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周二，图书馆时间。 本期我们检索一些重要医院DRG运营相关出版物， 聚合其DRG下核心运营与绩效策略， 共各位老师参考学习。 参考资料： 《DRG原理与应用》常晓玮，袁锋主编； 《可比较 可导示 可控制：DRG数字化运行研究》刁仁昌，石斌，卢斌编著； 《大数据DRG助力医院精准管理》袁向东主编。 图 中大医院
 DRG在医院管理中的应用是指医院管理者根据管理的不同目的，将DRG各指标应用于医院管理。DRG在医院管理中的应用，最开始主要用于医院和专科之间排名。随着管理的进一步深入，各医院并不满足于简单的横向比较排名，更希望能够应用这一管理工具，深入到医院管理环节，更好地解决医院管理中存在的问题。 在实现DRG在医院管理中的应用，第一步了解各指标的逻辑关系，第二步是挖掘DRG各指标的含义，第三步是实现与常规医疗管理指标结合，拓宽医疗管理指标维度，真正地发挥DRG在医疗管理中的作用。共经历了以下阶段。
图 珠海三院
目前各大策略中关于DRG六大核心指标的分析内容较多，我们仅选择其中运营策略相关性更高的权重、CMI、组数来进行运营分析。 总权重代表的是风险调整后的服务产出，比出院人次和手术量等单纯的量化指标，更能体现不同技术难度水平下的工作量情况。使不同技术难度水平下的工作强度有了可比性。利用总权重的特点，可以在以下几个范围进行使用： 1.1风险调整后的临床科室工作量 总权重作为调整风险后的服务产出，可以更加客观真实地反映全院的实际工作量、科室的床均工作量、治疗组实际的工作量，为医院床位调配、人员安排、物资配备等提供参考。案例如下： A科室：床位42张；医生人数15人；出院人次3838次；CMI值1.31；总权重数5020.59。 B科室：床位38张；医生人数12人；出院人次8380次；CMI值0.51；总权重数4155.07。 1.2风险调整后的住院科室人均工作量 根据上述理念，可以了解临床科室、临床治疗组的医师或护士风险调整后工作量，在全院实行比较，为人力资源配比提供参考，对于关键部门的人力资源配比，该指标比传统的指标更加精确，有助于更好地保障医疗安全，提升医疗质量，同时合理的人力资源调配将更好地激发生产力，产生更大效益。 1.3风险调整后的手术室工作量 除了按照科室的范围内衡量工作产出，为了加强手术室管理，可以针对每台手术的权重加权计算总权重，了解每位麻醉师、手术医师的工作产出和手术室护士的工作量情况。对于手术室、麻醉科等关键部门的绩效考核，将提供更加精准的数据，有利于提高重点部门重点环节的工作效率。 2.1DRG组权重在专科评价上的应用 权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差异，病情越复杂，往往治疗成本越高。根据大数据的比较分析，不同DRG组有其对应的唯一权重，不同DRG组之间的权重有所差异，尤其是有“并发症和合并症”的DRG组，权重会更高；权重高的DRG组代表着更高的难度水平，同时权重高的DRG组多，将会带动CMI值的整体提升。同时，权重也是医保付费的重要基础，是基础费率计算的关键，不同权重所对应的付费费率是差异，总体而言，权重高的DRG组在医保支付当中更具有优势。从医院前20位主要收治病组来看，可以看到不同医院的主要病种结构，看到优势学科和存在不足。 2.2DRG组权重在医保付费和控费当中的应用 同类型疾病的服务强度和复杂程度相近，被认为成本相近，所以付费的额度应该是一致的，这是DRG-PPS的理念。 DRG-PPS的基础数据来源于不同DRG组，DRG组权重不同，代表着付费的差异。权重高的DRG组将能获得更高额度的付费。 从不同病区在同一个DRG组中不同治疗费用情况来看，同一个DRG组意味着权重是一致的，意味着医保支付的标准是相同的，但由于不同病区之间治疗同一种疾病的费用差异，将会决定科室在迎接DRG-PPS当中，是占有优势还是先天不足。 从不同病区治疗同一种疾病的费用情况可以反过来提示控费的关键，没有DRG评价时，难以有统一的难度系数作为衡量标准，无法进行比较。有了DRG作为评价指标，则可以进一步分析治疗同一种疾病费用较高的科室，其费用构成情况，如耗材、药品费用占比，进一步加强管理。 CMI值与医院收治病例类型直接相关，如果某家医院收治的权重高的病例较多，则CMI值就越大。CMI值的计算方式为：某医院的CMI值=该医院的总权重数/该医院的总病例数；因此CMI值是医院或科室的例均权重，反映不同类型病例结合后的例均权重。 CMI值在DRG的应用当中比较广泛，也是最早应用于医疗管理的重要指标，在医院和科室的医疗技术难度评价当中，起到了重要的作用，解决了传统指标无法衡量收治不同类型组合下的技术难度水平。 图 南京邵逸夫
DRG组数代表的是疾病收治范围的广度，该指标在实际应用当中，不能单纯地认为DRG组数越多越好，或者越少越好，需要结合评价的不同方向加以考虑。如在医院层面，在一定程度上，DRG组数越多，覆盖的疾病范围越广，但同时可能也会与分级诊疗等政策相违背。而在科室的评价层面，也存在同样的问题，DRG组数多的科室往往专业性没那么强，而DRG组数少的科室很可能是单病种科室。下面将从DRG组数的多少进一步分析。 4.1DRG组数过多的情况 这里指的过多是一个相对概念，如在全院所有科室当中，组数排名前10%的科室，或者是排名前20%的科室，各医院可以根据情况来做界定。DRG组数过多的科室，一般有两个方面的原因，一个是客观原因，即全院DRG组数最多的科室往往是专业性不强的科室；另外一个可能是主观原因，要警惕科室因为本专业病人来源不足，转而收治其他专科疾病，形成与其他科室抢病人的情况，造成DRG组数过多。前一个原因，关系到医院专科建设和整体专科布局，可以给专科建设作参考；后一个原因，则需要针对单一科室进行深入分析，从学科发展、技术水平、病种来源等方面进行全面分析。 4.2DRG组数过少的情况 同样地，这里指的过少也是一个相对概念，如在全院所有科室当中，组数排名后10%或者20%的科室。一般有两种情况： 一是专业特点，如眼科、产科等，是病种单一的专科，乳腺科、淋巴瘤科等则是单病种科室，这种情况下DRG组数少是正常的； 二是科室病种专业不至于这么窄，但是科室业务范围有限，使得DRG组数少，这个需要同行比较加以甄别。如果是由于专业特点，专科疾病范围有限，可以引导科室保持不变，同时防止病种单一的科室由于病种来源不足，过多收治其他专科疾病。对于科室业务范围有限，特别是与同行对比，有较多未开展的DRG组，则有必要加强科室建设，从亚专科建设、技术能力建设，甚至是学术带头人选拔等方面结合，扶持专科建设。 4.3DRG组数增多的情况 DRG组数增多是指在一个统计周期范围内，DRG组数突然增多并且幅度较大，例如从80个DRG组突然变成100个DRG组，则需要从几方面考虑：①是否开展医疗新技术；②病案首页是否规范和加强，质量是否得以提升；③增加部分DRG组是否为本专业疾病。结合科室情况来看，如果确实有开展医疗新技术和提升病案首页质量，增加的病种是本专业疾病，则说明科室在往好的方面发展，学科建设和科室管理有成效。但如果增加的DRG组为非本科室疾病，那么要结合其他指标进行细致深入的分析，如CMI值、费用和时间消耗指数、死亡率、病种来源等，分析科室发展过程中存在的问题，并提出解决的办法。 4.4DRG组数减少的情况 DRG组数突然大幅度减少是指在一个统计周期内，通常是季度或年度，同比DRG组数减少。一般而言需要分析减少的是哪些DRG组，如果减少的DRG组是权重高的，则说明科室的技术能力水平有所下降，或者是科室影响力有限，业务能力下滑，无法收治更多疑难重症疾病。如果减少的是权重较低的DRG组，可能与日间手术、日间病房、分级诊疗等政策相关，对科室优化医疗资源、提升医疗效率也许会有帮助。 图 广东人医
目前DRG下运营策略大致有几个方向，学科建设、资源配置、成本管控、绩效核算、病种优化、效率优化等。由于篇幅限制，本期仅展示部分运营策略。 中大医院： DRG将临床过程诊疗相似、医疗资源消耗相近的病例分入一个DRG组，通过病组数、权重、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数等指标，给不同科室提供了横向可比性，为医院学科建设提供新思路。按照CMI值与例均超支结余，从收治难度和盈利能力两个维度，将各科室划分进四个象限，按照学科所处象限决定医院资源配置和未来发展方向。医院本部目前优势科室9个、基础科室17个、劣势科室3个、战略科室4个；江北院区优势科室6个、基础科室9个、劣势科室3个、战略科室4个。综合两个院区科室分布情况可见，目前东南大学附属中大医院优势科室数量仍需要提升，大部分科室处于基础科室，患者流量大，虽有结余但整体技术难度偏低。 · 优势科室：做大优势学科，加大资源投入，增加市场份额，形成规模效应； · 基础科室：规范临床路径，加快周转，做好控费，保证医疗质量，成为提高全院结算水平的主力军； · 劣势科室：调整病种结构，完善分级诊疗； · 战略科室：做强潜力学科，增加疑难重症收治，成为行业标杆。 通过分析以上科室及病组之后，医院制定策略：
随着DRG支付方式改革的推进，以DRG作为绩效考核的工具，将DRG相关指标纳入绩效考核体系，推动医院精细化管理，实现医院的可持续发展具有重要意义。 1.1总权重绩效 在DRG付费制度中最终是按照总权重的多少进行医保资金拨付的，而且权重数的多少也整体反映出医务人员的风险程度、时间和精力的付出等，所以在基础绩效中要重点考虑对总权重数（总产出）进行激励。 1.2CMI值考核 CMI（病例组合指数）是指一家医院/科室平均每份病例的权重，反映医院收治病例的总体特征。CMI值是一个相对数，可以横向进行比较，所以绩效设计时需要考虑各科室CMI值，引导科室积极调整病种结构，积极进修学习大重病治疗技术，提升科室技术水平。 1.3DRG组数绩效 新增DRG疾病组其实就是开展新项目新技术，这里要根据覆盖DRG组数或者新增DRG组数的权重进行绩效激励。 1.4权重≥2病例绩效 权重≥2的病例一般为疑难病症、大重病。为了更好地激励技术水平提升，提高医院治疗大重病的水平，可以设置权重≥2的病例激励。 1.5三四级手术激励 三四级手术对医院技术水平提升有非常重要的促进作用，所以要重点激励三四级手术。 1.6时间和费用消耗指数考核 利用费用消耗指数和时间消耗指数评价科室的绩效，如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高或住院时间较长。时间和费用消耗指数都略小于1比较好，说明工作效率比较高，成本控制比较好。 1.7低风险组死亡率考核 低风险组死亡率反映那些病情并不严重的病例发生死亡的概率，反映了医疗安全的情况。 由于各家医院的情况不同，所以绩效设计指标体系也不相同，执行或者即将要执行DRG付费的医院，需要正确认识到DRG付费之后医院的绩效分配制度也需要跟着发生变化，甚至是翻天覆地的变化，从而更好地引导大家关注医院/科室的发展。 图 湖州中心
将 DRG应用于医院绩效核算，主要有以下几种方法。 2.1综合目标考核 根据医院发展战略的目标，设定医院的考核维度及关键绒数指标，将 DRG相关指标体系纳入目标管理体系中，医院与科室签订目标责任书，对科室绩效综合目标考核，并将考核结果于绩效。其核算公式如下： 科室绩效工资总额=医院本期预算绩效工资总额×科室所在科系绩效工资权重- ∑（该科系各科室综合目标考核分X该科室人数）X（科室综合目标考核分X该科室医师人数） 2.2工作量核算法 主要指对科室总权重数（总产出）进行激励，可以根据绩效预算情况设定激励单价核算绩效额。其核算公式如下： 科室工作量绩效=总权重数×每权重绩效单价 2.3单项奖惩法 科学地对各科室病种进行分析和预算，对科室盈亏进行考核。但对于部分科室的病种会亏损比较严重，若是代表医院技术水平高低的关键病种可进行科学评估后进行保护。 科室盈亏单项奖惩额=∑（该科室内所有DRG病组的医保支付额-该科室内相应DRG病组成本）X该科室内相应DRG病组病例数X科室盈亏额奖惩比例 DRG下医院运营策略还有更多可以探讨的内容，后续继续排期。 过往运营研究： 欢迎加入绩效运营成本群，沟通探讨工作解决思路。 |
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