早读 | 【JAMA​综述】三大常见的疼痛相关足踝疾病

本推文来自发表于JAMA的综述，由Minton Truitt Cooper教授撰写，主要讨论了三种常见的足踝部疾病：Morton神经瘤、跖筋膜炎和跟腱病。这篇综述强调了这三种足踝疾病的非手术治疗方法，并讨论了当前的流行病学、病理生理学和诊断方法。作者还强调了对于这些疾病的治疗，首选疗法包括Morton神经瘤的活动限制、矫形鞋垫和皮质类固醇注射；跖筋膜炎的拉伸运动和矫形鞋垫；以及跟腱病的离心加强锻炼。

重要性 Morton神经瘤、足底筋膜炎和跟腱病是常见的与疼痛相关足踝疾病，它们大多可以通过非手术治疗。

观察结果 Morton神经瘤由跖间神经元增厚和纤维化组成，其特征是脚掌灼痛和麻木或灼痛，可能放射到受累足趾（通常是第三和第四趾）。一线非手术治疗包括减少引起疼痛的活动、矫形器和皮质类固醇注射;然而，大约30%的患者可能保守治疗无效。在美国，足底筋膜炎每年就诊超过100万例，通常表现为足跟疼痛。诊断后15年，大约44%的患者继续疼痛。一线非手术治疗包括足底筋膜拉伸和足部矫形器，然后进行体外冲击波治疗、皮质类固醇注射或富血小板血浆注射。非止点性跟腱病表现为足跟跟腱止点近端约2至6cm处疼痛。主要的非手术治疗包括离心强化练习，但也可采用体外冲击波疗法。

结论和相关性 Morton神经瘤、足底筋膜炎和跟腱病是疼痛相关的足踝疾病。Morton神经瘤的一线疗法包括活动限制、矫形器和皮质类固醇注射;足底筋膜炎的拉伸和足部矫形器;和跟腱病的离心强化练习。

疑似Morton神经瘤患者是否应接受影像学检查？

Morton神经瘤的诊断主要基于病史和体格检查。患者最常主诉行走时疼痛、穿紧身鞋时疼痛、休息时疼痛改善以及伸展脚趾时疼痛。在临床检查中，临床医生可能会触诊受累的跖间区域，并呈Mulder征和Tinel征阳性，从而引起疼痛。影像学检查，包括影像学检查、磁共振成像和超声检查，主要用于排除其他病变。

Morton神经瘤患者是否应该接受皮质类固醇注射？

皮质类固醇注射是Morton神经瘤非手术治疗的一种选择，尽管它们可能只能提供短期的疼痛缓解。并发症不常见;大约30%的患者最终可能会在注射后继续接受手术干预。超声引导和非超声引导注射在疗效上没有差异。

非止点性跟腱病患者是否应转诊进行物理治疗？

所有跟腱病患者都应制定锻炼计划。偏心强化已被证明是有益的;尽管许多患者能够独立进行这些活动，但对一些患者来说，由物理治疗师进行正式评估和监督可能是有益的。

富血小板血浆注射对非止点性跟腱病有益吗？

与安慰剂注射相比，富血小板血浆注射并未被发现优于安慰剂。

足底筋膜炎是一种自限性疾病吗？

尽管进行了治疗，足底筋膜炎仍可能持续多年。多达80%的患者在1年内仍会感到疼痛，44%的患者在15年时仍会感到疼痛。

是否应该为足底筋膜炎开具定制足部矫形器？

尽管足部矫形器已被证明可以对足底筋膜炎的疼痛和功能提供微小的改善，但定制矫形器和预制矫形器之间没有区别，后者要便宜得多。

Morton神经瘤

定义和病理生理学：Morton神经瘤通常影响足部的神经，导致受影响足趾的神经性疼痛。组织学上，Morton神经瘤不是结节或肿瘤，而是以神经周围和周围神经纤维化以及髓鞘减少和神经增大为特征。

流行病学：Morton神经瘤的发病率未知，但它是第二常见的压迫性神经病变（腕管综合征是最常见）。患者通常在45至54岁之间出现症状，女性患者比男性多。

临床表现和诊断：Morton神经瘤可以通过临床病史和体格检查诊断。患者常抱怨足部燃烧感及疼痛，疼痛可能放射到相邻的两个足趾。常用的诊断测试包括Mulder征和Tinel征。

治疗：初始保守治疗包括减少引起疼痛的活动、矫形鞋垫和皮质类固醇注射。大约30%的患者可能保守治疗无效。如果非手术措施失败，可以考虑切除神经。

跖筋膜炎

定义和病理生理学：跖筋膜炎是由于跖筋膜的微观撕裂和退行性变化引起的，这些变化可能与胶原纤维退化、纤维错位、黏液基质增加和钙化有关。

流行病学：在美国，跖筋膜炎每年导致超过100万患者就诊，其中约62%的就诊是在初级保健办公室。

临床表现和诊断：患者通常抱怨足跟疼痛，尤其是早晨第一步最严重。体格检查通常在跖筋膜内侧起点发现压痛点，可能伴有被动足踝背屈时的疼痛加重。

治疗：跖腱炎通常自行限制，但可能持续数月甚至数年。治疗包括拉伸运动、矫形鞋垫、夜间夹板或注射（皮质类固醇或富含血小板的血浆）。对于非手术治疗无效的患者，可以考虑外科干预。

非止点性跟腱病

定义和病理生理学：慢性跟腱疾病可能影响跟腱在跟骨上的止点或跟腱的中部。本综述重点关注非止点性跟腱病，这是一种退行性疾病，由于对重复微创伤的异常愈合反应导致胶原纤维组织丧失和与正常腱组织相比III型胶原的增加。

流行病学：荷兰注册研究报告显示跟腱病的发病率为每1000名成年患者1.85例。

临床表现和诊断：患者通常在从休息开始活动时感到跟腱中部疼痛，轻活动后疼痛改善，但随后在剧烈或持续活动中加重。诊断通常基于体格检查发现的跟腱中部压痛和肿胀。

治疗：对于严重症状的患者，如无法行走或非手术治疗无改善，应转诊给专科医生。所有跟腱病患者都应考虑进行离心加强锻炼。在一些研究中，跟腱离心锻炼与夜间夹板矫形或带有步行时对跟腱施加脉冲压缩的支具相比，功能改善相似。对于非手术治疗无效的跟腱病，可以考虑外科治疗。