审定肠中有燥屎，脉证无虚象，即是大承气汤用下指征肖相如频道 2024-04-11 07:02 河南 余文华 《内经》记载的肾实证的主要表现为实则胀、前后不通、腹满引背等。这与皮质醇增多症的主要典型体征如面部红润多脂如满月，腹部胀满，后颈脂肪堆积较厚像水牛背，大便干燥数日一行极为相似。笔者根据实则泻之的论治原则采取大承气汤加味治疗，结果证明是有效的。尽管患者的临床表现十分繁杂，涉及机体的各个系统，但其病理根本却在肾上腺皮质功能亢进，分泌了过多的皮质醇类激素，而大承气汤加味的“峻烈泻下”作用能排出水分，增加胃肠道的蠕动和容积，改善胃肠道的血液循环和降低毛细血管通透性，以及改善脂肪代谢和糖代谢，其内在机制主要是对肾上腺皮质功能呈现较为缓慢的抑制作用。刘锦波 迨至王好古，提出“痞满燥实四证备则用之”。后世注家多依附此说，“痞满燥实坚”被视为使用本方指征。痞满燥实，固为用下要证。然必待四证备而后下，则非仲景本意。只要审定肠中有燥屎，脉证无虚象，即是用下指征。本方非为专攻燥屎而设。在燥热炽盛，热灼津伤，真阴垂竭之际，不待痞满燥实俱全，可急投大承气攻下燥热，釜底抽薪。阳明三急下证和少阴三急下证，即是其例。热邪不燥胃津，必耗肾液。所以，不论阳明三急下证或少阴三急下证，都既有阳明燥热壅滞的一面，又有少阴真水将竭的一面。峻下之义，在于急驱燥热，则垂竭之阴可救。诚如程郊倩所说：“此等之下，皆为救阴。”本方又能因势利导，治疗湿热积滞之下利，可竟邪除利愈之功。利本自通，何以反行通下？因心下坚，脉滑，至时复发皆是实热或宿食积滞于中所致。仲景透过现象，看清本质，以大承气汤推荡实热积滞，不止利而利自已，正合《内经》“通因通用”之旨。综上所述，仲景用本方，既有其稳妥之处，又有其果敢之时，根本不存在什么“痞满燥实四证备”的框框。本方配伍剂量，枳朴重于硝黄。义重无形之气化，徒非重有形实质。“魄门亦为五脏使”，峻下之功，非但荡涤燥屎，又可逐脏腑间邪热燥气，从魄门而出。本方主要功能，可概括为通泄里热，夺实救阴。
适应证偏于阳热里实。
痞满燥实具备论，乃以偏概全。
摆脱其束缚，则可扩大本方应用范围，如可用于各种急腹症，乃胃肠外感染性疾病极期阶段，证见高热，神昏谵语、惊厥发狂者，有显著疗效。 所需注意的是：峻下之剂，易伤胃气。凡病位偏表、偏上者，病性偏虚、偏寒者，及病势偏缓者，皆不可贸然急下。纵辨证确切，亦当参酌“若一服利，则止后服”之嘱。要在正确理解仲景既有误下伤阴之大戒，复有急下救阴之活法，则临证不惑矣。
裴业民等 大承气汤乃仲景之方，本为治疗伤寒阳阴腑实之证，因寒邪人里所化，故原方以温燥之厚朴、枳实为君。若将仲景方机械地搬到温病治疗上，方中温燥之药对于伤阴之温热病，无异于抱薪救火，岂不更伤阴津？吴鞠通大承气汤与仲景原方有所不同，将枳朴为君改为大黄为君（防其更伤阴液）。
任彦彬 应该突出大承气汤峻下热结中的热字，特别是要重视本方对热扰神明方面的治疗作用，才是正宗仲景本意。如果单纯以痞满燥实之症状作为本方的适应症，是有悖治病求本这一治疗原则的，仲景本意也绝非如此。我们用本方治疗的急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻等，不一定全具痞满燥实之症状，反倒有热扰神明等症，但是它符合本方的病因病机的，所以就可以取得满意的治疗效果。言承气者，承顺胃气也。从药物性能看，枳实、厚朴苦辛破气消积除满，应为承气之药，但其无泻热通肠作用，仅为治标之辅佐药物，而大黄确有此功能，其性苦寒沉降，峻下实热，荡涤肠胃，清血分实热，为大承气汤的主药，正中阳明腑病机。前贤邹澍说“柯氏云，厚朴倍大黄为大承气，大黄倍厚朴为小承气，是承气者在枳朴，应不在大黄矣，但调胃承气汤不用枳朴，亦名承气何也？且三承气汤中有用甘草者，有不用甘草者，惟大黄则无不用，是承气之名，固当属之大黄。况厚朴三物汤即小承气，厚朴分数且倍于大黄，而命名不加承气字，犹不可见承气不在枳、朴乎”。这一段话，精辟地指出大黄是本方的君药。吴又可也说：“承气本为逐邪，而非为结粪而设。”故肠胃实热积滞除，痞满燥实诸症去，热扰神明诸症无。将军之旨意在清热泻实。现代药理研究指出，大黄具有对机体多方面的作用，有广泛的治疗范围。大黄对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等多种革兰阳性菌，以及痢疾杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌等多种革兰阴性菌都有较强的体外抗菌作用。其原理主要是大黄蒽醌衍生物对细菌的核酸和蛋白质合成有显著的抑制作用。这些更为大承气汤能治外感热性病热扰神明提供了理论根据。综上所述，我们应该全面理解本方在热性病中的治疗作用，而决不能囿于痞满燥实四字。
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