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本篇接上篇<【深度解析】骨肉瘤的肿瘤异质性与治疗最新进展（1）>，继续讨论骨肉瘤的治疗新视野。  <骨肉瘤的靶向治疗进展> 02 以细胞周期和DNA修复为靶向 骨肉瘤的多个亚型都具有体细胞变异的特征，从而影响细胞周期或DNA损伤修复 (DDR) 途径。 目前，研究人员正在根据此特征，研究精准医学治疗方法。 例如，P53突变会损害G1细胞周期检查点，使肿瘤细胞依赖G2检查点来维持DNA的完整性和细胞分裂。 因此，靶向G2检查点的药物，例如WEE1抑制剂，可能会增强DNA损伤剂的活性，并诱导TP53突变骨肉瘤细胞的有丝分裂死亡。 WEE1抑制剂AZD1775的单药疗法在骨肉瘤的临床前模型中活性有限。然而，当该药与拓扑异构酶1抑制剂伊立替康联合使用时，在某些模型中表现出疗效。 另外，WEE1抑制剂与吉西他滨和放疗联合使用，也在骨肉瘤模型中显现出疗效增强。 DNA损伤修复途径也是骨肉瘤的重要靶点。一项临床试验正在评估PARP抑制剂奥拉帕尼（Olaparib）联合ATR抑制剂Ceralasertib治疗复发性骨肉瘤患者。 由于TP53和RB1突变，骨肉瘤细胞失去了对细胞周期检查点的控制。因此，这些药物可诱导肿瘤细胞的有丝分裂死亡。 CDK2、CDK4/6和Aurora激酶也是参与细胞周期的潜在靶点。 在骨肉瘤中可观察到CDK4的过表达。 CDK4/6哌柏西利（Palbociclib）可抑制高水平表达CDK4的体外细胞系生长。 在对顺铂耐药的骨肉瘤模型中，哌柏西利（Palbociclib）可诱导中等程度的肿瘤消退，但与索拉非尼联合使用时，肿瘤的消退程度更大。 AURKA/B也已被证明在骨肉瘤样本中过表达。 在6个骨肉瘤模型中，AURKA抑制剂使其中一个模型的骨肉瘤细胞维持完全缓解。 AURKB抑制剂在体内和体外试验中，都可抑制骨肉瘤细胞的生长。 然而，在AURKA抑制剂的II期试验中，对10名骨肉瘤患者未表现出临床反应。AURKB 抑制剂尚未在临床试验中对骨肉瘤患者进行评估。 迪尼西布(Dinaciclib)是一种CDK2抑制剂，已被证明可在体外诱导骨肉瘤细胞系的凋亡。 该药在5个骨肉瘤模型中，使其中一个模型病情稳定。然而，迪尼西布(Dinaciclib)尚未在骨肉瘤临床试验中进行评估。 03 抑制肿瘤转移 肿瘤转移，特别是肺转移，是影响骨肉瘤预后的一个主要因素。 关于肿瘤转移的机制，“种子和土壤”理论认为，肿瘤细胞需要有利的人体微环境，为其转移扎根创造条件。 目前，FAS信号传导和巨噬细胞被认为是介导骨肉瘤转移的关键因素。 临床前模型显示，吉西他滨和恩替诺特（entinostat）等药物，可增强 FAS表达，并诱导肺转移病灶消退。 另外，IL-6和CXCL8也被确定为介导骨肉瘤归巢至肺部的信号通路。 IL-6和CXCL8信号的联合抑制，可以在几种骨肉瘤模型中消除肺转移的发展。而CXCL13可在体外研究中诱导骨肉瘤细胞的迁移和侵袭。  <骨肉瘤的免疫治疗> 01 靶向巨噬细胞 壁酰三肽磷脂酰乙醇胺（MTP-PE；米法莫肽）是一种巨噬细胞靶向剂。 对该药的早期研究表明，米法莫肽可通过激活高表达NOD2受体的单核细胞，激活先天免疫系统，选择性的杀死肿瘤细胞，而不伤害非恶性细胞。 一项III期试验评估了将米法莫肽添加到可手术的非转移性骨肉瘤患者标准化疗中的效果。 尽管该试验未达到主要EFS（无事件生存率）终点，但确实显示出总生存率的获益。 对于可切除的复发性或转移性骨肉瘤患者，米法莫肽具有良好的耐受性，并显示出有希望的结果。 人们也对增强免疫反应的替代方法进行了研究。例如，在针对骨肉瘤的III期EURAMOS-1 试验中，在术前或术后标准MAP方案化疗中，添加IFNα2b或异环磷酰胺联合依托泊苷，然而，这些药物并未改善患者的无事件生存期 (EFS)。 激活肿瘤相关巨噬细胞（TAM）的新策略，还包括抑制CD47-SIRPα信号通路。 CD47通过与巨噬细胞上的SIRPα的结合，抑制非恶性细胞的吞噬作用，从而充当免疫检查点，肿瘤细胞可利用这种机制作为免疫逃避的手段。 目前，抗CD47单克隆抗体正在作为抗癌药物进行临床开发。 在抗CD47单克隆抗体——莫洛利单抗（Magrolimab）的I期临床试验中，在患有各种进展性肿瘤的患者中，几乎没有观察到该药的任何临床反应。然而，该药的耐受性非常好，具有将其用于辅助疗法，以提高其他免疫疗法效果的可能性。 骨肉瘤细胞中的CD47的表达水平通常高于周围组织。在体外试验中，CD47的拮抗抗体已被证明可增加巨噬细胞介导的吞噬作用，并缓解骨肉瘤模型中的肺转移进展。 未来将对CD47抑制剂与其他免疫疗法联合对骨肉瘤的疗效进行临床试验，例如，抗CD47与抗GD2的双抗联合。 肺部的巨噬细胞以及骨肉瘤细胞的VCAM1表达，也对骨肉瘤的转移和转移微环境发挥作用。 目前，研究人员正在开发抗VCAM1抗体，以减少骨肉瘤的肺转移。 02 利用免疫浸润 除了肿瘤相关巨噬细胞（TAM）之外，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）在骨肉瘤的免疫反应中也发挥着重要作用，约75%的肿瘤表达与T细胞和巨噬细胞浸润一致的细胞表面标志物。 然而，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）增加与骨肉瘤的不良预后相关。 而肿瘤微环境（TME）中，CD8+T细胞与FOXP3 +调节性T细胞的增加，与骨肉瘤患者的预后改善相关。 研究显示，CD8 +与FOXP3 +T细胞比例高于中位数的患者中，近100%的患者存活时间超过16年，而比率低于中位数的患者的生存期低于50%。 因此，肿瘤细胞免疫浸润在骨肉瘤发病机制中发挥着重要作用。人们正在研究多种方法缓解肿瘤的免疫抑制微环境，例如免疫检查点抑制剂或过继细胞治疗。 其中一种免疫治疗方法，是从骨肉瘤患者的手术标本中采集肿瘤浸润淋巴细胞（TIL），在体外扩增这些肿瘤浸润淋巴细胞，回输到患者体内，然后使用IL-2激活。 NK细胞是一种先天性免疫细胞，可通过激活和抑制受体系统识别恶性细胞。NK细胞已在体外和体内表现出对骨肉瘤的活性。 一些临床试验正在进行评估过继性NK细胞疗法。类似于CAR-T治疗，新型NK细胞疗法也可能针对骨肉瘤细胞表达的特定抗原。 免疫检查点蛋白B7家族的成员，包括PD-L1、HHLA2和B7-H3，也被发现在骨肉瘤细胞上表达，并且是肿瘤细胞免疫逃避的机制。 然而，针对晚期骨肉瘤患者的PD-1免疫检查点抑制剂的临床试验，多数未获得令人满意的疗效。 例如，在派姆单抗联合节拍环磷酰胺的一项II期临床试验中，15名患者仅有1名获得部分缓解（PR）。 尽管结果令人失望，但使用免疫检查点抑制剂治疗骨肉瘤，仍然引起人们的兴趣。 在骨肉瘤的小鼠模型中，PD-1抑制可通过使巨噬细胞从促肿瘤M2表型转化为抗肿瘤M1表型，从而减少肺转移。这为旨在免疫检查点抑制剂的进一步试验提供了潜在的理论依据。 例如，目前正在进行阿维单抗（Avelumab）治疗复发性骨肉瘤、阿扎胞苷（azacitidineis）联合免疫检查点抑制剂，放疗或抗CD73抗体联合免疫检查点抑制剂等治疗进展性骨肉瘤的临床试验。 B7-H3也是另一个正在研究的骨肉瘤治疗靶点。  <利用骨肉瘤细胞表面蛋白靶点> 骨肉瘤细胞的表面富集着很多蛋白质。目前，人们正在对这些细胞表面靶点进行研究，以发现是否有临床适用的靶点。 01 非转移性黑色素瘤糖蛋白（BGPNMB） 在成骨细胞分化和破骨细胞发育中，GPNMB发挥着重要作用，92.5%的骨肉瘤样本会表达这种蛋白。 靶向GPNMB的抗体偶联药物(ADC)维汀-格巴妥木单抗，在体外和体内临床前试验中表现出活性。 不过，该药在一项针对复发性或难治性骨肉瘤的II期试验中，仅显示出有限的活性。入组的22名患者中，1名患者获得部分缓解（PR），2名患者病情稳定。 02 LRRC15 LRRC15属于富含亮氨酸重复蛋白超家族的成员，该蛋白与细胞粘附、侵袭和免疫反应等功能有关。 在骨肉瘤中，大多数病例(91.3%)显示LRRC15免疫组化染色。 Samrotamab vedotin是一种靶向LRRC15的抗体偶联药，在骨肉瘤的临床前模型中，显示出无病生存期延长和完全缓解。其反应与肿瘤的LRRC15表达水平相关。 在Samrotamab vedotin的人体I期临床试验中，78名患有各种恶性肿瘤的患者中，有4名表现出部分缓解（PR），27名肉瘤患者（10名骨肉瘤）中的8名表现为疾病稳定。 03 HER2 约40%的骨肉瘤会表达HER2，并且作为治疗靶点进行了大量研究。 与其他靶点相比，HER2对骨肉瘤治疗的局限性在于，骨肉瘤表达HER2的比例较低，且异质性水平更高。 一项试验在HER2过表达的转移性骨肉瘤患者的前期MAP-IE化疗中，添加靶向HER2的单克隆抗体——曲妥珠单抗，但患者的无进展生存期和总生存期，与无HER2过表达的患者接受MAP-IE化疗的效果类似。 与曲妥珠单抗治疗相比，靶向HER2的CAR-T细胞疗法显示出了对HER2阳性的复发或转移性骨肉瘤的更强活性，一些患者实现了疾病稳定和缓解。 14名患者中，3名在术前的12~15周内病情稳定，其中1名患者的肿瘤坏死率高达90%。 这些患者均在6、12和16个月后保持缓解，无需进一步治疗。1名患者持续完全缓解达 32个月。 另外1名进展性骨肉瘤患者在接受挽救性化疗和第二剂CAR-T细胞治疗后，获得了持续9个月的部分缓解。 04 GD2 GD2是一种双唾液酸神经节苷脂，在骨肉瘤细胞表面有稳定表达。 地妥西单抗（Dinutuximab）是一种靶向GD2的单克隆抗体，可诱导细胞吞噬作用、细胞毒性和补体依赖性细胞毒性。 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）常与地妥西单抗联用，以刺激肿瘤相关巨噬细胞（TAM）的抗肿瘤活性。 针对复发性骨肉瘤患者，进行了一项的粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）联合地妥西单抗II期试验，但未达到主要终点。 除此之外，还在进行一项人源化 3F8 (Hu3FB)联合GM-CSF的II期试验。 另外，一些靶向GD2的CAR -T疗法以及基于Hu3FB的双特异性T细胞接合构建体也正在进行研究。 05 B7-H3 91.8%的骨肉瘤可检测到B7-H3的过表达。B7-H3主要用于使ADC和CAR-T细胞靶向骨肉瘤细胞。目前，B7-H3的部分细胞功能仍未明确。 目前，一些靶向B7-H3的抗体偶联药正在开发，例如m276-PBD，并在骨肉瘤模型中诱导出肿瘤的完全缓解反应。 另一种靶向B7-H3的抗体偶联药——MGC018，也在各种成人癌症的小鼠模型中证明了抗肿瘤活性。该药目前正在骨肉瘤模型中进行评估。 DS-7300a是另一种靶向B7-H3的抗体偶联药，目前正在针对晚期实体瘤患者进行I/II期试验。 靶向B7-H3的CAR-T细胞在骨肉瘤模型中表现出有效的抗肿瘤活性。目前，正在进行该疗法针对儿童骨肉瘤患者进行的临床试验。 06 EGFR 骨肉瘤细胞系通常EGFR表达水平较低，EGFR仅在28%的人类骨肉瘤中被发现扩增。 目前，正在研究EGFR靶向的CAR-T细胞用于治疗儿童和年轻成人骨肉瘤。 07 CAR-T细胞与抗体偶联药（ADC） CAR-T细胞和ADC对同一靶抗原具有相似的特异性，但CAR-T细胞是利用T细胞的细胞毒性机制来消灭肿瘤细胞。 CAR-T细胞的另一个优势是，可以在体内持续存在较长时间，从而能够持续消灭表达特定抗原的细胞。 然而，CAR-T细胞疗法也存在一些问题。例如：无法有效归巢到肿瘤部位、细胞因子相关毒性、脱靶效应和细胞耗竭等。 目前，正在研究结合了CAR技术的NK细胞（CAR-NK细胞），以克服CAR-T这些潜在缺点。 CAR-NK细胞诱发细胞因子风暴的风险较低，并能够在杀死多个靶细胞后存活下来。 文献来源：Gill J, Gorlick R. Advancing therapy for osteosarcoma. Nat Rev Clin Oncol. 2021;18(10):609-624. doi:10.1038/s41571-021-00519-8 |
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