风，医反下之”，这儿的“伤寒中风”是指或者是伤寒或者是中风，都可以，就是说或是太阳表实证或是太阳表虚证。凡是表证不管是表虚证还是表实证，都应该以发汗的方法来解表。不同的是：表实证要用麻黄汤之类的方剂；那么表虚证要用桂枝汤之类的方剂。使用泻下的方法都是误治，所以这里说“医反下之”，阐明了这是一种误治。

“其人下利，日数十行，谷不化”，我们从这能看出这个医生在这里所用的泻下药是非常猛峻的。不单单是下利的次数多，一天数十行，这就太严重了；而且由于泻下得非常迅猛，以致于这个消化道里面的食物，根本就来不及消化就排出体外了，可见泻下剂特别猛峻。如此猛峻地泻下，必然会对人体的胃肠功能造成影响，致人里虚。

“腹中雷鸣”，跟刚才那个是一样的，是肠鸣的一种症状反应。在这种寒热错杂的病理状态下，既有里寒又有半表半里热的这种病理状态下，常见的这么一种症状反应。

“心下痞硬而满”，这也是三个泻心汤所共有的症状反应。但是在这个地方强调了一个“满”，这个“满”是由于重度地泻下之后，导致里虚寒所表现出来的虚满，不是实满。

“干呕”是胃气虚弱的症状反应。

“心烦不得安”是甘草泻心汤的一个典型的症状反应。这个“心烦不得安”的病理基础就是里虚，里虚得严重，造成的精神方面的一种症状。

你看生姜泻心汤，它这个病因是经过猛峻地泻下，但是咱们在实际临床当中呢，常常没有经过泻下而得这类病的，人体不是一天二天身体不好，都是比较虚弱的这一种，尤其是里虚。里虚的结果是什么啊？就是吸收功能非常差、非常弱，人体缺乏营养。人体缺乏营养以后，可能会造成各式各样的疾病。这个地方出现了“甘草泻心汤证”的话，就是“里虚”为主要的根源。因为神经系统失养，造成了精神方面的一些障碍。

“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”，这儿用了一种具体叙述医案的方法。实际上来论述的是什么？论述的是抽象的理论。你看着好像是在讨论医案，具体的不能再具体了，有人物、有环境和症状反应，都有啊。医生看这儿还有心下痞呢，甚至连情节都有，认为这病还没好，还得用泻下药，结果让人吃了泻下药以后“其痞益甚”，症状更严重了。

但是按着经方的理论，是重病证、重病理，不重病因，是这样的原则。这儿如此详尽地讨论一个具体地治疗的过程，实际上这种论述的方法，可以加深读者的印象。只要结合实际临床，你讲医案，就容易听得进去，容易记得住，比较形象。但是咱们现在实际学习过程当中啊，要是真正地去讨论医案的话，有时候会对理论学习反倒造成一些不好的影响。为什么呀？所有的经方方剂，用现代医学的话，每一个经方方剂就像广谱抗菌素，治的是方证。只要具备这些方剂的方证，不管是什么病，都可以治。我跟同学们常常举的那个例子，就是说用理中汤来治粉刺，他得有理中汤证。那是一个典型地治里证的药，但是皮肤上的病它也可以治，只要是有理中汤证就行。我治过也不是一例，效果非常好。

如果这样去讨论医案的话，不能说凡是涉及到这个方剂的每个医案都要讨论，讨论一个医案就记住这一个，那么在临床当中用这个方剂的时候，就会受这个医案的局限。

实际上经方这都是一个一个的医案，特别是这一条，非常像一个医案。但是这个医案里边我们就不能那么去读了，应该把它升华到理论的层面上，只有这样，你才能真正掌握经方的这一套体系。这个地方它更重要的是什么呀？在讨论医案的过程当中，他把这个方证的病理蕴含在里边，一再地误治，势必导致人体陷于极虚的病理状态。具体到这个条文论述的是，经过了一番的误治以后，发生了甘草泻心汤证的这么一种情况。为什么没有发生四逆汤证呢？临床当中就有这种情况，你尽管误治得很厉害，人虚得也非常严重，但是却没有到阴证这种程度，反而是进入了一种寒热错杂的一种病理状态。从这儿我们能体悟到，临床当中人患病以后，这个病情、病理是非常复杂的，误治以后所造成的不良后果也具有多样性。具体到这个条文最后落到，就是“其痞益甚”，病情更严重了。为了更好地理解甘草泻心汤证，因为在学术上，有的学者把眼光着重于条文论述的这些误治的经过上边，认为这个甘草泻心汤证是一种急迫症。“下利日数十行”，心下痞而且还满，最终导致了“其痞益甚”，这就一连串的显得非常急迫。但是忘了一个问题，我们读经方应该读得进去，还得读得出来。如果不是经过这样的误治造成的甘草泻心汤证呢？那个急症何在？那个急迫症至少没有这么严重。这个方剂真正的关键点在哪儿啊？我认为这个方证的关键点在于一个“虚”，人虚得厉害。前边误治了，一再误治，误治后果那么重，就是造成了一个人虚，对人的损伤特别重。

下边我跟大家介绍两个医案，大家听听恐怕是会有启发的啊。

第一个医案呢，有一个38岁的女性病人，因为她的孩子发生意外夭折了，痛苦异常。过了不久就出现了一些精神方面的失常了。症状是什么呢？每天下午到晚上，出现自言自语、哭笑不休。夜间勉强能够睡，但是要惊醒数次。心悸不宁、躁扰不安、精神恍惚，反正是精神方面的这些症状非常地明显。甚至有时候她独自乱跑，跟神经病差不多了。这样的状态持续了两个多月。到后来呀就听说有比较高明的医生、好的医生，她每天上午比较清醒，那么就迁就她上午清醒的时候，找这医生给她看病。当时看的时候，这个医生看她烦躁、懊恼、心下憋胀不适、口干舌燥但是不欲饮水、善太息、易激动，脉数大无力，一派虚象。苔白腻，就给了她甘草泻心汤，一开始就是甘草泻心汤的原方，服三剂，病情就大有好转了。后来在这个方剂的基础上进行了一点加减，连服十剂就彻底好了。这是一个医案。

还有一个医案是从那个《皇汉医学》那儿我摘过来的。有个大户人家的女儿，刚刚 16 岁，那个时候婚配得比较早，按我们现在的话就是已经订了婚了，书上说的是“已许配矣”，就是说已经许给别人了。她有一个很奇怪的疾病，这个疾病啊从来没听说过谁有过这种病。每天晚上等家人都睡熟了以后，她偷偷地起来跳舞。假如你偷偷地看她跳舞的话啊，而且她跳的那个姿势啊，原文怎么说的啊？是“俏妙娴雅”，跳的姿势还非常美。每当这个天快要亮的时候，她才自己去睡觉呢。她自己家人也观察她一段时间了，就是说她每次跳舞的样子和伴的曲吧，那个时候没有录音机什么的，大概是口里边哼的小曲什么的，都不一样。而且没听过，很奇妙，但是你也说不清她是哼的什么曲儿？实际上这是一种无意识的。每到白天呢就跟常人一样，没有不正常的地方。她自己也不知道，因为有时候问她，她自己不知道。但是你要是告诉她，说你晚上啊别人睡觉以后，你就起来跳舞，她就感觉非常惊讶、不相信。你不是跟我开玩笑吧？哪有的事儿呀？我晚上睡的好好的。大概就是这个样子。一家人感觉非常愁的慌，这是鬼使神差的，这到底得的什么病呀？而且呢还生怕别人知道，一旦别人知道了以后，她大概是许了门第比较高的一个亲戚，恐怕人家不要她了，恐怕有害于她这个婚事。咱们现在说的看虚病这一类的。后来请了一个大夫，让她吃的就是甘草泻心汤。就是说吃了不数日，晚上跳舞的这个情况就慢慢地就自止了，就好了。后来结了婚以后，就正常的过日子了。

大家看这两个医案，比较有意思。这两个医案，他们的症状反应与我们学的甘草泻心汤的这个方证，好像是有点不怎么沾边。但是他们都有一个共同的特点，就是“虚”。你看前头这个，她孩子出现那个情况以后，她必定是多日不怎么吃东西，其后果就可想而知，跟“下”过，实际上是一个道理。那么后者呢，为什么出现这种情况？你可以想象，从这个医案地描述你可以想象，这肯定是一个大户人家的闺中小姐，一定是平时身体就比较虚弱的哪一种，大门不出，二门不到的那一种。

后边是旁注：“此非热结”，它提示这个地方，虽然有心下痞而硬满，但是他的疾病性质与纯热结那些大黄黄连泻心汤证的那种病理不一样，不是一种病。

嵌注内容是：“但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。它是对这个“心下痞硬而满”后的“其痞益甚”做的病理解释。就明确地指出这是胃中虚造成的。“客气上逆”，这是古人对疾病病理的一种认识。我们今天的认识大概是这两个方面：一个是胃部发生严重组织出血；另一个就是胃肠功能比较虚弱，饮的水，摄入的食物停于胃中不化造成地这一类的。像人参证，就是对食物、对水吸收能力差，造成心下痞硬。

这个条文重点论述的是因为误治，所导致的“甘草泻心汤证”在临床当中的主要的表现。它概括“腹中雷鸣”啊、“心下痞硬而满”啊、“干呕”啊、“心烦不得安”啊。《金匮要略》也有对这个方证的论述：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。从这个条文里边论述，我们刚才讲那两个医案，倒是有一些因素包括在里边，从这里边能找到论述、理论方面的一些依据和症状方面的一些相近的地方。

总地说，为什么跟大家把这个甘草泻心汤说得这么多？这个地方是这个方证的一个特点，一般大家看一看这个方药组成的话，总是先想到半夏泻心汤，它跟半夏泻心汤这个症状表现会比较相似。但是一旦要出现这一类症状的时候，恐怕往往都想不到，如果在这种情况下，不用这个方剂治的话，大家想想这么虚的人，要是再误治了，后果就非常不好了。这个方剂的病理应该说跟半夏泻心汤和生姜泻心汤是相同的，都是里虚寒证伴有半表半里的热证，但是这个方剂当中的虚证，是一个重要的矛盾面。

下面做一个小结：太阳表实证或是表虚证，本当发汗解表，医者反用泻下的方法治疗，造成患者下利而且日数十行，甚至腹中食物不及消化而排出，腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不得安，医者见心下痞硬，认为是泻下不够，病尚未愈，所以又施以下法，致使痞证更加严重的，为甘草泻心汤主治之证。这里的痞并不是纯热结，而是由于误下后造成的里虚所致。

下面看这个方剂。甘草泻心汤由七味药组成，但是这个方剂，《康平本》和《宋本》这两个版本都是六味药，方剂当中都没有人参，《金匮要略》里面的甘草泻心汤，它有人参三两。另外咱们根据《宋本》当中，宋代校正医书局林亿他们加的那个按语当中，我们知道，《千金》（就是《千金方》）和《外台秘要》这两本书当中所载的这个甘草泻心汤也有人参这一味。这就可见在《康平本》之前，这个《伤寒论》当中，可以说主要的版本这个沿袭的脉络里边，在这个方剂里边，这一味药就脱落了，没有了。今天咱们经过这么多的方面都可以证明这一点，所以说我们现在应该给予更正，应该有这一味药。这个方剂就是说在半夏泻心汤的基础上，由于虚证更加严重，所以说加了甘草这么一味药，就是甘草的量加大了。

它的适应证呢，也就是半夏泻心汤证虚证更为明显了。虽然说从病理上说是这样，但是实际从临床当中，刚才我们那两个医案，最能说明问题了，这不是半夏泻心汤所能治得了的。值得我们注意的是，这个方剂中的甘草要求是用炙甘草，但是在实践当中证明，特别是在治疗口腔溃疡这一类疾病的时候，使用生甘草的效果要优于炙甘草；而且实际用量，往往比原方里的四两这个量还要大一些，常常是在六两以上。由此可见，这个甘草不单可以补虚缓急，它还有治疗因为虚热而导致孔窍部位的这些粘膜溃疡性疾病的这一类功能。那么，现代医学研究，说这个甘草啊，能刺激人体这个粘膜粘液的分泌，从而起到一个保护修复粘膜溃疡面的这么一个作用。这只是说用现代的科技手段可以看得到的这一块。说它为什么有这个作用？实际上还是不知道。但是这也毕竟是一个进步，可以让我们对甘草这一味药的功能理解得比较具体一些。所以说，对于像口腔溃疡、白塞氏综合征之类的这一类粘膜性溃疡疾病，这个方剂就有比较好的疗效。

我曾经有这么一个病人，70 多岁一个老太太，他儿子、儿媳妇、孙子什么的，都在我这儿看病。后来在看病当中，他儿子就说：“我母亲口腔溃疡，十来年了，连绵不断、时好时坏，有时候好了几个月，过一段时间马上就又犯了”。我说：“见不到病人，我也不能这么给你药”。后来他说：“她来也不太方便”。我说：“这样吧，电话里问问吧”。我就在电话上问了问，我问他：“你有没有肚子里边咕噜啊？”她说：“有，常有！这一段时间才明显呢，我口疮疼得厉害”。我就给她甘草泻心汤，一共拿了五天的药，后来打电话给我说，这五天的药吃到三四天，基本上就好了，到现在快三年了，一直也没有听说她再犯这个病。

我们还要思路再宽一点，咱们不要把“甘草泻心汤”固定在口腔溃疡这类的疾病上，它不是专门治这种疾病的。在实际临床当中，对于口腔溃疡这一类疾病的治疗，当病人有甘草泻心汤证的时候，我们换一种说法，如果这个病人有半夏泻心汤证，同时存在口腔溃疡，你用甘草泻心汤，就是效如桴鼓，非常得快。但是没有这个方证的情况下，疗效也不理想，甚至疗效都没有。这印证了什么？印证了经方理论里边，“方与证皆要相应”的这么一个原则地正确性。没有这个证的时候，就算是它的一个特征性的病，它也治不了。咱们从临床统计资料看，有治疗口腔溃疡记录的方剂，不是只有甘草泻心汤一个，还有其他的。像大黄黄连泻心汤、葛根芩连汤、茵陈蒿汤都有，甚至包括像还有人说用血府逐瘀汤、炙甘草汤治疗顽固性复发性口腔溃疡，都有这样的记录。

我们根据刚才对甘草药性的分析，可以做一个延伸，假设这个病人表现为葛根芩连汤证，但是他同时又有口腔溃疡，那么你在葛根芩连汤的基础上，加上生甘草，疗效肯定会优于仅用葛根芩连汤。所以这是提高经方疗效的一个有效的途径，而且也不失为是经方理论“有是证用是药、有是证用是方”的一个灵活应用。要说再延伸，那里边问题就非常地深了。不有人说自己也可以组方，理论上说是可以的。但是我们现在在这儿得到一点启示，也是在经过了深入地学习研究之后，才能看到这么一条路，不是说随意地去加减，你得有充分的依据。

另外，《宋本》在这个方剂的方后注解的后边，宋代的校正医书局林忆他们加了一段按语，大家可以看一看。主要的内容呢就是说，原书这个方当中没有人参，经过论证，认为这是脱落无疑。我们今天解读，可以帮助我们佐证两个问题。一个问题是《康平本》与《宋本》是一脉相承的，不然的话，怎么可能这么巧合？其他的版本，包括《金匮要略》里边都有人参三两，就唯独这两个版本里边没有。我们说王叔和把这个《伤寒论》整理了两次，第一次整理完了就是《康平本》的样式，后来又第二次整理是《宋本》的样式。实际上在这个地方也有一些可以佐证的这个意味。还有一个问题，就是《康平本》应该早于《宋本》。因为这两个版本都缺人参这一味，但是《康平本》中没有林忆他们加的这个按语。要如果说《康平本》晚于《宋本》的话，《康平本》里边也应该有这个按语才对。另外是这个宋朝在校正这个书的时候，没有见到《金匮要略》，所以采用《千金》和《外台秘要》来作为校勘。从这一点上，就能够看出历代学者对这本书态度的严谨。从宋代往后，加了按语以后，也没有人再作进一步的更正，一直维持原来的样子，包括宋代他们宁肯加按语，也不去作修正。

下边是这个方证。从症状看啊，主要有这么几大项症状：

泄泻、心下痞满、纳呆、口腔及阴部溃疡、肠鸣。这个方剂的统计资料做得不太好，症状统计得非常少，出现频率低的呢就都给省略掉了。

舌质：红、淡、有淡嫩、胖大有齿痕。

舌苔：白腻、薄白、黄白、黄白腻、薄黄、白苔、无苔。

脉象：虚数、细沉、弦数、滑数、弦细，这个脉象比较明显啊，能够看出虚象比较明显。

在现代病方面：急慢性胃肠炎、十二指肠球部溃疡、胃窦炎、胃下垂、消化不良、溃疡病、胃脘痛、慢性胰腺炎、肝胆疾病、肠道易激综合症、严重腹泻导致的低钾症、食道裂孔疝、胃脘颤动、噤口痢、白塞氏综合征、口腔溃疡、淋病、尖锐湿疣、急性尿道炎、外阴龟头溃烂、女性阴周或前阴溃疡、舌溃烂、不眠症、神经官能症、癫痫、心房颤动、心力衰竭、艾滋病、外阴腐蚀。

我们学完甘草泻心汤以后，把这三个泻心汤简单地再回顾一下。咱不去作总结性的回顾，就说它们之间的差异。就说“心下痞硬、偶尔肠鸣下利”这一类的症状，这是“半夏泻心汤”的主要的症状反应；同时也是这三个泻心汤的常见的症状反应。在这个基础上，出现“干噫食臭”并偏于“下利”的，那么就可以确定为“生姜泻心汤证”；如果以出现“粘膜性溃疡”类疾病的，或者说是阴虚而造成的“精神方面疾病”的，即可认为这是“甘草泻心汤证”。这就是三个方剂的主要的区别点。