门诊、诊所常见医保问题负面清单汇总

2024年专项检查、飞行检查、重点检查等各类医保检查即将开始，相较于住院部的检查，门诊、诊所的检查频率相对少了很多，故往往不被重视。但随着门诊共济的开启，以后检查的频率肯定会加大。通常由于大家对门诊医保管理和政策解读不到位，很容易被查出医保违规，但往往他们天天就在面对着这些问题，只是完全不知道是违规的。下面笔者梳理了门诊、诊所常见违规情形，仅供大家参考。

门诊、诊所常见违规情形

一、基础管理问题

1.实名制就医

违规问题：未按照规定核验患者身份（门特患者的核实尤其需注意）

具体情形：

（1）未核验参保患者有效身份凭证、做到人证相符，导致他人冒名就诊。

（2）诱导或协助他人冒名就医。

2.药械购销存

违规问题：进销存管理不规范

具体情形：

（1）未开展药械定期盘点。

（2）未保存真实、完整的药械购销存记录，或各种原因导致购销存台账不完整、不真实。

（3）未按规定建立药械购销存记录，如未标注药械通用名称、生产厂家、剂量、规格、批号、购销数量、购销价格、生产日期、购进日期、有效期、批准文号等信息。

（4）未按规定保存药械购销存发票和凭证。

（5）发票上的购、销单位名称及金额、品名与付款流向及金额、品名等不符。

（6）药械购销存超比例。

3.资料管理

违规问题：未按规定进行资料管理

具体情形：

（1）未向参保患者提供费用结算单据和相关资料。

（2）未按规定妥善保存患者医疗费用结算票据、清单、门诊登记、处方、辅助检查报告等医保结算资料以备查。

（3）财务管理不规范。

二、信息管理

信息变更备案

违规问题：信息变更备案管理不规范

具体情形：

（1）新增设备或诊疗项目未按要求进行申报或备案，纳入医疗保障基金支付。

（2）医保医师未备案，或被停止医保结算资格医师、注销医保医师备案信息的医师为医保患者提供诊治服务，相关费用纳入医保支付。

（3）未按贯标要求，做好相关数据维护。

（4）未按规定如实上传医保患者就医、结算、出院诊断、医疗费用信息。

（5）上传医保信息系统的信息与医疗机构HIS信息系统不符，如实际销售A药品，上传为B药品，上传销售明细与实际销售明细不一致。

三、医疗服务

1.就医登记

违规问题：未按规定记录就医情况

具体情形：

未按规定做好就诊登记，按《病历书写基本规范》记录病历

2.执业情况

违规问题：医师违规提供医疗服务

具体情形：

（1）医师执业地点不在医疗机构或不具备相应服务资质。

（2）医师超执业范围行医，如西医医师开具中药汤剂等;

（3）不按处方管理相关规定开具处方;

（4）血透专科医师无相应工作或培训经历等开展血透病人诊治工作;

（5）医师超出执业地址、诊疗科目、执业范围开展医疗服务。

（6）其他医师冒用医保医师账号进行诊疗服务。

3.“四假”行为

违规问题：假病人、假病情、假服务、假票据

具体情形：

（1）假病人：虚构病人就医事实，伪造参保患者费用清单骗取医保基金。

（2）假病情：虚构病情或病史，伪造医疗文书，虚构医疗服务等骗取医保基金。

（3）假服务：虚增或虚构医药服务，上传虚假数据骗取医保基金。

（4）假票据：伪造财务票据、凭证等，或联合药械厂家提供虚假票据，骗取医保基金。

四、违规支付行为

1.个人账户使用

违规问题：套取或骗取个人账户

具体情形:

（1）使用个人账户支付资金支付范围外的费用，如化妆品、日用品、主副食品等。

（2）串通或协助参保人员利用医保电子凭证、社保卡等实施个人账户兑换、套取现金。

（3）为不具备医保结算资格的非定点医药机构、分支机构进行医保结算，或将中止、解除协议的医药机构发生的费用纳入本单位结算。

（4）将非医保支付范围内的药品、其他商品；医疗器械、等串换成医保报销范围内的药品、器械套取医保基金。

2.串换违规问题:将目录外项目串换为

违规问题：目录内项目进行报销（目录内外机构均有）

违规情形:

违反统筹地区基本医疗保障药品目录、诊疗项目、医用材料目录等管理相关规定，将目录外的药品、诊疗、医用材料串换为目录内的药品、诊疗、医用材料进行报销的违规行为。

3.药品、耗材、诊疗项目对码

违规问题：对码错误导致医保基金损失（机构的报销项目在目录内的无，只有目录外的）

违规情形：

违反统筹地区基本医疗保障药品目录、诊疗项目、医用材料目录等管理相关规定，将目录内药品、诊疗、医用材料进行错误对码的违规行为。

4.大额刷卡登记

违规问题：未按规定做好大额刷卡登记

具体情形：

1.对一次性支付金额过大的，未查验参保人或代购人身份证，未登记参保人或代购人姓名、身份证号、住址、联系电话等信息，或登记不完整。

2.未按规定做好大额刷卡登记，造成参保人员个人账户损失。

来源 | 越强文化

编辑| 符媚茹 买晓飞