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作者：中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会 通信作者：秦满，北京大学口腔医学院·口腔医院儿童口腔科 国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室 引用本文：中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会. 乳牙牙髓病诊疗指南[J]. 中华口腔医学杂志, 2021, 56(9): 840-848. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20210301-00095. 乳牙牙髓治疗包括间接牙髓治疗术、牙髓切断术和根管治疗术（牙髓摘除术）。由于乳牙直接盖髓术临床效果尚不明确，在适应证选择上未达成共识，本次专家组未能形成一致意见，故此项内容未纳入本指南。 1 可复性牙髓炎 为一种临床诊断，是医师根据各种主观及客观检查判断牙髓炎症可以缓解，牙髓状态可恢复正常的状态。患牙可表现为短暂的刺激痛，去除刺激因素后疼痛可很快消除，经恰当治疗后牙髓可以恢复健康［3-6］。 2 不可复性牙髓炎 为一种临床诊断，医师根据各种指征判断牙髓炎症不可消除。牙髓不可逆性急性炎症和慢性炎症均属于不可复性牙髓炎［7］，典型表现为自发性疼痛。严重时甚至出现咬合不适或疼痛。包括急性牙髓炎和慢性牙髓炎。 3 间接牙髓治疗 是指在治疗牙髓正常或可复性牙髓炎的深龋患牙时，为避免露髓，有意识地保留洞底近髓部分软化牙本质，用氢氧化钙制剂等生物相容性材料覆盖被保留的软化牙本质，再用玻璃离子水门汀类材料垫底，以抑制龋损进展，促进被保留的软化牙本质再矿化及其下方修复性牙本质的形成，保存牙髓活力的治疗方法。 4 乳牙牙髓切断术 是指去除冠方感染的牙髓组织，使用药物处理牙髓创面以保存根部健康牙髓组织的治疗方法。 5 乳牙根管治疗术 是指通过根管预备和药物消毒去除根管内感染物质，消除对根尖周组织的炎性刺激，并用可吸收材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病变愈合的治疗方法。 儿童牙髓状态的判断有时很困难，但对牙髓状态的正确判断与术式选择是乳牙牙髓病治疗成功与否的关键因素［2］。 1 乳牙牙髓病相关的临床检查 1.1 收集病史 重点询问患牙疼痛史及软组织肿胀史。 通常情况下，有疼痛史表明牙髓已有炎症甚至坏死。但乳牙牙髓感染症状常不明显，有些慢性牙髓炎，甚至牙髓坏死可能没有牙痛症状。因此，疼痛史不能作为判断乳牙牙髓感染的唯一指征。 软组织肿胀或窦道史提示牙髓感染已累及患牙根尖周或根分歧下组织。 在询问病史时应同时询问主要看护人及患儿本人对疾病变化的诉述。年龄、心理成熟度以及焦虑水平等因素可影响患儿对疼痛陈述的可信度，询问家长有助于了解患儿病程的变化。需注意的是，可能存在患儿曾多次诉说牙痛却并未引起家长注意的情况。 1.2 临床检查 临床检查时注意患儿年龄、心智发育情况以及患儿就诊时的合作程度。需要患者感知反馈的检查项目（如牙髓活力测验、叩诊等）、存在误伤风险的操作（如牙髓温度测试中的热测法等）不适合婴幼儿和合作程度差的儿童。为避免引起疼痛，对儿童患者不能探查露髓孔，应谨慎探查近髓处。临床上，术者宜根据患儿的具体情况选择具体的检查方法。 1.2.1 视诊 视诊时首先检查牙体病损大小、深浅、剩余牙体组织量等，初步判断患牙牙髓是否被累及，患牙能否保留；其次检查患牙颜色是否有改变，如呈暗灰色提示牙髓可能已发生坏死，呈浅棕黄色提示牙髓可能出现钙化，呈粉红色提示可能存在牙髓出血或牙齿内吸收。 检查患牙是否有软组织肿胀和窦道。牙龈出现肿胀和窦道是诊断牙根周围组织存在炎症的可靠指标。 视诊时还需注意检查是否露髓以及露髓孔出血情况。 1.2.2 探诊 探诊是应用探针检查以确定病变部位、范围和组织反应情况的检查方法，包括牙、牙周和窦道的探诊等。探诊器械有普通探针、牙周探针和窦道探针等。探诊检查可能引起不适，但不应引起较重的疼痛。对探诊不适的耐受程度因人而异，对儿童患者尤甚。 探诊检查牙体缺损部位的范围、深浅、质地软硬、敏感程度时，动作宜轻柔，需结合问诊情况，若初步判定为活髓牙深龋近髓时，不可贸然深探，以免探针刺穿牙髓引起剧痛，增加患儿痛苦。禁忌探露髓孔。探诊还可用于检查充填体密合程度及有无悬突，探查麻醉效果及皮肤黏膜窦道情况。儿童探查窦道时需在局部麻醉下探查，缓慢顺势推进，避免用力过猛，防止损伤邻近组织。 1.2.3 叩诊和松动度检查 在无其他非龋因素存在时，患牙出现叩诊敏感意味着牙髓炎症已累及牙根周围组织。由于儿童感知和语言表达能力有限，对患儿的反馈需进行甄别判断。儿童叩诊时应注意以下几点：①先检查正常牙（如对侧同名牙或邻牙）作为对照，再查可疑患牙；②叩诊的力量一般以叩诊正常牙不引起疼痛为宜，从轻到重进行；③叩诊的同时观察患儿反应；④低龄儿童和不合作儿童不宜行叩诊检查；⑤患儿对叩诊恐惧时可进行“咬诊”检查，将棉签置于可疑牙𬌗面，让患儿咬合观察是否出现疼痛；⑥对主诉有明显咬合痛及局部肿胀的患牙，为避免引起患儿不必要的痛苦，可不用器械叩诊，用镊子或手指轻压牙冠，通过观察患儿反应进行判断。有时牙龈乳头炎也可引起被波及牙叩诊不适甚至叩痛，需要鉴别。 乳牙松动度检查时需鉴别生理性松动（生长发育因素导致）和病理性松动。病理性松动提示患牙根周组织存在炎症，牙槽骨或牙根甚至两者均发生吸收。为准确判断，宜与对侧正常同名牙或邻牙检查结果对比，必要时拍摄X线片，检查根尖周或根分歧下组织是否有病变或骨质破坏，以免误诊。 1.2.4 温度测验 对于乳牙此项为非必需检查，不适合于低龄儿童和不合作儿童。对于学龄前儿童不宜使用热测法，以避免烫伤。 2 影像学检查 由于乳牙牙髓治疗术式的选择不仅取决于牙髓和根尖周组织状况，还要考虑牙根吸收和继承恒牙胚的生长发育情况。所以，影像学检查对乳牙牙髓治疗而言尤为重要。 一般首选平行投照根尖片。重点观察龋坏范围，及其与髓腔的关系；根尖周围组织是否存在病变、病变程度和范围；乳牙牙根是否存在生理性或病理性吸收；继承恒牙牙胚发育状况及其牙囊骨壁有无受损等。恒牙牙胚发育状况包括牙胚的发育程度、位置、牙轴方向等。 考虑到儿童心智配合程度及辐射对幼儿组织器官生长发育的影响，宜平衡诊断价值与X线摄入风险，对幼儿应谨慎使用曲面体层X线片和锥形束CT检查。 3 术式选择、知情同意与术后医嘱 正确判断牙髓状态是选择治疗术式的依据。但国内外相关研究表明，判断乳牙牙髓状态尚缺乏客观可靠的指标。特别是在无自发痛的情况下，鉴别乳牙极近髓的深龋、可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎尚存在困难，临床上存在一定的诊断错误概率［6，8-10］。所以，治疗前医师应根据临床情况向患儿及监护人提示相关风险，说明诊断、治疗计划、疗程、费用及风险预后等，必要时签署相应的知情同意书。治疗后医师宜给予患儿及家长充分的术后医嘱，告知可能出现的术后反应症状及应对方法。对接受局部麻醉注射的患儿，还需叮嘱患儿及家长避免自伤（如：咬伤或抓伤）麻醉区域组织。 1 麻醉方式的选择 局部麻醉是消除牙科疼痛的最常用和有效手段，同样适用于儿童。由于儿童对疼痛耐受力差，正确应用无痛注射技术尤为重要。麻醉注射时疼痛主要是进针刺破黏膜组织和注射中压力过大引起。建议在儿童局部注射麻醉药前使用表面麻醉剂，减轻进针穿破黏膜引起的疼痛。麻药注射中宜采用慢、稳、轻的方法；亦可使用计算机控制下局部麻醉注射仪，以减轻注射中压力过大引起的疼痛。 由于儿童骨皮质薄而多孔，有利于麻醉药的扩散，乳牙牙髓治疗中最主要的麻醉方式是局部浸润麻醉。上下颌乳牙均可通过骨膜上浸润麻醉获得较好的牙髓麻醉效果。 当上颌乳磨牙颊侧牙龈有窦道或牙槽脓肿时，可采用上牙槽前中神经阻滞麻醉，该麻醉可作用于上颌乳尖牙和乳磨牙。进针点位于上颌第一和第二乳磨牙之间的游离龈边缘到腭中缝假想连线的中点处，进针深度4 mm左右。 需特别注意的是乳牙牙髓治疗中应慎用神经阻滞麻醉法，原因如下：①儿童自制力差，麻醉注射过程中的疼痛可使患儿体位突然改变，存在针头折断或血管神经损伤的风险；②麻醉剂注入血管可引起中毒或血肿；③传导阻滞麻醉持续时间长，局部麻木感重，易引发患儿自伤；④儿童生长发育变化，很难准确把握解剖位置，容易引起麻醉并发症。 髓腔内注射技术可用于其他麻醉方法效果不佳时的补充麻醉，但这种方法可能给患者带来短暂而强烈的疼痛，对患儿配合度造成不良影响。 由于牙周膜注射对乳牙下方继承恒牙胚的影响尚无定论，临床上应谨慎使用［11-12］。对存在慢性根尖周病变或生理性根吸收导致恒牙胚牙囊骨板消失的患牙，不推荐使用牙周膜注射［6，12］。 2 橡皮障隔离术与其他术区隔离方法 2.1 橡皮障隔离术 橡皮障隔离术可在减少牵拉软组织的情况下获得良好的入路和视野，为口腔治疗操作提供干燥、清洁或无菌的术野，可提高治疗效率和治疗质量。由于隔绝了气、水和药物等对患儿口腔的刺激，使儿童变得安静并放松，同时避免口腔软组织损伤和误吞误咽等不良事件的发生，增加手术操作的安全性。 乳牙牙髓治疗（特别是乳磨牙区）首选的隔湿方法是橡皮障隔离术。乳磨牙区推荐使用“隧道法”，可同时暴露乳尖牙和第一、二乳磨牙；使用橡皮障时应在橡皮障夹弓部拴牙线，预防不良事件发生［13-14］。 对患有上呼吸道感染、鼻道狭窄或鼻部阻塞严重影响鼻呼吸者和乳胶过敏者禁忌使用橡皮障；牙萌出不足或位置不正不能安放橡皮障夹者也不建议使用橡皮障。 2.2 其他术区隔离方法 在不能使用橡皮障隔离术时，推荐使用“四手操作”下棉卷隔湿法。使用时动作宜轻柔，避免引起患儿恶心呕吐，预防棉卷误吞误吸等不良事件。 3 冠方修复 任何牙髓治疗后均需严密的冠方修复［1，15-16］。可使用不锈钢预成冠或光固化复合树脂修复。波及≥2个牙面缺损的乳磨牙推荐使用预成冠修复［15-19］；乳前牙推荐使用透明成形冠树脂修复。 1 乳牙牙髓治疗术式的选择原则 乳牙牙髓治疗术式主要包括间接牙髓治疗术、牙髓切断术和根管治疗术。越是涉及深部牙髓，操作越复杂，受根管变异和生长发育因素影响越大。目前研究表明，从远期疗效看间接牙髓治疗与牙髓切断术相近，优于根管治疗术［20-23］。另外，活髓有益于乳恒牙正常替换，成功的乳牙间接牙髓治疗和牙髓切断术对替牙无明显影响，但乳牙根管治疗可增加牙根早吸收或延迟吸收导致乳牙早失或滞留的风险［5，23-24］，所以临床上宜尽量选择保守的方法，保留部分或全部活髓（表1）。
2 乳磨牙间接牙髓治疗 2.1 临床病例选择与影响因素 间接牙髓治疗适用于深龋近髓或可复性牙髓炎患牙，患牙无不可复性牙髓炎症状或体征，如完全去净腐质可能造成牙髓暴露。患者主诉无自发痛史，可有食物嵌塞痛或温度敏感症状；视诊检查无露髓孔，叩诊无不适，患牙不松动，牙龈无异常。冷测试检查可同对照牙或有一过性敏感，但无持续性疼痛。X线片检查根尖周组织无病理性改变。 文献报道的乳牙间接牙髓治疗术成功率为78%~100%［25-31］；成功率与牙位和洞形有关，第二乳磨牙高于第一乳磨牙，𬌗面洞高于邻面洞，近髓点在邻面髓壁或轴壁时应慎重使用间接牙髓治疗术［25，32-33］，此时可考虑使用牙髓切断术。 2.2 间接牙髓治疗操作要点 2.2.1 局部麻醉 后续操作建议在橡皮障隔离术下进行。 2.2.2 去腐 去净窝洞侧壁龋坏组织达硬化牙本质，在不露髓的前提下尽可能多地去除髓壁腐质，直到判断进一步去腐可能露髓则不再去除。 2.2.3 间接盖髓 用间接盖髓剂如氢氧化钙制剂等生物相容性材料覆盖被保留的软化牙本质，玻璃离子水门汀垫底严密封闭洞底，促进修复性牙本质形成和软化牙本质再矿化。 2.2.4 充填或预成冠修复 乳磨牙（特别是邻面龋）推荐使用玻璃离子水门汀/光固化复合树脂+预成冠修复；对牙体缺损不大的牙也可使用光固化复合树脂或高强度玻璃离子水门汀修复。 对保留的软化牙本质的处理，以往有观点认为需再次打开患牙行二次去腐。近年来大量临床研究证实，进行二次去腐时原被保留的软化牙本质已变干变硬，残存细菌很少；另一方面，二次去腐操作增加了意外露髓的风险，增加了患者就诊次数和费用［34-38］。基于上述原因和相关对照研究，目前对乳牙更倾向于一步法的间接牙髓治疗，即不再打开窝洞去除被保留的软化牙本质。 3 乳牙牙髓切断术 3.1 牙髓切断术的优势 乳牙牙髓切断术通过去除感染的冠部牙髓，用药物覆盖牙髓创面，以保存根部正常牙髓组织。既消除了感染的牙髓，也最大限度地保留了健康根髓，有利于乳牙继续行使正常生理功能以及牙根正常吸收与替换，相比于乳牙根管治疗术，乳牙牙髓切断术对继承恒牙的影响小［20］。 3.2 操作要点 3.2.1 局部麻醉。 3.2.2 乳磨牙区宜在橡皮障隔离术下操作，前牙区也可在强力吸唾器和棉卷严密隔湿下进行。 3.2.3 去净洞壁腐质和大部分洞底腐质，制备必要洞形。 3.2.4 更换手套、无菌机头、车针和吸唾管头，开启无菌手术包。 3.2.5 揭净髓室顶，暴露髓腔，观察冠髓形态、出血量及颜色，用大球钻或锐利挖勺去除冠髓，生理盐水冲洗，去除牙本质碎屑和牙髓残片等，湿润小棉球轻压充分止血。 3.2.6 将盖髓剂覆盖于根管口牙髓断面，轻压使之贴合，玻璃离子水门汀垫底严密封闭髓腔。 3.2.7 充填或预成冠修复 乳磨牙（特别是邻面龋）推荐使用玻璃离子水门汀/光固化复合树脂+预成冠修复；对牙体缺损不大的牙也可使用光固化复合树脂修复。 3.3 盖髓剂的选择 乳牙牙髓切断术的盖髓剂首选三氧化矿物凝集体（mineral trioxide aggregate，MTA）［1］。MTA具有良好的组织相容性、诱导矿化的作用、良好的边缘封闭性及低细胞毒性，在牙髓保存治疗中取得了良好效果，MTA用于牙髓切断术的整体成功率为94%~100%［39, 40, 41, 42］。Silva等［42］研究显示MTA用于乳牙牙髓切断术1年后成功率可达100%，Moretti等［43］研究也显示MTA用于乳牙牙髓切断术2年后成功率可达100%。但MTA可导致牙冠变色，乳前牙应慎用。 近年研究表明，多种生物陶瓷材料具有与 MTA 相似或更优的生物学性能，对牙髓细胞增殖无抑制作用，能诱导成牙本质分化，在牙髓暴露界面形成钙化桥［44］。生物陶瓷材料盖髓后不使牙齿变色，前后牙均可使用。 甲醛甲酚液（fomocresol，FC）曾经是广泛用于乳牙牙髓切断术处理牙髓断面的药物，其临床成功率为70%~98%［45］。由于FC的渗透性、刺激性强，有致敏性、生物毒性等性状，近年其在牙髓切断术上的应用已逐渐被新的无毒或低毒性药品替代。 尽管氢氧化钙制剂在恒牙牙髓切断术中可取得较高的成功率，但在乳牙牙髓切断术中成功率差别很大（31%~100%）［46］；Silva等［42］研究显示氢氧化钙用于乳牙牙髓切断术的1年成功率仅为33%；Moretti等［43］研究显示1年成功率为43%，2年后成功率仅为36%。Shirvani等［47］应用荟萃分析比较MTA和氢氧化钙制剂在乳牙牙髓切断术中的应用，认为MTA更具优势；美国儿童牙科学会在其相关指南中对氢氧化钙制剂给出负面评价。主要问题是氢氧化钙的强碱性可能造成牙髓慢性炎症及内吸收［1，42，46］，导致治疗失败。所以，乳牙牙髓切断术中应慎用氢氧化钙制剂作为盖髓剂。 4 乳牙根管治疗术的操作指南 乳牙根管治疗术适用于急、慢性牙髓弥漫性感染和根尖周组织感染的患牙。一般根管治疗术不能保留的牙齿意味着该牙将被拔除，所以掌握根管治疗术的禁忌证尤为重要。 4.1 禁忌证排查 乳牙根管治疗术的禁忌证有：①乳牙根尖周组织广泛病变，病变波及恒牙胚；②存在牙源性囊肿或滤泡囊肿；③髓室底穿孔，或无法修复的牙齿；④牙根吸收1/3以上或接近替换的乳牙。 4.2 根管预备与根管消毒 乳牙根管预备的目的：①去除根管内感染物质，包括残留牙髓、牙本质碎屑和细菌污染的根管壁牙本质（玷污层）；②通畅根管，包括扩通钙化阻塞的根管，适当扩宽根管有利于去除污染的根管壁牙本质和充填根管，但无需拉直根管。 乳牙根管预备需结合机械预备与化学预备，在机械预备中配合使用化学试剂对根管进行冲洗、润滑和消毒。 感染的乳牙根管内存在多种微生物感染，机械预备和化学预备在消除主要微生物中起重要作用［48-50］。镍钛锉的弹性可较好地适应乳磨牙自然弯曲的根管，建议使用手用镍钛锉预备根管。如使用机用镍钛锉需考虑儿童的耐受性和配合程度，避免发生器械分离等不良事件。建议使用乳牙锉进行根管预备（乳牙锉的长度和锥度与乳牙根管形态更匹配）。 除微生物外，根管内的污染物还包括机械预备过程中形成的牙本质碎屑、坏死的牙髓组织等有机成分和成牙本质细胞的残留物，这些成分共同构成了根管内的玷污层，乳牙化学预备是去除玷污层的主要方式［51］。目前常用的化学预备及根管消毒药物主要包括次氯酸钠、乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA），其次还有氯己定、樟脑对氯苯酚等。次氯酸钠是抗菌作用最强的一种药物，尤其是与EDTA联用时［52-53］。但各种药物都存在不同程度的细胞毒性，1%和2.5%的次氯酸钠溶液与EDTA联用可使其毒性降低［54］。根管冲洗时不能超出根尖孔，避免药液进入根尖周组织。乳牙根管预备推荐使用1%次氯酸钠溶液或2%氯己定溶液［18］。 根管预备后仍可能有部分感染物质不能清除，尤其是对存在严重肿痛症状或活动性渗出的患牙，根管封药有助于减缓症状及清除感染。常用的根管封药试剂有氢氧化钙糊剂、碘仿糊剂等。考虑到安全性，乳牙应慎用FC进行根管封药，对已有牙根吸收的乳牙禁用FC行根管封药［55］。 根管预备的操作要点如下：①局部麻醉、上橡皮障，去净腐质，揭净髓室顶；②去除冠髓，找到根管口；③用拔髓针取出剩余根髓；④确定工作长度，根据X线片，以根尖孔上方约2 mm作为标志点，再结合手感确定初锉；⑤按照确定的工作长度，使用不锈钢K锉或手用镍钛锉逐级扩大到35~40号锉，锉进入方向和根管预备方向与根管走向一致（预弯），器械严禁超出根尖孔，注意防止器械分离和根管侧穿，或选用机用镍钛锉敞开根管上段，效率更高。 4.3 根管充填的材料与技术 理想的乳牙根管充填材料应具备以下特点：不溶于水；不使牙齿变色；X线显影；易充入根管，必要时易取出；与根管壁应有粘接性且不收缩；稳定的抗感染能力；对根尖周组织无刺激，对根管内残留组织无凝固作用；超充材料易被吸收；不形成影响继承恒牙胚的硬组织团块；可促进根尖组织钙化和硬组织形成，封闭根尖孔；对牙龈组织无害［56］。 目前临床上使用的根管充填材料多种多样，包括氢氧化钙制剂、氧化锌丁香油类制剂及碘仿糊剂等，但尚无一种材料能同时满足理想乳牙根管充填材料的所有特点。目前临床常使用碘仿与氢氧化钙或氧化锌丁香酚的复合制剂。碘仿和氢氧化钙复合制剂的生物相容性较好，对周围组织的刺激较小，但其吸收速率常与牙根不同步，可能出现过早吸收的现象。氧化锌丁香酚制剂可能对敏感个体的根尖周组织有刺激性（丁香油酚），吸收速率常低于乳牙根的吸收。乳牙根管充填材料中哪种材料显著优于其他目前尚缺乏证据［57］。 根管充填步骤如下：①橡皮障隔离下去除暂封物，使用根管锉取出根管内封药，辅以根管冲洗，纸尖擦干，确定无渗出；②距离根尖2~3 mm导入根管充填材料，可使用螺旋输送器和（或）注射方式导入；③暂封，拍摄根尖片确定根充效果。 4.4 根管治疗术的疗程 基于通过根管封药保证根管消毒效果的考虑，乳牙根管治疗术通常需要2~3次就诊才能完成。但根管封药对根尖周组织存在一定的刺激性，过度使用可能增加术后并发症（如根尖周炎）的风险。研究显示一次性根管治疗术与多次分诊的根管治疗术在术后疼痛及成功率方面差异均无统计学意义［58-59］，且一次性根管治疗术可避免反复局部注射麻醉药，减少橡皮障夹损伤牙龈的机会，规避了诊间暂封微渗漏等问题。目前对于一次性根管治疗术是否适用于根尖周病变或牙髓坏死的患牙仍存在争议［60］。 一般而言，外伤、龋病等导致的牙髓暴露或牙髓炎可进行一次性根管治疗术，难以通过暂封在诊间实现髓腔封闭、前牙需尽快美学修复等情况推荐进行一次性根管治疗术，而存在根尖周病变或牙髓坏死的病例则建议多次就诊［61-62］。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 志谢 北京市科学技术委员会首都健康保障培养研究项目（Z181100001618008）的支持 （参考文献略）
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