胡希恕老先生：石膏，既不止渴也不解表五味学苑 2024-05-02 08:36 广东 今天整理的内容，是胡希恕老先生通过研究《伤寒论》原文及自身临床实践得出的，关于临床应用石膏的基本指征及经验。 胡希恕老先生结合《伤寒论》原文分析了石膏的临床功效，认为石膏并没有止渴和解表的功效，而且其配伍麻黄可以治疗汗出，在用量上也很有讲究。 下面让我们花3分钟一起学习今天的内容吧！ 在《中药学》统编教材中，把石膏的功效归纳为清热泻火、除烦止渴，很多医家也把止渴作为石膏的主要作用之一，而胡希恕先生则认为，石膏并没有止渴作用。 石膏止渴的说法，多根据白虎加人参汤证，如《伤寒论》第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。” 但胡希恕先生通过对比发现，同样是以石膏为主药的白虎汤证，所有条文无一有渴证，加人参后却均有渴证，这只能说明人参有止渴的作用，不能说明石膏止渴。 在讲解《金匮要略·痉湿喝病》第26条（太阳中热者，喝是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。）时，胡老注解到： 许多人每以本方治渴，其功效多归于石膏，后世本草亦多谓石膏治渴，过种看法不是十分恰切的，不符合《伤寒论》的本意。 试观白虎汤各条，无一渴证。 而白虎加人参汤各条无一不渴者，可见治渴不在石膏而在人参。 胃为水谷之海、营卫之源，人参补中益气，为治津枯的要药。 至于石膏，功在除热，口舌干燥即其应用的主要症状。 石膏辛、甘、大寒，清热泻火，为医家共识，其解表作用，也被很多医家认可，如《名医别录》谓石膏“解肌发汗。” 张锡纯在其石膏解中云：“石膏……其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明之圣药，无论内伤外感，用之皆效，即他脏腑有热者用之亦效。” 而胡希恕先生则认为，石膏只甘不辛，并无发散作用，不能解表。 石膏解表，是对《伤寒论》第168条及169条的误读。 《伤寒论》第168条：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数声者，白虎加人参汤主之。” 《伤寒论》第168条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。” 168条的“时时恶风”及169条的“背微恶寒”，很多医家认为是表证未解，并因此得出石膏解表的结论。 其实，此处的“时时恶风”及“背微恶寒”都是内热盛的一种表现，是机体内外温差较大时的一种主观感觉。 仲景为防读者误解，紧接着的170条，就做了如下的解释：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。” “无表证者”正是对前“时时恶风”及“背微恶寒”的注解。 石膏与麻黄配伍治疗汗出，主要依据麻杏甘石汤及越婢汤方证， 如《伤寒论》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。” 《金匮要略水气病》第21条：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”。 对比这两个方证，除了都有汗出外，石膏与麻黄的配伍也有共同的特点。 麻杏甘石汤中，麻黄四两，石膏半斤； 越婢汤中，麻黄六两，石膏半斤，汉代为十六两制，半斤即八两，两个方子的石膏用量都明显大于麻黄。 而同样是石膏麻黄配伍的大青龙汤证，却是典型的无汗，如《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”。 方中麻黄的用量是六两，约90g，石膏如鸡子大，约40～50g，麻黄用量约为石膏的两倍。 由此可见，石膏与麻黄配伍治疗汗出时，石膏的用量必须明显大于麻黄。 胡希恕先生认为，生石膏可以解凝，即解除因热而形成的凝结，具体表现为淋巴结肿大、局部的红肿热痛等。 细读胡老的医案，不难发现，只要见到上述情况，胡老常用生石膏。 如急性腮腺炎常用小柴胡汤加生石膏； 急性化脓性扁桃体炎常用小柴胡汤加生石膏、公英、桔梗等； 急慢性睾丸肿大常用小柴胡汤加生石膏、陈皮、生苡仁等，所用治例皆收捷效。 胡希恕先生把石膏的应用指征归纳为：口干舌燥，薄白苔，白苔发燥，不水滑。 这是一个基本的指征，热重苔黄者当然可以应用，但很多人只有见到口渴苔黄燥，才敢用石膏，苔若不黄燥，便畏之如虎，其实临床只要见到上述指征，便可放心应用石膏，这大大扩展了石膏的应用范围。 后人对此也有认识，如赵氏即认为：“胃病因热所致，而见心烦不眠，口渴舌干，舌红、少苔，脉虚数者，即使有虚赢、少气、欲吐也不应避用石膏。” 病案举例 01 患者甲，男，35岁， 初诊日期1965年4月： 感冒3天，咽痛，口干，恶心，不欲食，头痛、头晕，咳则右上胸痛， 舌苔白，脉弦细稍数。 证属少阳阳明合病， 为小柴胡加石膏桔梗汤方证。 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱， 党参三钱，生姜三钱，大枣四枚 炙甘草二钱，苦桔梗三钱，生石膏一两半 结果： 上药服三剂，口干、咽痛已，咳嗽亦不明显，但感恶心、腰痛，下肢凉，上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各三钱，生龙骨、牡蛎各五钱，服三剂诸证已。 按： 此患者以咽炎为主的上感，是临床多见的感冒，因多数初起不来诊，故来诊时表证已不明显，而呈半表半里少阳证或少阳与阳明合病，故胡老常以小柴胡汤加减治疗。 小儿患者感冒更多呈现此方证。 此时如用汗法解表，徒伤人体津液、正气，使感冒迁延不愈、加重，感冒后自服许多药，或治疗不当而长期不愈者屡见不鲜。 这就告诫后人，感冒虽小病，治疗也要辨证论治。 一见感冒就解表，是非常错误的。 笔者按： 此案舌苔并不黄燥，也没有口渴，但胡老却用了石膏，其实这里用石膏的依据，就是口干、舌苔白，不水滑。 02 患者乙，女，7岁， 初诊日期1965年9月： 发热、两腮肿痛1周。 近几天来出现头痛、头晕、恶心、呕吐，经同仁医院腰穿确诊为“腮腺炎合并脑炎”。 因是病毒性感染，西药无对症药物，嘱其找中医诊治。 近症： 两腮肿痛，左侧肿甚，红肿而硬，头晕、头痛，时恶心、呕吐，不欲食，往来寒热，体温38.2℃，大便干燥， 舌苔白黄，脉弦数。 与大柴胡汤加银花、连翘、公英、甘草、生石膏： 柴胡五钱，黄芩三钱，半夏三钱 枳实三钱，生姜三钱，白芍三钱 大枣四枚，大黄二钱，银花四钱 连翘五钱，公英八钱 炙甘草二钱，生石膏二两 结果： 上药一剂，煎两次，分为两天服。 服后，腮肿减轻，头痛已，仍头晕，恶心减，近两天仅呕吐一次，发热减，体温37.4℃，上方去大黄继服一剂，呕吐已，头晕减，但自汗、嗜卧， 与小柴胡汤加生石膏： 柴胡二钱，黄芩二钱，半夏三钱 党参二钱，生姜三钱，大枣四枚 炙甘草一钱，生石膏一两 服三剂诸症已。 按： 本例脑炎，来诊时呈三阳合病，故以大柴胡和解三阳，加银花、连翘、公英、甘草、生石膏增强清热解毒之力，着重祛邪安脑。 当邪却症减，正气也衰，故见自汗、嗜卧。 因此用小柴胡汤加生石膏建中和胃，使中和而神安。 笔者按： 此案虽无口舌干燥，但两腮肿痛，左侧肿甚，红肿而硬，加之脉数、邪热内结无疑，故用石膏解凝。 |
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