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【初诊】患者张某，男，86岁，初诊日期：2014年7月22日。 【主诉】严重失眠3年，加重伴全身不适1周。 【现病史】患者从3年前开始出现失眠，曾服用多种中成药，无效，后开始每晚服用安定1片（2.5mg），才能入睡，近1年来必须每晚服用2片安定才能睡眠约3-5小时。若不服用安定，则不能入睡，彻夜不能眠。近1周来，患者出现全身不适，主要表现是从头至脚全身均不适，不能指明具体哪儿不适。 【刻下症】严重失眠，若不服用安定，则不能入睡，彻夜不眠，全身不适，但不能指明具体不适的部位，口苦，脾气急，易汗出，大便干，2-3日1次，小便频，夜尿2-3次。 【查体】体形胖，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。 【诊断】失眠 太阳少阳合并病。 【治疗】柴胡桂枝汤合半夏秫米汤。 柴胡16g，黄芩6g，党参6g，清半夏30g，蜜甘草4g，生姜6g，大枣15g，桂枝6g，白芍6g，生苡仁30g。 【方证辨证】《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。桂枝去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合半，洗 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂。”已故经方大家刘渡舟认为：“柴胡桂枝汤临床使用的机会很多。小柴胡汤和解表里，桂枝汤调和营卫、调和气血，两方一合，人身表里内外，气血上下，治的范围面就广泛了。”（刘渡舟. 刘渡舟伤寒论讲稿. 人民卫生出版社，2013：170）。柴胡桂枝汤主治太阳少阳合并病，因为足太阳膀胱经和足少阳胆经是体内两个最长的经脉，故此方可以治疗全身的不适（但患者常常又不能指明具体不适的部位）。本案患者即符合此种情况，加之本案患者还症见口苦，脾气急，脉弦滑。符合柴胡桂枝汤的方证，故方证辨证为柴胡桂枝汤证。 半夏秫米汤出自《黄帝内经·灵枢》，本案患者症见严重失眠，若不服用安定，则不能入睡，彻夜不眠，体形胖，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。符合半夏秫米汤的方证，故方证辨证为半夏秫米汤证。 【复诊】 服用1剂汤药后，当天夜间患者在未服用安定的情况下，间断睡眠约7个小时，并且患者诉全身不适已愈。唯大便偏干，排便无力，有时需借助开塞露通便（约1年病史）。 治疗：柴胡桂枝汤合半夏秫米汤合黄芪汤。 柴胡16g，黄芩6g，党参6g， 清半夏30g，蜜甘草4g，生姜6g，大枣15g，桂枝6g，白芍6g，生黄芪24g，火麻仁9g，生苡仁30g，陈皮12g，蜂蜜2勺。 服用1剂后，患者诉大便稀，日1次，排便时舒服痛快，全身无不适。 【按语】 （一）、半夏秫米汤 半夏秫米汤出自《黄帝内经·灵枢》，原文说：“今厥气客于五脏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。” 此处半夏汤，即半夏秫米汤，原方由半夏五合，秫米一升组成。《黄帝内经·灵枢》对半夏秫米汤的疗效评价是：“其病新发者，覆杯则卧。汗出则已矣。久者，三饮而已也。”笔者多年临床体会到运用半夏秫米汤治疗失眠的关键是半夏的剂量，至少应用30g以上，量少则无效。然而这里有一个问题是现在在医院半夏超过9g（我所在医院即有这样的规定），开处方的医生就必须盖章签字，说超量带来的不良后果由医生个人负责，这样大大限制了半夏秫米汤的临床应用，所以今人用半夏秫米汤治疗失眠基本上是无效的。其实关于半夏是否有毒，笔者认真查阅了2010年版《中华人民共和国药典》（第一部），《药典》收录的半夏有生半夏、法半夏、姜半夏、清半夏4种，《药典》只是标明了生半夏有毒，其他3种半夏（法半夏、姜半夏、清半夏）均未标明有毒。而现在医院无论什么半夏一律限制为9g以内，实在令人费解。《药典》中关于几种半夏的表述见下表。 表一 几种半夏的比较
表二 半夏剂量与功效的关系
另外，关于半夏剂量与功效的关系，笔者查阅古今文献，并结合临床体会总结如上表。本案患者严重失眠，口苦，体形胖，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。符合半夏秫米汤的方证，故用之以化痰和胃安神。 （二）、黄芪汤 黄芪汤出自《金匮翼》，由黄芪、麻仁、白蜜、陈皮组成，主治气虚便秘。本案患者二诊时大便偏干，排便无力，有时需借助开塞露通便（约1年病史），辨证当属气虚便秘，故合用黄芪汤以益气通便。 |
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