【原】阴虚性的肝胃不和证

阴虚性的肝胃不和证

在临床一提到肝胃不和，可以说家喻户晓，人人皆知，似乎没有什么可以议论之处。但是，另有一种“阴虚性的肝胃不和”，则恰恰相反，认识它还不够广泛。这个病的症状，同一般的肝胃不和，看来似乎相似，所以容易混淆诊断，在治疗上也往往犯燥药劫阴之误，因而越治越重。

首先说明，本文指的“阴虚”，是肝血和胃液，而不是肾阴。因为血是肝之阴，津液是胃之阴，都有节制气阳的作用;如果肝胃之阴一虚，则不能颉颃气阳，可导致肝气横逆，而胃气不和。另外，肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病。叶天士说：“厥阴之气上干，阳明之气失降”，可见肝胃阴虚不和，互相影响，是不可分的。所以，阴虚的肝胃不和，有它的特殊性，不能和一般的肝胃不和同日而语。

一、病因

阴虚性的肝胃不和的病因较广，举其常见者，有以下几种：

1.肝阴虚的原因：

(1)肝气：肝气以调达为顺，如果因为情志因素，而使肝气抑郁不舒，或暴怒激发肝阳，皆能化火而伤肝阴;

(2)饮食：偏嗜辛辣，过服燥药，日久增气，则助阳劫阴;

(3)劳役：久视伤肝血，房劳伤肾阴，产乳过多耗血，皆能累及肝阴;

(4)外感：六淫六邪，皆能化火，火邪伤人则使精血内耗。

2.胃阴虚的原因：

(1)情志：五志之火内发，胃阴首当其冲;

(2)饮食：同肝;

(3)外感：传经之邪、化燥伤胃阴;

(4)误治：汗、吐、下不当，则使胃液内耗;

(5)病后：大病愈后，胃阴随之而虚。

二、病机

   (一)  肝  

《素问·阴阳应象大论》说：“东方生风、风生木，木生酸、酸生肝……”，说明肝脏有风木特性，故称“风木之脏”。肝木禀春气，而有生、升之能，故与少阳为表里，中寄相火，阴中有阳。朱丹溪有“阳常有余，阴常不足”的见解，质之肝脏，亦莫能例外。故肝之阳用，在某种情况下，而容易过极;肝之体阴，又在某种情况下，而容易不足。但是，人体的脏腑、阴阳气血，是互相制约的，所以，肝的气阳又不能使其太过，因而，在上有肺气清肃，在中有胃液滋溉，在下有肾阴潜涵，故肝阳不得不潜，肝气亦不得不柔。  

血液节制肝阳、肝气，比上述各脏为尤甚。《内经》说：“故人卧，血归于肝，肝受血而能视”，若肝不受血，则目亦不能视，可见血对肝的重要作用。以此推论，肝受血不但荣于目，而能制肝气之横，而能制阳气之亢，而能制肝风之动。如此种种，自可连类发明。  

据此，为肝血虚的肝气不和、以及在治疗用血药而不用气药，制定了相应的理论和方法。其中的代表人物，如魏柳洲的“一贯煎”就是其中之一。

(二)  胃  

胃称阳明，“两阳合明”，标志着阳气的隆盛，所以胃气有腐熟水谷的作用。阳明之气为燥，然又恶燥喜湿，故同太阴为表里。胃阳虽盛而不致亢，赖有津液之阴以济其刚，故胃气得以下行为顺，若胃液不足，盛阳无制，则燥气得逞，胃失和降则成病。  

清代叶天士，提出了胃阴虚的理论。他说：“胃汁竭，肝风动”，不但重视胃阴而又认为胃阴虚又可发动肝风。胃阴虚又引动肝风的机理，叶氏解释为：“以厥阴为风脏，而阳明为盛阳”，意思是在发病中肝的“风脏”去就胃的“盛阳”，两者又都缺乏阴液的滋润，故一拍即合，不得不然。据此，他为胃阴虚的肝胃不和奠定了理论基础。在治疗中提倡用滋润之药，如叶天士的益胃汤就是其中的代表。  

但是，叶天士和魏柳洲对阴虚的肝气和胃气不和虽然起了指导作用，然而在临床上还有可议之处，例如：益胃汤对治肝则欠不足，一贯煎虽有肝胃合治之用，但枸杞、熟地黄的药性又偏温，临床施用仍有不足之感。

三、辨证论治

先介绍肝阴虚的肝胃不和证治：

(一)肝阴虚的肝胃不和证治：

症状：胸胁满闷，胃脘痞胀，嗳气，或呃逆，不欲饮食，心烦，口咽发干，失眠或多梦，或兼低烧，小便赤黄，大便不爽，舌红绛无苔，脉弦细数。

证候分析：血虚则不养肝，肝失血养，则变柔为刚，而气不驯。气横所指，胃当其冲，所以见证，与一般的肝胃不和，颇为近似。然细心观察，又发现心烦，口咽发干，以及低烧，舌绛无苔，脉来弦细等一派阴虚见证，则知这种肝胃不和，乃是肝阴虚所导致的肝胃不和。于同中求异，辨证自可无误。

治法：柔肝滋胃调气

方药：柔肝滋胃饮(自制方)：川楝子、佛手、桔叶、丹皮、白芍、沙参、麦冬、玉竹、生地。

方义：川楝子、桔叶、佛手疏肝理气而不伤阴;丹皮、白芍平肝凉血以制肝横;沙参、麦冬、玉竹、生地大能滋胃柔肝以养阴血。

加减法：胸咽堵塞不堪的，加贝母、郁金、枇杷叶、射干;头目眩晕的，加菊花炭、珍珠母、石决明;胃气作呕的，加枇杷叶、竹茹、荷蒂、生牡蛎;胃不开而食不振的，加生扁豆、生谷芽、川石斛;肝阳迫肠作泻的，本方减生地，加生牡蛎、生山药。

附案例：李xx，男，35岁。患慢性肝炎，已有两载，肝脾肿大且疼，胃脘发胀，嗳气少舒，口咽发干，饮食日减，自述服中药二百余剂，迄无功效。索视其方，皆香燥理气之品。其脉左弦细，右则弦滑，舌光红无苔。

证候分析：服药二百余剂，不为不多，然无效者，此乃阴虚肝胃不和，而非一般的肝胃不和。何以知之?舌红而光，脉又弦细，口咽又干，阴虚乏液，昭然若揭。且新病在经，久病在络，宜乎肝脾肿胀而又疼。

治法：软坚活络，柔肝滋胃。

方药：川楝子、鳖甲、生牡蛎、红花、茜草、沙参、麦冬、玉竹、生地、丹皮、赤芍。

此方加减进退，服至三十余剂，胃开能食，胁胀与疼皆除，面红润，逐渐康复。据个人经验，此方治慢性肝炎晚期，出现蛋白倒置;或乙型肝炎“表抗”阳性的，或亚急性肝坏死，而出现上述脉证时，不妨加以使用，有较好的功效。

(二)胃阴虚的肝胃不和证治：

证状：口舌干燥，胃热如烙，但饮水不甚，心烦、食减，甚厌荤腥，对清淡食品，犹可下咽。胁脘皆满，嗳气不除，脉弦细，舌红绛少苔。

证候分析：此证从口咽发干，胃热如烙，舌红脉细，厌荤喜素来辨，则知胃中阴液已虚，因而胃气失于和降，肝阳之邪得以上犯，故又见胁脘发胀等证。它与一般的肝胃不和自然有别。

治法：滋胃阴，和肝气。

方药：益胃和肝汤(自制方)：沙参、麦冬、玉竹、生地、枇杷叶、荷蒂、川楝子、郁金、白芍。

方义：用叶氏益胃汤以滋胃阴，以柔亢逆之气。川楝子、白芍舒肝理气，郁金解郁散结，荷蒂、枇杷叶则治嗳气与满。

附案例：吴xx，男，32岁。患胃病一年之久。不能食，虽食则胃脘发胀，打呃而胃中汩汩有声。两胁发满，大便反溏，每日两三行，但无脓血粘液。口咽发干，以睡醒后为显。医因其食减腹泻，认为脾虚，投以人参健脾丸则口咽干涸，而腹泻未止，夜睡而梦遗。脉弦细，舌光红如锦。

证候分析：脉弦，病主肝胆，细脉又主阴虚，舌红如锦，则阴虚之象，不难辨认，更有口咽发干，津液不滋;胃脘作胀，肝胃失和，风阳内薄肠胃，则大便作泻，故又不能饮食。此证以甘寒生津柔肝，戢其阳用之过则愈，今误用辛燥，助阳灼阴，甚则伤阴动火，而精关为之不固。

治法：柔肝滋胃。

方药：川楝子、白芍、木瓜、生牡蛎、沙参、石斛、玉竹、麦冬、甘草、生地。用此方进退，不下二十余剂，其病始愈。

综上所述，肝胃阴虚的肝胃不和症，有其病理，有其症状，有其治法，有其方剂与案例。所以，这个病有它的发病规律和治疗体系。目前，对这个病的认识，还不够广泛，研究它的还不够深入，所以，对临床治疗还存在着一定的问题。为此不揣肤浅，抛砖引玉，提出个人的看法，其中错误之处，希指正。