规培笔记：股外侧皮神经、闭孔神经和后路腰丛神经阻滞

作者：凌子杰 徐州医科大学2023级硕士研究生

审校：赵林林 徐医附院麻醉科

本文有闭孔神经阻滞和腰丛阻滞视频。

1.股外侧皮神经阻滞

股外侧皮神经支配大腿外侧的感觉(图46-39)。它可作为股神经阻滞麻醉的一个补充，或单独作为大腿外侧局部区域的麻醉。由于很少有重要结构接近股 外侧皮神经，这一阻滞的并发症极其罕见。股外侧皮神经 (L₂~L₃)由腰丛发出，向外侧经过腰大肌，并沿骼肌向前外侧走行(图46-38)。它从骼前上棘的下侧和内侧穿出，支配大腿外侧的皮肤感觉。

患者仰卧或侧卧，阻滞点在骼前上棘内侧2cm和下端2cm处，使用短的22 G穿刺针向外侧刺入，当穿刺针穿过阔筋膜时，可能出现“突破感”,然后注入局部麻醉药10～15 ml, 药液可扩散至筋膜的上方 或下方(图46-44)。超声可用于引导针的放置。

2.闭孔神经阻滞

视频链接:杜克大学:超声引导下闭孔神经阻滞

闭孔神经阻滞通常用于完善膝关节麻醉，为此常与股神经和坐骨神经联合阻滞。闭孔神经支配髋关节和膝关节感觉、部分大腿内侧感觉，并支配髋关节的 内收肌群(图46-45)。闭孔神经自骨盆穿出后，在耻骨上支的下方经闭孔进入大腿内侧。在确认耻骨结节后，使用长的(10cm)穿刺针在其下方1.5 cm和外侧1.5 cm处进针。针向后方深入，触及骨质(图46-46), 向外侧和尾侧调整方向再进针2～4 cm, 直到在低于0.5mA时引出运动反应(大腿内收)。仔细回抽无血后，注入15～20ml局部麻醉药。

3.后路腰丛(腰大肌间隙)神经阻滞

视频链接:杜克大学:超声引导下腰丛阻滞

后路腰丛神经阻滞通常用于股神经、股外侧皮神经和闭孔神经所支配区域的外科手术(图46-47)。其包括髋关节、膝关节和大腿前部的手术。配合近端 坐骨神经阻滞，可为膝关节手术提供完善的麻醉。腰丛与多个敏感结构相邻近(图46-48),且需要较长的 神经刺激针来进行阻滞。因此，后路腰丛神经阻滞并发症的发生率高于其他外周神经阻滞，包括腹膜后血肿、血管内注射及其所致的局部麻醉药中毒、鞘内和 硬膜外间隙注射、肾包膜穿刺损伤及血肿。

腰神经根进入腰大肌内穿行，移行为终末神经穿 出(图46-38)。现代的后路腰丛神经阻滞在腰大肌内注入局部麻醉药。患者侧卧，阻滞侧在上(图46-49)。触诊中线，尽可能通过触摸棘突来确认。画一条经腰椎棘突的连线(第一条线),确认双侧骼嵴并作连线，此线通常通过L₄ 椎体。确认骼后上棘，并于头侧作一条与第一条线平行的直线。如果使用超声，超声横断面 图像有助于估计腰丛神经深度。用长的(10～15cm)穿刺针在横向(嵴间)线和两条矢状线中外1/3交界处的交叉点处刺入。穿刺针向前进入，直到引起股神经运动反应(股四头肌收缩)。如果触及横突，应该略退针，“绕过”横突向尾部方向进针，保持针在旁矢状面。进针深度不超过横突3cm。局部麻醉药容量大于20ml 将会增加双侧扩散并影响对侧肢体运动的风险。