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原创 郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-02-02 10:29 广东
[23] 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也：脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 成无己《注解伤寒论》：伤寒八九日，则邪传再经又遍三阳，欲传三阴之时也。传经次第，则三日传遍三阳，至四日阳去入阴，不入阴者为欲解。其传阴经，第六日传遍三阴，为传经尽而当解。其不解传为再经者，至九日又遍三阳，阳不传阴则解。如疟，发作有时也。寒多者为病进，热多者为病退。经曰，厥少热多，其病为愈，寒多热少，阳气退，故为进也。今虽发热恶寒，而热多寒少，为阳气进，而邪气少也。里不和者，呕而利，今不呕，清便自调者，里和也。寒热间日发者，邪气深也；日一发者，邪气复常也；日再发者，邪气浅也；日二三发者，邪气微也。《内经》曰：大则邪至，小则平。言邪甚则脉大，邪少则脉微，今日数多而脉微缓者，是邪气微缓也，故云欲愈。脉微而恶寒者，表里俱虚也。阳，表也，阴，里也。脉微为里虚，恶寒为表虚，以表里俱虚，故不可更发汗、更下、更吐也。阴阳俱虚，则面色青白，反有热色者，表未解也。热色为赤色也。得小汗则和。不得汗，则得邪气外散皮肤而为痒也，与桂枝麻黄各半汤，小发其汗，以除表邪。 卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：太阳病得之八九日，如疟状之发热恶寒，而热多寒少，若呕而寒热，似半表裹，今其人不呕；若便赤热多，似裹有热，今清便欲自可；亦不似疟之有期，而发无常度。脉微缓者，微则病退，缓则正复，虽有寒热不解，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。设脉但微，证但寒者，微即脉体细小，亦无波荡抑扬之力，寒即阴象，亦将有似乎不能则为病热矣。故云阴阳俱虚，不可发汗。裹亦无热，不可更下。邪不在胸，不可更吐。设面色反有热色者，未欲解也。以其不能得小汗出，致热气上炎而色赤，拂郁肤皮而作痒。亦不专主发表，亦不专主解肌，故亦各半之复方，调畅阴阳，叶和津液，遂得小汗而愈。 柯琴《伤寒论注》：八九日是当解未解之时。寒热如疟，是虚实互发之症。太阳以阳为主，热多寒少，是主胜客负，有将解之兆矣。若其人不呕，是胃无邪；固便是胃不实；脉微缓，是有胃气，应不转属阳明。一日二三度发，是邪无可容之地，正胜邪却，可弗药也。若其人热虽多而脉甚微，无和缓之意，是阴弱而发热；寒虽少而恶之更甚，是阳虚而恶寒。阴阳俱虚，当调其阴阳，勿妄治，以虚其虚也。若其人热多寒少，而面色缘缘正赤者，是阳气怫郁在表不得越，当汗不汗，其身必痒。八九日来，正气已虚，表邪未解，不可发汗，又不可不汗，故立此法。诸本俱是各半，今依宋本。 尤怡《伤寒贯珠集》：病在太阳，至八九日之久，而不传他经，其表邪本微可知。不呕，清便欲自可，则里未受邪可知。病如疟状，非真是疟，亦非传少阳也，乃正气内胜，数与邪争故也。至热多寒少，一日二三度发，则邪气不胜而将退舍矣。更审其脉而参验之，若得微缓，则欲愈之象也；若脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，当与温养，如新加汤之例，而发汗吐下，均在所禁矣；若面色反有热色者，邪气欲从表出，而不得小汗，则邪无从出，如面色缘缘正赤，阳气怫郁在表，当解之、熏之之类也。身痒者，邪盛而攻走经筋则痛，邪微而游行皮肤则痒也。夫既不得汗出，则非桂枝所能解，而邪气又微，亦非麻黄所可发，故合两方为一方，变大制为小制，桂枝所以为汗液之地，麻黄所以为发散之用，且不使药过病，以伤其正也。 王肯堂《伤寒准绳》：首一节至寒少止，为自初至今之证。下文皆拟病防变之词，当分作三截看：至欲愈也，是不须治；至吐也，是宜温之；至末是小汗之。麻黄发，桂枝止，一发一止，则汗不得大出矣。 周扬俊《伤寒论三注》：风寒两受，即所感或轻，而邪之郁于肌表者，岂得自散，故面热身痒，有由来也。于是立各半汤，减去分两，使之小汗，岂非以邪微而正亦衰乎？ 陈修园《伤寒论浅注》：太阳头痛项强发热恶寒之病，得之八日已过至九日，正当少阳主气之期，藉其气以为枢转，故如疟状，亦见寒热往来。究竟发热恶寒，现出太阳本证，与真疟不同。所幸者，寒热并见之中，热较多而寒却少。太阳以阳为主，热多是主胜客负，露出吉兆。其人不呕，邪不转属少阳。圊便欲自可，邪不转属阳明。其寒热一日二三度发，不如疟之有定候。太阳得少阳之枢转，邪气有不能自容之象。脉微者，为邪衰，缓者，为正复，皆为欲愈之脉证也。设脉但见其微而不见其缓，是邪衰而正亦衰也。不见其发热，而但见其恶寒者，是客胜主负也。盖太阳底面，即是少阴，今脉微，即露少阴脉沉细之机，恶寒，即伏少阴厥逆及背寒之兆，此不独太阳虚，而少阴与太阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。虽然证脉如此，无宜其面色热色矣，而面色反有热色者，以诸阳之会在于面，犹幸阳气未败，尚能鼓郁热之气而见于面，独恨阳气已虚，未能遂其所欲，自作小汗而解也。兹以其不能得小汗出，辨其面色有热色，而知郁热之气，欲达于肌表。又察其肌表之气未和，而知周身必痒，邪欲出而不能出，宜桂枝麻黄各半汤以助之。 黄元御《伤寒悬解》：太阳病，得之八九日之久，证如疟状，发热恶寒，发热多而恶寒少，此风多于寒，卫伤颇重而营伤颇轻。如其寒热不能频作，是后章桂二麻一之证也。若其人上不呕下不泄，则中气未伤；寒热一日二三度发，是正气颇旺，频与邪争；脉微和缓，则邪气渐退，是为欲愈，无用治也。若其脉微弱，而又恶寒者，此卫阳营阴之俱虚。盖营虚则脉微，卫虚则恶寒，故不可更以他药发汗吐下也。如其发热脉浮，是后章桂枝越婢之证也。若外不恶寒而面上反有热色者，是阳气蒸发欲从外解，而表寒郁迫，未欲解也。使得小汗略出，则阳气通达，面无热色矣。以其正气颇虚，不得小汗，阳郁皮腠，莫之能通，是其身必当发痒，解之以桂枝麻黄各半汤。 张志聪《伤寒论集注》：此病三阳在外，而合并于太阳也。太阳病得之八九日者，七日来复，八日阳明，九日少阳，乃三阳所主之日也。如疟状者，太阳主开，阳明主阖，少阳主枢转以出入故如疟状之往来寒热也。发热恶寒者，太阳之气化也。热多寒少者，三阳之气盛也。其人不呕者，不病阳明之气于内也。清便欲自可者，不病少阳之气于内也。此三阳合并于太阳也。日出而阳气微，少阳之所主也；日中而阳气隆，太阳之所主也；日晡而阳气衰，阳明之所主也。一日二三度发者，感三阳之气而发也。《辨脉篇》曰：”阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。”脉微缓者，三阳在外得阴气以和之，此阴阳和平为欲愈也。若脉微而恶寒，此阴阳俱虚，不可更行汗、吐、下也。三阳之气皆在于面，面色反有热色，乃三阳之气怫郁于上，未欲解也。所以未解者，以其不能得小汗出而肌表未和，故身必痒，宜桂枝汤以解肌，麻黄汤以通表。 方有执《伤寒论条辨》：八九日，约言久也。如疟状，谓往来寒热而无作辍之常也。发热恶寒，热多寒少者，风寒俱有而寒少风多也。不呕不渴，清便欲自可，邪之往来，出入未彻表，人亦未及里也。一日二三度发，乃邪居浅近，则往来易及而频数，故脉亦微缓，而谓为欲愈也。脉微而恶寒以下，重以不得解者言而出其治也。阴言后，阳言前，俱虚，故禁攻也。更，再也。不可汗，已过表也。不可吐下，未见有里也。热色，阳浮外薄也。然阳虽外薄，以阴寒持之而不能散，所以小汗亦不能得出，气郁而痒也。桂枝麻黄各半汤者，总风寒而两解之之谓也。 程应旄《伤寒论后条辨》：又如太阳病得之八九日，正邪胜复之关，在此时矣。乃作如疟状，发热恶寒，邪虽变动，而热证仍多，寒证仍少，此则确乎阳气主持，而带二三分寒邪也。阴阳消长之际，不虑邪气转盛，反防正气先虚，必须细细察之。如其人不呕不利，脉复微缓，而寒热日二三发，此阳气已经外向，阴邪欲退，不须治也。忍误治伤阳，反生他变。若脉既微矣，而又恶寒，与脉浮紧之恶寒不同矣。此表里俱虚，以致邪恋不去，虽使热多寒少，只宜养正助阳，不可行汗吐下攻热。若反面色赤热者，是阳已浮而外薄，仅为微阴所持，故解而未欲解，致有此如疟状。所以然者，以未得小汗，以宣助阳气，致阳气虽不内扰，则佛郁于肌肤，身痒其验也。阳不内扰，则亦无容宜伐其阳，大青龙汤不中与也。宜以越婢之桂枝汤，合以麻黄汤，更前二与一之法，为各半法，得营卫清彻，而小汗出，则邪去而正不伤，发中有补矣。 吴谦《医宗金鉴》：太阳荣卫两伤，风多寒少之病，得之八九日，有如疟状之寒热，热多寒少，其人不呕，小便清白者，此里和不受邪，虽为欲愈，然必审其人。如疟状之寒热，一日二三度，轻轻而发，诊其脉微且缓，则知邪已衰，正欲复，表里将和，始为欲愈也。若脉微不缓，是正犹未复，恶寒是邪犹未衰，尚不能自愈，但已为前之汗、吐、下，虚其表里，不可更发汗、更下、更吐也。脉微恶寒，表里俱虚，则面色当白，今色反赤，犹有余邪怫郁于表，不能得小汗出，宣发阳气，故面赤身痒，未欲解也。宜桂枝麻黄各半汤，小小汗之，以和荣卫，自可愈也。 喻嘉言《尚论篇》：此亦风多寒少之证，以其风虽外薄，为寒所持而不能散，所以面显怫郁之热色，宜总风寒而两解之也。 钱潢《伤寒溯源集》：邪入太阳，至八九日经尽而不解，发热恶寒，往来如疟状，此邪客营卫，风寒并感也。热多寒少者，风多于寒也因先中于风，又为寒邪所袭而不得解也。如疟状，则疑邪入少阳矣，若邪入少阳，则必呕而发热，其人不呕，则知邪气未入少阳也。太阳表邪，虽亦有呕证，然无往来寒热之似疟，故知仍在太阳也。邪在太阳而不呕，邪气之轻者也。其小便清，又知邪未入里，邪气轻而犹未入里，故欲自可也。一日二三度发者，在卫之风邪胜，入营之寒气轻，邪浮于表，出入浅近，易于往来也。《至真要大论》云：邪正之会遇有多少，阳气多而阴气少，则其发日近。所以疟论篇中但责重于卫气也。若邪入少阳之经，则邪人者深，一日不能发二三度，或一日或间日作矣。邪既浮浅，脉又微缓，微者，非微细之微，言较前略觉和缓也。以脉缓，故知邪气将解而欲愈也，何也？寒邪未解之脉当紧，或阴阳俱紧；风邪未解之脉当浮缓。今不浮不紧而渐觉和缓，故为欲愈也。若以此证而脉微恶寒者，则又知其非欲愈之脉矣。前以发热恶寒，一日二三度发，故以脉之微觉其和缓，而知其为欲愈。此所谓微者，乃轻微细小之微，非微缓之微也。脉微而但恶寒，乃阴阳俱虚，即大青龙汤条下之脉微弱汗出恶风之义也。阴虚则津液不足，阳虚则卫气衰微，故不可更发汗更下更吐，自当以温经补虚为急矣。若如上文诸症，脉虽微缓而面色反有发热之赤色者，是脉虽微缓，其风寒犹在表而未欲解，即并病条中所谓面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表当解之熏之之义也。未解则风寒郁于皮肤之间，不得小汗出以散其邪，则身必作痒，故当以桂枝麻黄各半汤，约其剂而两解之也。 张锡驹《伤寒论直解》：此病在太阳，值少阳主气之日，得少阳之枢转也。得之八九日者，八日已过，九日也，九日正当少阳主气之期。太阳之开，阳明之阖，专藉少阳之枢。如疟状发热恶寒者，少阳枢转出入往来之象也；热多寒少者，少阳之热多，太阳之寒少也；不呕者，枢转利而气不逆也；清便者，知不在里，仍在表也；病则不能自适其意，欲自可者，可以自适而无不可之处也；一日二三度发者，随少阳之枢转休作有时也。脉微缓者，阴阳和平，为欲愈也。若脉微而恶寒者，此非阴阳和平，乃阴阳俱虚，不可更行汗吐下也。诸阳之会在于面，面色反有热色者，表阳之气未解，拂郁于面也，然其所以未解者，以其不能得小汗出，而肌表之气未和，故身必痒，宜桂枝半以解肌，麻黄半以解表，肌表和而病自愈。 魏荔彤《伤寒论本义》：此条亦太阳风寒两伤，分轻重之证立治法以示禁也。言太阳病，兼风寒伤表为言也，迟至八九日，失于大青龙之治，而阴阳二邪交错于表，因作寒热如疟状。·······盖发热，热也，恶寒，寒也，然热多寒少，寒之轻也，不呕清便，热之微也，所以欲自可。一日二三度发，二邪近在营卫之间，合则争，离则息，作辍无时，非同真疟之周身迂远，间日一发，一日一发，有定时也。再诊其脉而微缓，亦为阴阳二邪轻微之象，所以不必施治，可以听其自愈矣。······若脉亦同此微也，不如疟之寒热往来，但常常恶寒者，此则阴阳俱虚之证，与如疟之证，迥不同也。前之脉微，正气固微，然有发热，有恶寒，邪气交争，而正气能与之互胜，所以即言不可过于诛邪，惟恐其伤正，但勿治可矣。今不热但寒，是阳虚于表，故恶寒也，阴虚于内，故无热也。而脉方微，岂可更发汗，更下，更吐，以犯虚虚之戒哉？······再者脉虽微，身虽恶寒，面色反有热色发见，则又与不发热但恶寒者有间矣。仲师示之曰：未欲解也。又曰：以其不能得小汗出，身必痒。盖其人阴阳虽虚，而阳气尚能郁而为热，见于面色。惟其正气不足，故不能驱邪外出，故未欲解耳。未欲解者，邪气欲解而正气不能充足，遂其欲而解也。故不能得小汗出，亦因其正气不足为然也。又恐内真寒，外假热，假热之色见于面，惑人于微茫之间，复以身必痒三字征之。周身作瘩，阳气欲出而不能，必须药力催督之明矣。惟其风寒两轻，正气又微，故无所用其偏胜及重剂矣。桂枝麻黄各半，而配属均停焉。 张璐《伤寒缵论》：首节颇似小柴胡证，故以不呕清便自调证之；次节虽脉微恶寒，止宜小建中加黄芪，以温分肉，司开合，原非温经之谓；后节面色反有热色，言表邪未尽，故宜各半，不可与面合赤色比类而观也。 章楠《伤寒论本旨》：此方虽名麻桂各半，而桂枝重于麻黄，意在以和为主，佐开腠泄邪。盖桂枝汤本是调和营卫之法，因其感邪不重，为日已多，风寒互持，脉微正虚，不能作汗，发如疟状。而热多寒少，则风胜于寒，故以桂枝汤之调荣卫治风邪为主，佐麻杏开腠以解寒，与大青龙之两解风寒者相类而不同，彼因邪重，表阳郁而烦躁，故重用发表，佐以清裹，此邪轻正虚，故以小剂和解之也。 郑钦安《伤寒恒论》：此条既称八九日，未有不用发散祛邪之方，据所言如疟状，如疟者，似疟而非真疟之谓也。虽现热多寒少，而其人不呕，清便自可，以“清便”二字核之，与脉之微缓核之，则内无的确之风热，明是发解太过，必是阳虚似疟无疑，法宜扶阳温固为是。又曰：脉微而恶寒者，为阴阳俱虚，不可更发汗吐下也。明明此非青龙汤、麻桂各半汤的候也。若其人面皮反有赤色，“赤色”二字，更宜着眼，恐是戴阳。苟非戴阳，果现脉浮紧，未得小汗，而致身痒疼者，方可与麻桂各半汤。学者虽于一症之中，前后参究，方可与论伤寒，读伤寒也。 陈伯坛《读过伤寒论》：麻黄秉天气以发汗，发之自能收，故以解表见长。桂枝秉地气以解汗，系之而后解，故以解外见长。若合而分之曰各半，非专责桂枝以解汗，非专责麻黄以发汗。分而合之曰各半汤，又半取桂枝以解外，半取麻黄以解表。吾独疑强麻桂以就范，未审无情之草木，肯乐为短驭否耳。孰意仲圣割爱麻桂，正欲以半麻半桂与天地参乎？缘其人手足太阴无恙在，则腹里之神机大可用。桂枝入腹，必地气合其半，解外自有足太阴之云，半桂不必有其德。麻黄入腹，必天气合其半，解表自有手太阴之雨，半麻不必有其功也。其外未解者，不过薄于面上之遗热。其表未解者，不过薄于身上之遗寒耳。但得麻桂之气候一到，则余邪自散。如天边黄叶，望秋先零。太阴太阳消息之潜通，其人犹未及觉也。不曰汗出必解者，小汗固无问题，解病亦不求征实，非有投鼠忌器之见存，特掣肘麻桂也。亦非以麻替桂，以桂替麻，对调其半也。未尝向面部身部折一矢，所为虚以虚治，并半麻半桂之实力而空之，于两无所用之中，得其妙用，谓本汤为手足太阴各半汤可也。反应上两条加倍桂枝之实力，故作搔痒不着之麻桂，宜其等分不能以累黍计。惟气味各得其半，则不溢一丝耳。半为自下而上之气味，半为自内而外之气味。彼秕糠麻桂者，易浅尝而得乎？杏仁且去双仁，尚防各半之不称，亦微矣哉。 黎庇留《伤寒论崇正篇》：此节当分三看。自“阳病”至“为欲愈也”，为第一段。言太阳得病八九日，当少阳主气之期，藉其气以为转枢，故如疟状，往来寒热，惟发热恶寒，仍是太阳本证，与真疟究竟不同，且热多寒少者，太阳以阳为主，热多是吉兆，不呕则不转属少阳，大便如常则不转属阳明；其寒热一日二三度，不比疟疾之有定候；病气已衰，故脉微；正气将复，故脉缓。此为欲愈之候也。为一。自“脉微”至“不可更发汗更下更吐也”，为第二段。言脉若不见缓而只见微，证不发热而只恶寒，是露出太阳底面，少阴脉微细、背恶寒之阴寒象，此不独太阳卫外之气虚，而少阴之里气亦虚，切不可更发汗、更下、更吐也；此处提出一“虚”字，便可悟芍药甘草附子汤、真武汤、四逆汤之治法，为随机应变，不可拘板。此为第二。自“面色反有热色者”至末，为第三段。是顶第一段言：脉微、缓为欲愈之候，面色自应如常，乃反呈有热之色，是余邪仍未清脉则欲解，而证未欲解也，不得小汗故身痒，与麻桂各半汤，略散余邪自愈。此为第三段。文义本甚易晓，诸家聚讼纷纷，莫衷一是。唐容川见陈修园分三段注，以为得其要领，而不知陈注第三段仍顶第二段虚寒而言则不合也。倘阴阳俱虚，安得面有热色？如面有热色出于虚寒，是格阳也。通脉四逆所不能缓，安可施其麻桂哉？况本文明明不可更发汗乎？柯韵伯注此段云：若其人热多寒少而面色缘缘正赤者，是阳气怫郁在表不得越，当汗不汗，其身必痒，是汗出不彻未欲解也。可小发汗，是即承第一段而言。最明白。本论多有遥接、脱接法，是汉文之古也。喻嘉言谓风多寒少，风虽外薄，为寒所持，所以面呈热色云云，是一味敷衍，于本文层折，乃置之不议不论，浅矣哉。 陆渊雷《伤寒论今释》：清便，谓大小便也。此条自条首至二三度发，为总帽。以下分作三段，“脉微缓”二句为第一段，自“脉微而恶寒”至“更吐也”为第二段，自“面色以下”为第三段。分释如下: 曹颖甫《伤寒发微》：人一身毛孔，为魄汗从出之路，卫气主之，卫气行水，故称寒水，所以无汗之太阳病，外寒为多。人一身肌腠孙络交互，营气主之，营气行血，易于生热，所以有汗之太阳病，表热为甚。疟病由汗液不彻，留着毛孔之里，肌理之外，发时则先寒后热，固为肌表同病，太阳病如疟状者亦然。得太阳病八九日，已在一候之后，于法当传阳明，乃更发热恶寒，则不传阳明可知。便是热多寒少，其人呕，大便硬，或小便赤痛，犹当为少阳、阳明同病，今则其人不呕，则胆胃无上逆之气；清便自可，则肠中及下焦，并无燥热之象。且疟之将愈，以发无定候为验。今一日二三度发，则太阳之邪，当随汗解，此正在必先振栗欲复汗出而愈之例。设脉弦者，可与小柴胡汤；脉不弦而微缓，即可决为将愈，并小柴胡亦可不用。所以然者，凡病，血分热度渐高则病加，热度渐低则病退。脉微而缓，热度渐低之证也。然同是脉微，要不可执一而论，若脉微而身寒，则又为阴阳俱虚，不可发汗、更吐、更下。仲师虽不出方治，要以四逆、理中为宜。若面有热色微烦，如郁冒状，则营热欲泄为汗，而皮毛不达也。且营热内张，毛孔外塞，则其身必痒，故宜桂枝麻黄各半汤，以期肌表双解，则一汗而愈矣。 承淡安《伤寒论新注》：本条需作三节看：“太阳病”至“一日二三度发”为一节，言其自始迄今之主要症状；“脉微缓”至“更吐也”为第二节，反复推断其病之能否自愈；“面色”至“身必痒”为第三节，重申第一节之症状，述其无自解能力，为之主方以治之。第一节言如疟状，则非疟疾可知，以疟只一日一发，或隔日一发，决无一日三度发者。或许为少阳病之往来寒热，但下文即申明其人不呕，可知非少阳病。周便欲自可，更知其不传“阳明”，其一日二三度发之发热恶寒如疟状，乃为血液一时向外奔故，皮下血管充血，即觉发热而不甚恶寒，一时血液不向外奔放，皮肤即因贫血而觉恶寒。从脉微而观，正所谓阴阳俱虚，正气不甚足病毒亦不甚烈；正气欲鼓病向外，乃为发热；终因力不支而退转，乃为恶寒；潜力再积，又鼓病外出而复热，不支而退复为寒；如阵地之拉锯战，只需略壮其正气，微助其发散，故用麻桂各半汤也。 本条之主证：发热、恶寒、热多、寒少、脉微、无汗，以桂枝汤之半，强心、补血、和营卫，以麻黄汤之半，微汗之。 本条之舌证：当为薄白苔。 苏世屏《伤寒论原文真义》：此节为回环倒装笔法。太阳病，以标阳本阴为应敌，以开阖为攻守，得之已八九日，未及十三日，邪仍留伏在本经，病有间歇，故如疟状。邪在标阳，则发热；邪在本阴则恶寒，标阳之邪气强，则热多，本阴之邪气弱，则寒少。此标本同病，开阖相持故也。病则不涉于少阳,则不往来寒热，而其人不呕，病不涉于阳明，则胃家不实，而清便欲自可。邪气俟隙而动，一日二三度发，与疟症之关于卫气循环，一日一发，或二三日一发，而有定时者不同，今不见脉浮紧，脉浮缓，而见脉微缓者，邪衰正复，为欲愈也。若得病时，已经汗吐下之后，脉微不见发热，而恶寒者，此本阴标阳俱虚，不可更发汗，更下更吐也。接上段而言，须知脉微缓者，虽为欲愈，倘面色反有热色者，乃邪热郁于上，未欲解也。因不能得小汗出，皮毛不通，而肌肉虚，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤，调整其开阖，得小汗而邪自解矣。 陈逊斋《伤寒论改正并注》：如疟非疟，一日二三度发，则非少阳证；热虽多而不呕，便和，则胃与大肠皆无恙，又非阳明证；然则邪在太阳可知矣。寒热交作，表肌两病，故用麻桂各半汤，此本节之大旨也。内中插入二段，是陪笔，言似疟非疟证，本宜麻、桂并用，但一则脉微而缓，微则邪退，缓则正复，此为欲愈，不必用麻、桂各药矣；一则脉但微不缓，无热而恶寒，则微为阴虚，寒为阳虚，此阴阳两虚，不可用麻、各。“面色有热色者”以下，则又脱去陪笔，接上正文。有热色者，阳气浮也。因不得小汗出，故阳邪浮于面部，而不能自出于皮毛之外。邪欲解而不得解，郁于皮肤之内，故又隐隐作痒。此太阳肌表两病，寒热交作，面热身痒，不得小汗，未能自解之病，宜麻桂各半汤主之。全节可分四段，除去中间两段陪衬文字，其首尾一段，仍相承接。 朱壶山《伤寒论通注》：人若卫气不虚，风寒不得伤皮肤，营气不虚，风寒不得中肌肉，故太阳无病。此节太阳病，不曰汗出，当然是伤寒症。得之八九日，是否过经，亦一问题。而皮肤与肌肉相连，当然侵入肌肉。惟表实未解，虽入肌肉，亦不得有汗。疟状者，当是寒热往来。病入少阳，疟而曰如，不过卫虚则恶寒，营虚则生热。至于一日二度发或三度发，乃营卫互为进退，非真少阳病之日日如是，发有定候也。过此仍是营卫虚则恶寒，营卫郁则发热，现出太阳真面目。而热多寒少者，太阳以阳为主，热多寒少是主胜客负，为向愈之兆。所以脉微为邪衰，脉缓为正复。其人不呕者，邪不属少阳。清便自可者，邪不属阳明，脉亦当然不弦不大。一日二三度发者，是热多寒少无定候，太阳之气有权，邪气有刻不能自容之势。欲愈云者，邪轻易解，非不药可愈。此为第一段。 包识生《伤寒论讲义》：八日为阳明主气之期，九日为少阳主气之期也。邪正相争阴阳之气升降不定，故其寒热有如少阳之疟状：热多寒少，又如阳明之潮热状也。不呕，表明无少阳症也。清便自可，表明非阳明症也。一日二三度发，邪正相攻，故时止时发也。脉微而缓，正气争胜，邪气将负也。脉微，营卫阴阳俱虚也。恶寒，邪气犹盛也，面色反有热色者，邪气怫郁，不得外越也。身必痒，亦邪气怫郁不得外越之故也。 刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：太阳病得之八九日，其间变化及治疗如何，仲景暂以伏笔。“如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可”，言里部无病，此证为何证？预后如何呢？脉微缓为胃气脉，当欲愈。脉微而恶寒，此阴阳俱虚，未欲解也。面色反有热色者，乃暂时性的阳越于外的假象。治疗大法如何呢？不可更发汗、更吐、更下，三个“更”字，补出了太阳病八九日过程中的治疗大法，现证为阴阳俱虚之证，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，脉微而恶寒，面色反有热色，如出现身痒，是体虚不能汗出之故。治用小发汗法，桂枝汤 1/3 与麻黄汤 1/3 量合用，阴阳俱，未尽之证。 补缺：本条属太阳病，为何经汗、吐、下之法而不解呢？本病多为伤寒大流行，初病为第38条之大青龙汤证，汗后不解，形成第166条之瓜蒂散证第220条之大承气汤证，经吐、下后病虽除而正气已伤，形成本条之阴阳俱虚之麻黄桂枝各半汤证，小发汗则解。 胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：真正的伤寒病在八九天时是一个关口，好转与恶化都在这一时期。假如出现像发疟疾一样，有定时的发热恶寒，且热多寒少，临床每每以恶寒轻重多少来验证表证的进退有无。此时热多寒少，说明表证渐已消退。若转为少阳病，其人心烦喜呕，不呕说明未传少阳;清便欲自可，即二便正常而无大便燥结、小便红赤，则说明未传阳明。疾病只是一天发作 2~3 次，发作时热多寒少。脉微缓，不是又微又缓，而是稍稍有些缓，也不是热多应见的脉数疾，亦不见脉紧，说明邪气已衰，热亦不深，病渐平静。正如前文提到“脉若静者，为不传”。此时如不服药，也可自愈。 陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳病得至八九日，其变有三：一为欲解证，二为转阴证，三为桂麻各半之未解证。此为一头三足文法，自“如疟状”至“为欲愈也”属第一段。自“脉微恶寒者”至“更下更吐也”为第二段，属括弧式文法。自“面色反有热者”以次属第三段，“以其不能得小汗出，身必痒”又为括弧式。“宜桂枝麻黄各半汤”遥接“未欲解也”（论中类此笔法至多，最易误解）。 第二段，脉微表示正气衰，恶寒是体温不足。邪衰于外则见微，上段微缓是也；正气不盛于表亦见微，本段脉微是也。同一微脉要体验兼见之脉证自能鉴别，如表证恶寒是表闭热郁的现象本条脉微而恶寒是体温不足也。阴指血，阳指气，气血虚者，必脉微而恶寒，不可更行汗吐下法，治法又当别论。 第三段，太阳病至八九日，邪衰正未衰又未传变理宜表解身凉今面反有郁热之色，是表邪仍有未欲解者。惟其病状时表闭而恶寒，时表驰而热出专用桂枝汤则宽，专用麻黄汤则猛，两方并用，减轻其量，取其微汗而解也。 太阳病在八九日当中，必遍施汗吐下法，故曰不可更发汗、更下、更吐也。欲解，在不解与已解中间，仍是未解，始萌动之兆耳。将解是已开始解，或解而未了了。热多寒少是正气旺盛，正能胜邪。寒多热少是正气不充，邪能胜正。脉微而恶寒是不寒无热，更兼脉微，正气衰弱可知，已转阴证之征也。清与周同厕别名。《说文》：厕，清也以其不洁，当常清除之也。一日二三度发，寒热日二二发者，邪气微也。身必痒是汗液已分泌而停于汗腺之末梢，故令皮下作痒。宜，论中凡曰宜某汤者，以有限之方御无穷之病，方证有不能恰合者，比较最切近者用之，但须加减为宜耳。 倪海厦《人纪-伤寒论》：太阳病，得之八九日，得到一段时间以后，如疟状，就是忽冷忽热的现象，发热、恶寒、热多、寒少，发热又会怕冷，热比较多，寒比较少，就是这人的抵抗力比较强，其人不呕，清便欲自可，病人不呕，且大小便很正常，张仲景在伤寒论中言及病在刚开始的时候，所得的是太阳病，如果病进入少阳的时候，病人马上会产生呕，病进入阳明的时候，病人会便秘或燥渴。所以如果有呕。病就是进入少阳了，如果口渴，大便有问题了。就是进入阳明了。所以其人不呕，清便欲自可，就是这个病不在少阳，也不在阳明，病还在太阳。一日二三度发，有的时候一天两三次发，突然发热，突然发冷，如果脉微缓者，脉慢慢缓下来了，本来脉是浮弱俱紧，现在一息四至，为欲愈也，表示这人快好了。望诊上可看眼睛的眼白，某一段开始黄，就是身体要恢复了，黄是脾胃的颜色，胃气回来了，只有一点点黄，就不用吃药，让他慢慢恢复；如果脉微而恶寒者，此阴阳俱虚、脉跳的很弱，一息二三至，跳得很慢，代表身体的内脏功能消弱了，而且感到身体里面一阵阵冷出来，这是阴和阳都虚，身体虚掉了，这个时候，千万不可以发汗、或攻下，或用吐的。 吕英《伤寒一元解》： 1．太阳病的表达为人之生机初之气厥阴风木和缓有序升发的失常，病机涉及风、寒、水、太阳四个要素组合的变化。第23条中“八九日”若邪气传，则为阳明与少阳证，“其人不呕，清便欲自可”说明无少阳、阳明证。临床症状为“发热恶寒，热多寒少”“一日二三度发”，说明邪气仍在太阳界面，但以阳气郁滞之麻黄汤证为主，桂枝汤证为辅。“脉微缓者，为欲愈也”说明阳气郁滞之势得解，故病向愈。“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”。临床中阴阳俱虚说明邪已入太阳之里，本气自病的元气已经受损较大，故祛邪三法禁忌。 2．根据“面色反有热色者”并结合在表腠理不通之“身必痒”，通过前面的分析，病机属毛皮阳气郁滞，因病已八九日，邪已犯肤肌形成了太阳风寒表虚证，即桂枝汤证，此时需毛皮肤肌同解。虽两方各取1／3，但因麻黄汤有桂枝，故此方桂枝较麻黄量大，说明此条邪虽在太阳表，但此时表虚较表实为重，同时也说明治病是由里向外充实正气而祛邪外出的。 刘渡舟《伤寒论诠解》：本条指出了太阳病日久不愈的三种归转：即自愈，表里阳虚，小邪稽表，以及小汗解表的治法。伤寒病的病程常以七日为一来复期，今太阳病已八九日，尚未传经，可谓留连日久，因而可能发生以下三种转归： 陈亦人《伤寒论译释》：从本条内容来看，可分为四节，从“太阳病”至”一日二三度发”，是第一节，首先提出太阳病得之八九日，说明病程较长，接着叙述了当时的病情特点，发热恶寒，知表证仍在，热多寒少，则邪势不盛，如疟状，一日二三度发，乃正气驱邪，数与邪争的缘故，并非真正的疟状。鉴于如疟状颇似少阳证，也有邪传少阳的可能，但病人不呕，就排除了少阳证；热多寒少，是不是邪内传阳明，据病人大小便还较正常，又排除了阳明证，从而可以断定病程虽然较长，寒热虽然不太典型，而仍是太阳表证。然而病情不是静止不变的，同一病情又可能有几种不同的转归，究竟是哪一种？则应参考脉象并结合其他症状来具体分析。后面又分三节来讨论三种不同的转归：第二节，脉象微缓，微为邪气已衰，缓为正气将复，脉证合参，这是病势向愈的机转。第三节，脉象单是微弱无力，同时不是热多，而是恶寒较著，这就不是欲愈，而是表里俱虚，当然汗、下、吐诸法均不可用了。第四节，从望诊见到的面有热色，结合问诊了解的无汗、身痒，因知这是微邪郁表，未能外解，仍当治以解表方法。但邪势已轻，非麻黄汤所宜，肌腠闭塞，又非桂枝汤所能胜任，因此两方合用，并减小剂量，以助正达邪，小发其汗。 郝万山《伤寒论讲稿》：表郁轻证可能出现的三种不同转归。一是脉微缓者，为欲愈也。也就是说，脉由浮紧而渐趋弛缓，提示在外的寒邪渐退，正如《黄帝内经》所说“小则平”，所以说为欲愈。二是脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。这里的脉微为里阳虚衰，恶寒为表阳不足，表里阳气皆虚，所以说“阴阳俱虚”阴阳在这里指里和表。治当扶阳助表，切不可再用汗吐下伤伐正气。三是面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒。在“如疟状，发热恶寒，热多寒少......一日二三度发”的基础上，又见面赤，无汗，身痒这是因为太阳表邪不解，阳气佛郁不伸，故面色发红；小邪闭郁肌肤汗不得出，故身痒。寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒。以上诸证皆因邪郁日久，小寒闭表，汗出不彻所引起。 姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述了太阳病轻证的第一个方治。太阳病得之八九日，是经过了一经多的时间，原来的发热恶寒变成了间歇性地发作，一日仅仅发作二三次而已，而且发热的时候多，恶寒的时候少，这说明了表邪已经衰退。其人不呕，反映了外邪没有进人少阳；大小便正常，又排除了邪气进入阳明。这时可能出现三种转归：其一，脉由得病最初的浮紧有力微微地变得缓和起来，说明了表邪已经衰退，正气即将恢复，脉症合参，可以预测太阳病轻证有痊愈可能。其二，脉由得病最初的浮紧有力变成了弱脉，而且恶寒加重，这是表里阳气俱虚的表现，所用禁用汗吐下这样的治法。其三，在发热恶寒如疟状的基础上，如果是面色红、无汗、身痒，这就是表邪郁闭不解，属于太阳病的轻证。太阳病就应当发汗解表，但是邪气已经衰退的轻证又不可以直接用麻黄汤，于是就采用了折中的方案，把麻黄汤与桂枝汤两方合用，叫做桂枝麻黄各半汤。 ［疑难解析］ 肖相如《伤寒论讲义》：本条论述太阳病日久不愈的三种转归以及表郁轻证的证治。太阳病得之八九日不愈，出现发热恶寒如疟状，热多寒少，一日二三度发，这是太阳邪气未解，但邪势不盛，正气数与邪争的缘故。张仲景用不呕来说明邪气不在少阳，用固便欲自可说明邪气不在阳明，综合来看，仲景是想说明太阳病日久，邪气并没有内传到少阳、阳明，而仍然在太阳。如果任其发展，将会有三种转归:其一，病人脉象由浮紧变成浮缓，这是邪退正复，为欲愈；其二，病人见脉微恶寒，这是表里俱虚，治当补益不足，可选用四逆汤类，不可更用汗吐下法；其三，病人伴见面有热色，身痒无汗等症，面有热色即发热面红，这是阳气怫郁在表所致，阳气怫郁不得宣泄，微邪郁于皮肤不解，汗欲出而不得，故见身痒无汗，因此治疗当采用小发其汗的方法，选用桂枝麻黄各半汤。 |
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