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蔡元培肖相如频道 导读：今天一起学习关于猪苓汤治疗痛风的临床经验与思考，很有启发与借鉴意义。 | 作者：蔡元培（肖相如师门四期弟子） 痛风是临床常见病多发病，特别是现代生活方式和饮食结构的变化下发病率更是居高不下，各个年龄段均可能罹患本病，男性发病率高于女性。痛风与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。 痛风患者经常会在午夜和清晨出现突然性的关节剧痛，发病急，数小时内受累关节部位出现红、肿、热、痛和功能障碍，持续数天或几周不等，影响工作和生活。 痛风患者还常出现痛风石，在身体的各个部位尤其是四肢形成的痛风石，不仅严重影响肢体外形，甚至会导致关节畸形、功能障碍、神经压迫、皮肤破溃、窦道经久不愈。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现肾功能不全，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。 对于痛风主要有药物治疗和饮食治疗两种方法：治疗痛风的药物主要有非甾类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素，但均有一定的不良反应；饮食疗法包括控制饮食总热量，限制饮酒，减少食用高嘌呤食物、高脂类食物，如肉类、野味、海鲜、含酵母食物和饮料等。 中医认为本病的病因病机主要有两大方面： 一是暴饮暴食、恣食肥美、饮酒等伤胃滞脾，湿热内生，蕴于关节，发为痛风； 二是禀赋不足，脾胃虚弱，湿浊内蕴，复感风寒，寒湿之邪蕴而化热，流注关节而成痛风。 辨证时需注意分清虚实，一般来说，急性发作多属实证，久病反复多属虚实夹杂。急性发作时需辨清湿与热孰轻孰重，湿重于热，治以化湿通络，湿热健脾；热重于湿，治以清热化湿，泄浊通络。病程久者，应分清痰浊阻滞、瘀血阻滞和肝肾阴虚之不同，分别选用祛痰化浊通络、活血化瘀通络、滋补肝肾、通痹和络等不同治法。 临床上痛风的中西医治疗效果并不令人满意，上述中医治疗辨证繁琐，难以掌握，取决于医生辨证的准确程度，存在诸多不确定因素，而西医治疗的主要药物均有一定的不良反应，且存在停药后复发及症状“反跳”。 本人在临床上治疗了数十例痛风患者，发现这类患者证多属虚实夹杂，湿浊痹阻，湿热内蕴，兼夹痰瘀。治疗上选用猪苓汤为主方合大剂土茯苓加减，均取得了满意的确切疗效。以下举三则病案的治疗过程进一步分析： 病案一 经方 刘某某，男，46岁，因“痛风反复10余年，再次发作3天”2021年11月5日诊。就诊号0000250895。 患者近10多年来反复出现痛风，常在饮酒及进食海鲜辛辣厚味时易发作，每次发作时经口服“双氯芬酸钠、秋水仙碱”及静滴“抗生素”、“地塞米松”等多种方法治疗，但停药后仍经常反复发作。 平素夜寐欠安，口干口渴，尤在晨起时口干明显，且晨起时小便量少颜色偏深。3天前患者应酬后再次痛风发作，用上述方法均无效，双手关节肿胀感明显，双足踇趾关节红肿疼痛，不能行走，痛苦异常。 今日来诊，查肾功能：肌酐112.2umol/L↑，尿酸753.0 umol/L↑。舌体胖大边有齿痕，舌质红苔黄腻，脉细滑。 处方：猪苓汤合大剂土茯苓加减 猪苓10g 泽泻20g 滑石30g（包） 黄芪30g 当归10g 楮实子20g 土茯苓120g 粉萆薢30g 生薏仁50g 苍术12g 僵蚕10g 威灵仙30g 14剂，每日1剂水煎400ml，早晚分温服。 方进3剂时痛风已不甚疼痛，服12剂后于2021年11月17日复查肾功能（含尿酸测定）完全正常。此后随访，半年内痛风未复发。 病案二 经方 李某某，男，61岁，因“反复痛风30余年，再次发作1月” 2022年5月21日诊。就诊号0000315221。 患者自30岁时即患有“高尿酸血症、痛风、高血压病、高脂血症”，30多年来反复发作痛风，先后口服“布洛芬、秋水仙碱、地塞米松”治疗仍反复发作，此后长期口服“地塞米松”控制痛风，地塞米松停用或稍一减量痛风即发作，以致出现肥胖及药源性糖尿病等并发症。也曾用过“非布司他”治疗，服药时可以好转，稍一减量或停药即发。 1年前痛风发作时经本人予以中药治疗后明显好转，且激素能减量维持。近1月患者痛风再次发作，双手、肩背、脚踝及足趾多处疼痛。遂来诊，可见患者面色红赤，满月脸，水牛背，体肥肚圆，口干渴，睡眠差，小便短赤，大便偏溏。舌质红边有齿痕，苔黄腻，脉浮滑。 处方：猪苓汤合大剂土茯苓加减 猪苓10g 泽泻20g 黄芪30g 当归10g 土茯苓90g 粉萆薢30g 生薏仁50g 防己10g 滑石30g（包）楮实子20g 僵蚕10g 葛根30g 威灵仙30g 川牛膝20g 14剂，每日1剂水煎400ml，早晚分温服。 经治后痛风未复发。 病案三 经方 李某某，男，31岁，因“双手指酸痛1月余” 2022年5月21日诊。就诊号0000576330。 该患者为病案二李某某的儿子，既往有高尿酸血症近3年。双手指酸痛1月余，2022年5月20日在当地县第二人民医院查肾功能提示尿酸701umol/L↑。遂与其父一同来就诊。诊见舌质红边有齿痕苔薄黄微腻，脉浮滑。平素口干寐差，小便短赤。 处方：猪苓汤合大剂土茯苓加减 猪苓10g 泽泻20g 黄芪30g 当归10g 土茯苓150g 粉萆薢30g 生薏仁50g 炒白术30g 楮实子20g 僵蚕15g 枳壳20g 生麻黄5g 桑枝20g 滑石30g（包） 生甘草10g 14剂，每日1剂水煎400ml，早晚分温服。 经治后双手指酸痛缓解，在当地医院多次复查尿酸在420umol/L-450umol/L左右。 按： 猪苓汤是治疗少阴阴虚水停，水热互结的一首名方。见于《伤寒论》第223条、224条、319条。原方适应证为治心烦不得眠，口渴欲饮水，小便不利，发热，或咳、或呕、或下利。 痛风患者来就诊时往往以关节的疼痛为主诉，以致临床医生大多会重点关注患者的疼痛症状，对于其他症状或是询问不够仔细或是忽略，遣方用药时常以四妙为主加以具镇痛作用的中药，并据舌脉加减。 本人通过观察发现痛风患者平素嗜烟好酒、喜食厚味鲜美之品者居多，哪怕饮水亦喜咖啡浓茶饮料之类，细问之下发现他们中绝大多存在口干口渴、心烦难眠的现象，小便也较常人偏少且颜色偏深，在上述的三则病案中均存在这些现象（病案二、三均写到小便赤，并不是真正的红色血尿，而是患者口诉小便颜色很深的样子），部分患者有大便稀溏。 而这些除了关节疼痛以外的特异性症状均与“口欲饮水”、“小便不利”、“心烦不得眠”的描述相似，所以可选择“猪苓汤”为其特异性方。 正如肖老师在《肖相如伤寒论讲义》的前言中所说“如果一个方能够升华成特异性方证……，运用的时候辨证的过程就可以省略了”，这样才能看病又快又好。 清代汪昂的《医方集解》写到猪苓汤的方解“淡能渗湿，寒能胜热，茯苓甘淡，渗脾肺之湿；猪苓甘淡，泽泻咸寒，泻肾与膀胱之湿；滑石甘淡而寒，体重降火，气轻解肌，通行上下表里之湿；阿胶甘平润滑，以疗烦渴不眠；要使水道通利，则热邪皆从小便下降，而三焦俱清矣”。据此结合现代医学来推测，猪苓汤通利小便，增加小便的分泌和排泄，对整个泌尿系统起到“冲洗”作用，可以促进尿酸的排出。 猪苓汤中阿胶价格昂贵，且使用时需烊化后兑入，很不方便，这样会使得部分患者特别是年轻患者不愿意接受中药治疗。楮实子，甘寒，主要功效为补肾清肝，明目利尿。 《名医别录》云楮实子“主阴痿水肿，益气充肌明目”；《大明本草》言楮实子“壮筋骨，助阳气，补虚劳，健腰膝，益颜色”。由此可见，楮实子有部分与阿胶类似的作用，可以说是物美价廉的“阿胶”替代品。所以，本人在临床上使用猪苓汤时常以楮实子代替阿胶入方同煎。 土茯苓，甘，淡，平。归肝、胃经。具解毒除湿，通利关节的功效。《本草纲目》谓其“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛，恶疮痈肿……”，《药性歌括四百味》曰“土茯苓平，梅毒宜服，既能利湿，又可解毒”。 朱良春、任继学、黄和等众多名老中医将其用于痛风、慢性肾炎、风湿性关节炎等治疗中获得了较好疗效。而痛风患者不仅有关节炎的症状，且常常因高尿酸血症导致肾脏损害，正因土茯苓具解毒除湿、通利关节的临床功效，故可将其作为治疗痛风的专药。国医大师朱良春先生擅长以通泄化浊法治疗痛风，对降泄浊毒药的选择特别推崇土茯苓、萆薢二味，每方必用，且多重用。 《神农本草经》中认为萆薢“主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹，恶疮不廖，热气”。朱老认为用土茯苓与萆薢既能降泄浊毒，又可通利关节，不但降低血尿酸，还能解除骨节肿痛，一般土茯苓用量为30-120克，萆薢用量为15-45克。 另外，在治疗痛风时也要注意引经药的使用。如上肢关节疼痛为主者，治宜选用麻黄、桂枝、姜黄、桑枝、羌活等；下肢关节疼痛为主者，治宜选用独活、五加皮、威灵仙、千年健、木瓜、牛膝等。  END注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《特异性方证的体会》，作者蔡元培。转载请注明出处。 |
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