文献综述｜肠瘘诊断和治疗进展

王革非教授

【引用本文】王革非. 肠瘘诊断和治疗进展[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(1):115-119.

肠瘘诊断和治疗进展

王革非

中国实用外科杂志,2024,44(1):115-119

 摘要 

肠瘘是胃肠外科术后尚无法避免的并发症，后继可能引起腹腔感染、脓毒症、腹腔高压、腹腔大出血、腹壁坏死性筋膜炎、慢性危重症以及多器官功能障碍综合征等，肠瘘并发的腹腔感染是高死亡危险的始动因素，导致的病死率仍居高不下。应基于肠瘘发生早期的直接与间接征象，结合腹部症状、生命体征、细菌学与感染标记物检测以及小肠造影CT等检查及时精准诊断。遵循损伤控制理念，采取阶段性治疗策略，明确肠瘘所处阶段及面临的主要问题，制定阶段性治疗方案与治疗目标。重点关注肠瘘引起的腹腔感染，可以采用递增式治疗方案。内镜下夹闭技术可以促进肠瘘愈合，对于不能自行愈合的肠瘘，在腹腔粘连松解、营养状况改善、器官功能恢复的情况下实施确定性手术。再发肠瘘是令人沮丧的并发症，但再发肠瘘的治疗策略与初发肠瘘相同，只要继续努力，再发肠瘘也可能得到治愈。肠空气瘘是特殊类型肠瘘，使用3D打印肠瘘支架进行肠腔隔绝可以控制瘘口肠液流出，从而可以充分实施肠内营养，为确定性手术切除肠瘘进行消化道重建与腹壁缺损修复创造条件。如何早期精准诊断肠瘘及腹腔感染仍然是一大挑战，人工智能的发展可能会提供解决方案。如何在治疗胃肠道肿瘤术后并发肠瘘的同时兼顾肿瘤的治疗以及如何优化治疗方案以降低克罗恩病术后并发肠瘘及肠瘘复发值得进一步探索。

基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.81870396，No.82170581）；江苏省自然科学基金面上项目（No.BK20211133）

作者单位：南京大学医学院附属金陵医院  中国人民解放军普通外科研究所，江苏南京 210002

E-mail：[e-mail]

虽然外科学的理念、技术、器械设备等在不断进步，但术后肠瘘与腹腔感染等并发症目前仍无法避免［1］。加速康复外科理念已经在临床得到广泛应用，可以给胃肠外科病人提供更快的恢复、更短的术后住院时间和更低的医疗费用，但并未降低术后肠瘘与腹腔感染等并发症发生率［2-3］。

        75%～90%的肠瘘发生于手术后，尤其是急诊手术后，并且也是术后出现一系列高死亡风险的始发因素［4-5］。一旦发生肠瘘，后继可能带来腹腔感染、脓毒症、腹腔高压、腹腔大出血、腹壁坏死性筋膜炎、慢性危重症以及多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等多种并发症，目前仍是临床上的棘手难题。一项系统性回顾研究共纳入3078例肠瘘，发现虽然肠瘘治愈率达到89%，但病死率仍有8.5%［6］，合并严重腹腔感染的肠瘘仍有接近30%的病死率［7］。

        在目前无法避免术后肠瘘这一并发症的情形下，需要及时精准诊断并实施恰当的治疗措施来降低病死率。本文将阐述肠瘘的诊治现状并展望未来的发展趋势，希望能给临床带来帮助。

1    肠瘘的危害

肠瘘是消化道与腹腔、体表或者其他器官的异常连通，可分为腔内瘘、肠内瘘、肠皮肤瘘以及肠空气瘘（enteroatmospheric fistula，EAF）等。其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丢失会引起水电解质紊乱和酸碱失衡，在高流量肠瘘最为常见；瘘出消化液中的消化酶会腐蚀瘘口周围组织，导致腹腔大出血或者消化道大出血，这在高位肠瘘如十二指肠侧瘘或者残端瘘最为常见；而瘘出消化液内细菌会导致受累及的器官或者区域出现感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁坏死性筋膜炎、肠膀胱瘘的泌尿系统感染和肠阴道瘘的生殖系统感染等。

        为期1年的全国多中心调查结果显示，1521例肠瘘病死率为7.4%，并发脓毒症、MODS和大出血是肠瘘病人死亡的独立危险因素。肠瘘并发的腹腔感染是这些高死亡危险的始动因素，其治疗效果也是决定肠瘘治疗成功与否的关键因素之一［8］。

        腹腔感染是仅次于肺部感染入住ICU治疗的感染性疾病，而术后腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染病人的65%［9］，术后腹腔感染最常见的原因是肠瘘尤其是发生在吻合口的瘘。虽然与社区获得性腹腔感染有相似的90 d病死率，但术后腹腔感染入住ICU时间和总住院时间更长，而且可能出现更多的并发症，如慢性危重症、腹腔高压及MODS等，将增加治疗难度和死亡风险。

        除此之外，胃肠道肿瘤手术后并发肠瘘将导致中长期生存率下降［10］，直肠癌术后并发肠瘘将导致局部复发率增加，无瘤生存率下降［11］。

2    肠瘘的早期诊断

从腹腔引流管或者切口流出肠液，此时可以轻而易举判断发生肠瘘，但往往已是术后7 d甚至更长时间。临床上更需要在肠瘘发生的第一时间能够精准诊断，从而为后继治疗制定对策，诊断的延误将导致治疗的延迟，不良预后的风险亦升高。一旦错过最佳的治疗干预时机，将使得治疗难度增大，病死率增加。

        肠瘘的早期诊断可以从直接征象与间接征象两个方面进行，直接征象包括腹腔积液或者腹腔引流液的性质与细菌学的变化等；间接征象包括腹腔感染引起的腹部体征、生命体征、器官功能以及腹腔内压等的变化。另外，某些部位的瘘如十二指肠瘘残端瘘，其首要表现为腹腔出血，需要临床警惕。

2.1    基于直接征象的肠瘘早期诊断    观察术后腹腔引流液颜色与性状，疑诊者可以检测其淀粉酶。引流液出现异常微生物，提示肠瘘可能。常规的细菌培养往往需要数天时间，而病原微生物宏基因组检测则可以更为快速地诊断术后腹腔感染［12］。

        通过瘘出的美蓝等染料可以初步诊断肠瘘，更为直观且精准的诊断是内镜或者影像学手段。术后早期内镜检查有增加腹腔感染和腹腔压力的风险，相对风险较低的是CT或者消化道造影检查。常规的CT检查有约1/4的漏诊率［13］，联合消化道造影与CT的小肠造影CT检查，可提高诊断的精准度［14］。

2.2    基于间接征象的肠瘘早期诊断    术后伴有腹痛与腹肌紧张的发热要警惕肠瘘；持续腹腔压力升高，也是重要征象。术后出现神志改变、血压下降（收缩压≤100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）和呼吸频率增快（≥22 次/min），即应考虑发生腹腔脓毒症可能［15］。

        现有多种感染标记物，其中降钙素原对细菌感染具有特异性，诊断术后腹腔感染的准确性超过C-反应蛋白和白细胞，在临床上得到广泛开展应用，成为肠瘘早期诊断的重要指标［16］。

3    肠瘘的治疗

肠瘘的治疗方法在临床探索中逐步得到改进完善，阶段性治疗策略已得到临床实践的验证，并让肠瘘病人受益［17-18］。肠瘘的病程往往较长，需要判断其所处阶段，明确该阶段的治疗目标并实施合适的治疗措施。

3.1    肠瘘的阶段性治疗策略    肠瘘的总体治疗大致可分为3个阶段：早期抗感染与复苏阶段、非手术治疗阶段和择期确定性手术阶段，治疗过程中要明确肠瘘所处阶段及面临的主要问题，制定阶段性治疗方案与治疗目标。

        早期抗感染与复苏阶段，在于及时明确肠瘘并充分调查评估，以全面了解肠瘘已经导致的危害及潜在影响，最需重视的是并发的腹腔感染。通过液体管理、感染源控制、抗菌药物、对抗脓毒症、维护器官功能以及营养支持等综合治疗，尽可能稳定病人病情。这个阶段术后腹腔感染病死率高、容错率低，需要尽可能提高诊断的及时性与治疗的精准性［19］。

        本阶段的治疗关键是感染源控制，在黎介寿院士的指导下，经过临床大量肠瘘病例的探索，笔者团队建立了阶梯式的感染源处理策略［20］，并形成了规范化治疗［21］。

        非手术治疗阶段，针对肠瘘进行充分评估，稳定并优化治疗方案，实施个体化治疗措施。根据解剖、生理和病因等对肠瘘进行分类，判断肠瘘能否自行愈合，对于合适病人促进肠瘘自行愈合是本阶段的努力目标。明确是否有影响愈合的因素，如瘘道＜2 cm、瘘口直径＞1 cm、瘘口远近端肠管离断、瘘口周围有脓肿或者异物、瘘段肠管受到放射性损伤、远端肠道有梗阻、存在营养不良等。

        使用黎介寿院士生前设计的滴水负压吸引双套管进行主动冲洗引流是消除瘘口周围组织炎性水肿的有效手段，结合新型的内镜下夹闭技术可以促进肠瘘愈合［22-23］。内镜吻合夹（OTSC）夹闭瘘口可以达到55.1%的成功率，但肠瘘持续时间长会降低夹闭后瘘口愈合率［24］。

        择期确定性手术阶段，对于不能自行愈合的肠瘘，在腹腔粘连松解、营养状况改善、器官功能恢复的情况下实施确定性手术。肠瘘确定性手术时机的选择非常重要，一项研究共纳入4197例接受肠瘘手术病人，其中择期手术3995例（95.2%），急诊手术202例（4.8%）。相较于择期手术的1.8%，急诊手术修复肠瘘的病死率为11.9%，增加近7倍，而且急诊手术后感染并发症和再瘘的发生率也显著增加［25］。因此，应该通过包括肠内营养治疗在内的术前预康复治疗来减轻腹腔粘连程度、改善营养状况与器官功能以提高手术安全性和成功率、减少术后并发症［26-27］。

        黎介寿院士生前一直强调“手术犹如战斗”，并坚持对每例肠瘘病人行确定性手术前均进行术前讨论［28］。通过术前讨论，综合分析评估腹腔粘连程度、瘘口位置以及腹壁缺损等各种情况，并制定个体化的肠瘘切除与消化道重建的手术预案。腹腔粘连严重程度是决定肠瘘手术难易程度的关键因素之一，对于腹腔粘连较局限的肠瘘病人，可以选择腹腔镜手术。绝大多数肠瘘仍然需要行开放手术，首先要选择合适的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘连，可从原手术切口的上方或下方入腹，避免损伤粘连于切口的肠管。耐心细致地松解粘连至关重要，分离任何可能影响术后肠功能和吻合口愈合的粘连，分离后应仔细检查游离出来的肠管，所有肠管的全层损伤与浆膜损伤都应修复。切除瘘段肠管后消化道重建时，应保证吻合口血供良好、无张力、无炎性水肿，并且远端肠管无梗阻［29］。

        虽然并非每例肠瘘病人都要经历3个阶段，但平稳安全地对抗住肠瘘发生后继发的腹腔感染等一系列并发症，降低其病死率是努力的首要目标。黎介寿院士生前推广应用的损伤控制性外科理念在肠瘘并发腹腔感染的治疗中得到充分贯彻应用，控制住肠瘘及其引发的一系列威胁生命的并发症，为后面阶段的治疗创造机会，“先保命后治瘘”是重要原则［30］。

3.2    EAF    腹腔开放疗法是指不缝合切口或主动打开腹腔，待器官功能改善后再关闭腹腔，后期针对腹壁缺损行腹壁重建，是治疗严重腹部创伤和重度腹腔感染等外科危重症的有效手段，EAF是腹腔开放后常见并发症，其发生率为5%~19%。2019年国际腹腔开放注册系统的数据显示EAF发生率为8.9%，总体病死率高达29.7%［31］；2020年的数据显示，EAF的发生率为13.1%，总病死率仍居高不下，达29.4%［32］。

        EAF作为一种新型肠瘘，有别于肠皮肤瘘，其特点是肠瘘口直接暴露空气中，周围无皮肤等组织的覆盖，肠液漏出会直接污染腹腔开放创面，需要巨大的医疗护理工作量，一度被称为外科医生的噩梦。“enteroatmospheric fistula”英文直译为“肠大气瘘”，结合瘘口暴露于空气中的特征，用空气比大气更为贴切，为此笔者团队征得黎介寿院士生前首肯，命名为EAF［33］。

        由于EAF一般无法自行愈合，而且同时存在腹腔开放创面，因此，其阶段性治疗的侧重点有所不同［33］。早期抗感染与复苏阶段，既要考虑到腹腔感染也要兼顾腹腔开放创面的感染；等待确定性手术阶段，一方面要进行腹腔开放创面保护，预防其他部位出现EAF，并可以通过腹腔开放创面皮肤移植等方法将EAF转变为肠皮肤瘘；另一方面，需要尽可能控制瘘口的肠液流出，笔者团队早期使用黎介寿院士生前设计的硅胶堵片来封堵EAF［34］，发展为3D打印肠瘘支架替代缺损的肠壁，起到肠腔隔绝作用［35-36］，从而避免肠液经EAF瘘口流出，充分实施肠内营养，为后期手术创造条件。对于不能实施肠腔隔绝的可以采取肠液收集回输法，因为一般需要等待6个月左右的时间才能进行确定性手术［37］，肠内营养的充分实施非常重要。择期确定性手术阶段，争取一期行肠瘘切除、消化道重建及腹壁缺损修复术，术前应充分评估腹壁缺损面积，对于巨大腹壁缺损，可以联合使用腹壁层次分离技术和具有抗感染性能的生物材料补片进行修复［38］。

3.3    术后肠瘘再发    除了腹腔感染相关并发症带来的高病死率，术后再发是肠瘘治疗过程中碰到的另一个难题，肠瘘术后复发率高达11%～21%［6］。虽然再发肠瘘是令人沮丧的并发症，但再发肠瘘的治疗策略与初发肠瘘相同，只要继续努力，再发肠瘘也可能得到治愈。

        确定性手术的时机是影响手术治疗效果的重要因素之一，最佳的时机应基于手术史、腹腔粘连严重程度、腹腔感染消退和改善的营养状况与器官功能等因素综合考虑并个体化制定。最短等待时间不应＜6周，因为＜6周的手术后病死率和再瘘发生率显著增加，甚至可能需要切除大量小肠，从而导致短肠综合征［39］。

        手术方式对术后再瘘也有影响，切除瘘段肠管再吻合的成功率要优于瘘口的修补或者局部楔形切除，瘘口的修补或者局部楔形切除术后30 d内再瘘发生率高达36%［40］。

        在不可切除恶性肿瘤的姑息性手术中，可以通过旷置瘘段肠管进行短路手术；在非肿瘤的情况下，短路手术应该作为最后的手段，因为很少能让肠瘘自行愈合，术后肠瘘仍会持续存在。

4    肠瘘诊治存在难题与展望

4.1    肠瘘的早期精准诊断    由于临床因素较复杂，如何早期精准诊断肠瘘仍然是一大挑战，人工智能的发展可能会提供解决方案。

        已有基于急诊外科评分（emergency surgery score）的交互式应用程序如POTTER等应用于高危急诊手术，显著提高了预测的准确率。机器学习技术还可通过实时分析生命体征和心率变异性来预测腹腔感染。未来，建立健全机器学习算法，在肠瘘合并腹腔感染的早期诊断将具有无比的优势。如果能在临床推广应用，进行实时监测与预警，识别出合并腹腔感染的早期肠瘘，有助于减少因肠瘘的延迟诊断对治疗的不良影响［41］。

4.2    消化道肿瘤术后肠瘘的挑战    消化道肿瘤及其相关辅助治疗会增加术后肠瘘的发生率，而且一旦发生会导致肿瘤相关生存率下降、生存期缩短，因为治疗肠瘘与腹腔感染的同时，往往无法给予针对肿瘤的相关治疗如化疗等。如何在治疗肠瘘的同时兼顾肿瘤的治疗，是值得探索的问题［42］。

        免疫增强型营养是可行的治疗方案［43-44］，能否同时给予免疫增强如胸腺肽等药物，尚未确切证据［45］。

4.3    原发克罗恩病的影响    克罗恩病是一种病因尚未明确的消化道慢性非特异性炎症疾病，特点是累及消化道全层的透壁炎症，治疗目标从黏膜愈合发展为全层炎症消退，现有的治疗药物还无法避免复发。手术是解决克罗恩病外科并发症的手段，为了避免多次手术切除导致的短肠综合征，术中应尽量“保留肠段”，然而这会导致术后早期出现吻合口漏的发生率增加。另外克罗恩病术后复发仍世界性难题，可能再次出现肠梗阻与肠瘘等并发症，因此，如何优化治疗方案以降低术后并发肠瘘及肠瘘复发率，值得进一步探索［46-47］。

作者后记    黎介寿院士（1924—2023）是我国肠瘘治疗的创始人，创建了肠瘘的损伤控制理念与阶段性治疗策略，并探索出很多肠瘘特需的技术与方法，如目前仍在临床上使用的主动冲洗引流的利器——黎氏双套管、肠液收集回输法、硅胶堵片及3D打印肠瘘支架进行肠腔隔绝等，临床推广应用让众多病人受益［48］。我有幸拜入门下，学习并从事肠瘘的治疗，已二十余载。值此黎介寿院士逝世1周年之际，谨以此文，追思恩师！黎介寿院士的谆谆教诲犹在耳边，音容笑貌宛在眼前，不思量自难忘！长者已逝，幽思长存，吾辈当不忘初心，赓续黎介寿院士对肠瘘孜孜不倦的钻研探索精神。

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（2023-12-20收稿）