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近日，笔者在某地进行一场“DRG/DIP付费下慢病学科管理路径”的交流时，一位临床专家提出了一个值得深思的问题，那就是“当糖尿病足坏疽的患者住院进行截肢手术时，是不是应选择骨坏死、坏死性筋膜炎、骨髓炎等作为主要诊断，而非糖尿病足坏疽”。其实，笔者对于这一观点并不陌生，早在去年就有一些病案专家在培训中提出这一观点，笔者也在去年的文章《陷入深思|由2型糖尿病引发的一系列思考》中表达了自己不赞同这一观点。
但近期又有老师提出了这一观点，笔者也本着科学求真、客观公正的态度，从多角度来看一看这样的观点是否合理？ 一、糖尿病足 1、《内科学》第九版 糖尿病足指的是下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏，是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一,是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝(高危足);重者可出现足部溃疡、坏疽。 2、中国糖尿病足诊治指南 糖尿病足：糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的足部溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染。 二、糖尿病足的分类、分级 糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。溃疡依据病因可分为神经性、缺血性和神经-缺血性溃疡；坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽3种类型。 三、糖尿病足坏疽 坏疽是指局部组织大块坏死并继发腐败菌感染，分为干性、湿性和气性等类型，前两者多继发于血液循环障碍引起的缺血性坏死。 糖尿病足坏疽依据坏疽的性质可分为：①湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多，局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现。②干性坏疽：局部组织坏疽，呈现干性，一般不伴有感染。③混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2%，而病变经常合并感染。 四、糖尿病足Wagner分级
五、糖尿病足截肢术 截肢术：对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、患者家庭经济状况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者，可进行截肢治疗。 六、临床综述 由以上内容可以看出：①糖尿病足坏疽是糖尿病足病程发展中最为严重的并发症；②当糖尿病足出现局部组织大块坏死并继发腐败菌感染时，则将诊断为糖尿病足坏疽，此时往往是临床进行截肢手术的原因。换句话说，也就是说当临床诊断为糖尿病足坏疽时，往往这些病例就已经发生了局部的骨与软组组织坏死，此时的骨坏死、坏死性筋膜炎、骨髓炎等只是糖尿病足坏疽的临床表现；就如同急性阑尾炎与腹痛一般。 七、主要诊断选择 1、医疗保障基金结算清单填报规范 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 2、 住院病案首页数据质量填写规范（试行） 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 3、主要诊断选择分析 由以上内容可知，针对糖尿病足坏疽临床进行截肢手术并非是针对单纯的骨坏死、坏死性筋膜炎、骨髓炎等；往往是因为患者已经出现了足坏疽而进行的，故主要诊断也应选择糖尿病性足坏疽；且由于此时骨坏死、坏死性筋膜炎、骨髓炎等只是糖尿病常规临床表现，故也不应作为其他诊断填报。 八、DRG分组 笔者通过观察发现，一般在DIP付费的地方一般不存在这一观点的流行；但在DRG付费的地方这一观点就比较流行。到底是什么原因呢？经过笔者认真分析以后发现主要是因为主要诊断选择糖尿病足坏疽搭配截肢术在CHS-DRG（1.1版）中入不了手术操作组，只能入组KQY/KZ1 其他代谢疾患。以下图为例：
此时若将主要诊断填报为骨坏死、坏死性筋膜炎、骨髓炎则可以入组IF4 除股骨以外的下肢骨手术。以下图为例：
但是，在CHS-DRG（1.2版）的更新中，我们也能从侧面看到内分泌学科的临床专家对这一观点给出了答案。因为，糖尿病足坏疽进行截肢手术可以入组KJ1 因内分泌、营养、代谢疾病的其他手术组。以下图为例：
九、总结建议 1、通过以上内容，我们可以看出当患者因为糖尿病足坏疽进行截肢手术治疗时，我们应选择糖尿病足坏疽作为主要诊断； 2、主要诊断的选择应遵循医疗保障基金结算清单填报规范、住院病案首页数据质量填写规范（试行）的主要诊断选择原则；不应因DRG/DIP分组结果与理想预期存在差异而改变原有的准确填报；当DRG/DIP分组与临床实际存在偏差，需要优化的是分组方案而非改变准确填报的医保结算清单； 3、由此，我们也能看出CHS-DRG分组方案在不断地优化，越来越符合于临床诊疗实际。 注：1、感谢对本文书写给予帮助的多位临床专家、病案专家。 参考文献： 笔者思前想后，还是觉得通过投票统计的方式了解各位专家、老师们对于糖尿病足坏疽进行截肢手术时主要诊断选择的观点。在此，笔者先申明不要考虑DRG分组因素，只考虑主要诊断选择，即使要考虑分组都请参考CHS-DRG分组方案（1.2版）。 |
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