|
近年来，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，多囊卵巢综合征（PCOS）的发病率呈现上升趋势，且伴有超重肥胖的PCOS患者占50%以上。饮食生活方式干预成为PCOS治疗一线治疗，体重管理成功与否也就显得至关重要。
（图片来源：Bing搜索）
1、什么是多囊卵巢综合征（PCOS）？ 多囊卵巢综合征是育龄女性最常见的内分泌障碍，发病率在5%~13%之间，使用诊断标准不同则发病率不同。最常用的诊断标准是2003年鹿特丹标准，2018年、2023年国际循证医学指南在鹿特丹标准的基础上进行进一步的修订。
PCOS以高雄激素血症、排卵功能障碍和超声检查中的多囊卵巢为特征，并与胰岛素抵抗、2型糖尿病、肥胖、不孕、心理表现、心脑血管并发症和癌症（如子宫内膜癌）在内的合并症风险增加相关，不同的患者临床表现各不相同。
PCOS临床表现异质性，且在女性从青春期到绝经后的整个生命周期，出现生殖、内分泌、心血管疾病的表现。从下图可以看出育龄期女性主要表现为月经紊乱、不孕、痤疮、多毛等。
PCOS异质性被认为是取决于雄激素分泌原发性缺陷的严重性。 
多囊卵巢综合征(PCOS)是雄激素合成(主要表现为雄激素过剩)异常为主与其他因素，如腹部脂肪(红白相间环)、肥胖、胰岛素抵抗相互作用的结果；
在极端情况下(*)，即使没有触发因素(图中左侧浅蓝色女性)，一些雄激素严重过剩的患者亦足以导致PCOS；
另一种极端情况下(**)，由于腹部脂肪、肥胖和/或胰岛素抵抗(图中右侧粉红色阴影的女性)共存，雄激素分泌缺陷被放大；
在两种极端情况之间(中间蓝色阴影区至粉红色阴影区的范围)，可解释PCOS患者为何同时存在雄激素过量，肥胖和代谢异常而表现出临床异质性。
3、PCOS与肥胖 
但并不是每个肥胖的女性都会患上PCOS，也不是每个患有PCOS的女性都是肥胖。即并非所有重度肥胖患者都存在肥胖诱导的性腺功能障碍，而瘦型PCOS患者也可能出现严重的雄激素过量。国外学者指出，大约90%的PCOS患者有与固有的卵巢异常相关的功能性卵巢高雄激素血症，只有8%的PCOS女性患有单纯的肥胖诱导的高雄激素血症。肥胖在PCOS的发展中起一定作用，肥胖和中心性肥胖经常伴随PCOS，使PCOS代谢后果恶化（胰岛素抵抗、高胰岛素血症）。肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高雄激素血症形成恶性循环。
外在因素：表观遗传变异（DNA去甲基化、DNA超甲基化、组蛋白修饰）、环境毒物（双酚A、糖毒素）、饮食（脂肪摄入↑、碳水化合物摄入↑和维生素D摄入↓）和压力。 内在因素：胰岛素抵抗、高雄激素、炎症、氧化应激、肥胖。 肥胖：可导致慢性炎症、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和高雄激素。 尽管肥胖和PCOS之间的复杂相互关系（包括因果关系）远未阐明，但从肥胖的角度打破恶性循环将对该综合症的其他成分和合并症产生积极影响。药物药物：适用于BMI＞30kg/m2的患者和BMI>27kg/m2有合并症的患者；减重手术：适用于体重指数≥40kg/m2的患者和BMI≥35kg/m2有合并症的患者。生活方式干预。包括饮食、锻炼和行为改变，被认为是PCOS女性肥胖预防和管理的核心。在6个月内至少减重5%~10%，对PCOS的肥胖女性有益。 与无PCOS的女性相比，患有PCOS的女性更倾向于健康饮食（减少脂肪和糖，使用低生糖指数的饮食）和与饮食质量下降相关的替代性体重管理（泻药、减肥药、利尿剂）。但是许多超重和肥胖的PCOS女性减重和维持很难实现。 在一项国外的研究中，报告63%的超重和肥胖PCOS女性饮食生活干预减重≥5%，其流失率达47%。
建议：无论BMI如何，建议所有PCOS患者都进行健康的生活方式（包括健康饮食、定期体育活动和行为改善）干预。
对于超重和肥胖的PCOS女性，建议旨在减重5%~10%的生活方式干预，可能对高雄激素血症和胰岛素抵抗有额外的益处。
PCOS的体重管理策略及其对PCOS表型和合并症的循证益处无论摄入饮食的宏量营养素成分如何，减少热量摄入的饮食对PCOS女性可以减轻体重，改善胰岛素抵抗和高雄激素血症。 建议：患有PCOS的肥胖和超重女性根据个人能量需求、体重和体育活动状态，能量减少30%或减少500~750kcal/天（摄入1200~1500kcal/天）。
饮食摄入量和饮食质量/含量可能与PCOS的代谢和内分泌异常有关，可能通过影响胰岛素抵抗、高胰岛素血症和体重增加而部分参与PCOS的发病机制。所以，通过限制热量来减肥对PCOS女性是有益的。 低纤维和高脂饮食被认为与雌激素和雄激素水平增加以及SHBG水平降低有关，促进肥胖的发展。 PCOS患者应遵循一般的健康饮食原则，摄入充足的营养和健康的食物，低碳水化合物、低血糖指数和DASH饮食显示出稍微的有利结果，但没有足够的证据推荐一种特定的饮食而不是另一种。
在超重和肥胖人群中，定期锻炼可改善心血管和代谢风险，并可降低血压、改善血脂、改善身体素质、增加肌肉质量和力量，提高生活质量，而与体重变化无关。无论体重减轻如何，有规律的体育活动和锻炼都能有效改善PCOS女性的血糖参数（降低胰岛素抵抗和血糖水平）、生殖功能和高血压。建议：减少久坐不动的生活方式，将有规律的体育活动纳入日常生活。
防止体重增加和保持健康：建议每周进行150min的中等强度体育活动（或每周75min的高强度运动）适度减肥：建议每周至少进行250min的中等强度运动（或每周150min的高强度运动）并结合增肌活动。
行为治疗有助患者设定现实的体重目标，通过认知方法改变对身体形象的负面看法，并通过提高心理技能提高自我监测、刺激控制、减少食物消耗的能力，通过行为矫正诱导缓慢咀嚼、享受食物和提高品尝乐趣的意识。 有限的数据表明，通过饮食和运动结合行为治疗可以更好的管理体重，比如超重和肥胖PCOS女性的减重目标设定、自我监测、认知重建、问题解决和复发预防。
药物治疗需结合饮食生活方式干预使用，建议BMI大于30kg/m2的患者或BMI＞27kg/m2伴合并症的患者，其有效的定义为治疗3个月减重达5%。如果3个月没有反应，建议停止治疗，如果反应充分（减重≥5%），建议延长治疗。
奥利司他通过与胃和胰腺脂肪酶不可逆地结合并减少饮食中脂质的吸收来发挥其作用。
在超重和肥胖PCOS女性的体重管理中，奥利司他被视为一种有效的治疗选择，结合生活方式干预。除减重之外，对PCOS可能有利的作用包括改善高雄激素血症和胰岛素抵抗。 奥利司他耐受性良好，但胀气和腹泻的显著不良反应可能导致许多人停止服用该药物。 GLP-1是一种肠促胰岛素激素，由胃肠系统分泌，对口服葡萄糖作出反应，增加胰岛素分泌，延迟胃排空，降低食欲。关于GLP-1激动剂治疗超重和肥胖合并PCOS的女性的研究显示：二甲双胍单药治疗和联合治疗在减轻体重和BMI方面取得了良好效果，副作用可接受。研究还显示：GLP-1受体激动对胰岛素敏感性和葡萄糖代谢的有益作用。meta分析比较了二甲双胍和GLP-1激动剂，结果表明：GLP-1激动剂在降低BMI和改善胰岛素敏感性方面比二甲双胍更有效，恶心和头痛的发生率更高，月经调节和雄激素水平没有差异。需要进一步的研究来评估GLP-1激动剂对生殖结果的影响。GLP-1激动剂在妊娠期是禁忌使用的，在处方这些药物时，建议进行妊娠咨询。对于无法实现治疗目标和/或糖代谢受损或显性糖尿病的超重和肥胖PCOS患者，除了通过低热量饮食、运动和/或二甲双胍改变生活方式外，GLP-1激动剂可以被视为一种有效的治疗选择。GLP-1受体激动剂治疗PCOS的可能机制
GLP-1、GLP-1 RA有改善胰岛素敏感性和减轻体重作用（左侧两个红色）； 在中枢水平，通过激活下丘脑亲吻素系统调控下丘脑GnRH的释放脉冲及垂体水平促性腺激素的分泌； 在外周水平，可调节卵泡增殖和颗粒细胞诱导的卵泡闭锁，可能有助于多囊卵巢的卵母细胞成熟。
GLP-1可调节性腺轴，其水平不足或降低，可能在GnRH神经元水平促进GnRH的分泌。代谢性疾病、PCOS、肠道微生态失调可能通过调节中枢GLP-1的水平调节GnRH水平。减重手术是治疗病态肥胖和改善肥胖相关代谢疾病（如2型糖尿病、高血压、高脂血症和睡眠呼吸暂停综合征）的最有效方法。 减重手术可减重约15%~30%，建议用于BMI≥40kg/m2的严重肥胖患者，以及BMI≥35kg/m2伴有其他合并症的患者。 - 通过限制营养素的摄入和/或减少营养素的吸收来减肥；
- 胃肠道和脂肪细胞衍生的激素分泌模式的改变、动力学的变化以及胃肠道神经网络的影响对减肥手术后实现和维持减重很重要。
单纯生活方式干预、减重药物治疗、减重手术治疗的减重效果
接受减肥手术的严重肥胖女性中有36%伴有多囊卵巢综合征。肥胖合并PCOS患者的减重手术主要采用Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）和袖状胃切除术。肥胖合并PCOS的女性在减肥手术后妊娠率和生育率得到了改善。计划怀孕前建议目标是BMI正常，在年轻女性中建议推迟生育，直到BMI＜35kg/m2，甚至低于30kg/m2。且建议减重手术后的1年内避免怀孕。
减肥是一个具有挑战性的过程，长期保持体重减少与减重本身一样具有挑战性。
meta分析显示，肥胖者在2年内恢复了50%的体重，在8年内又恢复了80%的体重。
患有PCOS的女性在减重和维持体重方面面临额外挑战，包括胰岛素抵抗、雄激素过量和食欲调节受损。
① 生活方式干预：健康饮食和每周150min的中等强度体育活动（或每周75min高强度活动），以防止体重增加和保持健康。
② 行为支持：主要目标患者学习和应用特定技能的能力。
包括自我监控、自我称重、对抗负面想法、管理环境线索、增加体育锻炼、减少屏幕时间以及监控饮食（减少热量摄入、少食多餐、不跳过餐、更频繁地在家吃饭和控制份量）；
③ 压力管理：因为情绪性饮食是导致减肥和维持失败的重要因素。
综上所述，减重是改善PCOS非常重要的一项治疗措施，但是具体采取那种减重方式、何时减重、减重多少，还需要根据具体情况，个性化分析及建议。
Basak Ozgen Saydam,et al.Expert Rev Endocrinol Metab. 2021 Mar;16(2):49-62.Yasmin A, et al. Life (Basel). 2022 Nov 25;12(12):1974.T TI Yau,et al. Hong Kong Med J. 2017 DEC; 23(6):622-34.Escobar-Morreale HF,et al.Hum Reprod Update. 2017 Jul 1;23(4):390-408.https://www.stackumbrella.com/common-signs-and-symptoms-of-pcos/https://sports.sohu.com/20171219/n525717573.shtmlhttps://www.xinli001.com/info/100464592G. Pugliese, et al. Journal of Endocrinological Investigation (2023) 46:1761–1774Baoying Liao, et al. Front Endocrinol(Lausanne). 2021 May 28:12:667422.Elizabeth M Simpson, et al. J Endocrinol. 2023 Aug 17;259(1):e230105.Leila Arbabi, et al.J Endocrinol. 2021 Mar;248(3):325-335.
|
