详解股骨转子间骨折PFNA内固定手术方法

在骨科手术领域中，股骨转子间骨折是常见的老年人骨折类型之一，特别是在跌倒等外力作用下。此类骨折不仅给患者带来极大的疼痛，也极大地影响了他们的生活质量。针对此类型骨折，探索一种安全、有效的治疗方法是医学研究的重要方向。PFNA（股骨近端髓内钉固定系统）因其独特的设计理念和优越的生物力学性能，已经成为处理此类骨折的首选技术之一。

本文详细解析了股骨转子间骨折使用PFNA内固定手术的方法，包括术前准备、骨折复位技术、主钉和螺旋刀片的正确使用，以及操作注意事项。

一、术前准备和手术时机

1.  老年患者常伴有糖尿病、高血压等疾病，术前需做相关检查，控制血压至140/90mmHg、血糖至10mmol/L以下以适应麻醉和手术，必要时请心内科、内分泌科会诊。

2.  入院后常规进行镇痛、抗凝、雾化及功能锻炼等处理，并完善相关检查，以降低心肺并发症和血栓形成的风险。

3.  术前X线检查包括正位片和侧位片，观察小转子是否有粉碎骨块及其大小，侧位片评估后侧骨块粉碎程度，同时测量健侧股骨颈干角、髓腔大小及骨质疏松情况，以确定术中所需的PFNA类型。

4.  研究表明，对于老年髋部骨折患者，尤其是80岁以上的患者，早期手术（入院当天）可以显著降低术后并发症和一年内死亡率。

5.  有研究指出，老年股骨转子间骨折患者在骨折后4天内进行手术，无论是急诊还是延迟手术，预后差异不大。但高龄患者术前应先改善内科疾病，手术不宜超过4-5天。

6.  高龄患者术前应进行全面检查，及时控制基础疾病，综合评估手术和麻醉风险。无或轻微内科疾病的患者应在48小时内尽快手术；内科疾病较重者需进行调整后尽快手术，但不超过5天；对于基础疾病严重、手术麻醉风险高的患者，应与家属充分沟通，考虑非手术治疗。

二、  手术操作

┃ 骨折的复位

（1）闭合复位与切开复位

• 闭合复位技术减少对骨折区域的破坏，保持血运和软组织不受影响，但要求高水平的复位技术和良好的手术条件。

• 小转子分离根据内侧壁稳定性决定复位方法；不稳定或复位困难时需开放复位。粉碎性骨折需预备复位工具；大转子冠状面骨折先用克氏针临时固定，再引导针操作。

• 开放复位虽精确，但可能导致重大血运损伤、增加手术创伤和出血，影响愈合并增加并发症。

• “3-2-1”体表定位法配合小切口辅助复位效果良好，少并发症。优先推荐闭合复位，不满意时考虑小切口辅助。

图：“3-2-1”体表定位法（来源网络）

• 下肢牵引中立位纵轴线确定：力线轴（腹股沟韧带内1/3点到髌骨中点连线）、前外侧辅助切口轴线（髂前上棘点到髌骨外侧连线）、切口轴线（股骨侧方正中线）。

• 进针点切口定位：在髂前上棘垂线与股骨侧方正中线交点后侧偏斜15°处，标记一长3cm的线。

• 螺旋刀片切口定位：手术者以拇指和示指张开宽度确定，示指触髂前上棘，拇指与股骨侧方正中线交点为进入点，以此点为中心水平标记一条长2cm的线。

（2）复位的评价

• 复位标准：正位像显示内翻≤5°，外翻≤20°；侧位像成角＜10°；内侧骨折块移位≤5mm。

• 旋转移位判断：调整股骨髁至水平，透视下投照股骨近端标准侧位影像，以获取真实前倾角。

• 稳定性评估：通过股骨近端内侧皮质支撑评估稳定性。股骨转子间骨折远端内上缘向内为阳性支撑，限制外侧退缩；近侧端内下缘向内为阴性支撑，表示不稳定。

图：股骨近端内侧皮质评估骨折端稳定性 a.阳性支撑；b.阴性支撑（来源网络）

┃ 插入主钉导针

• 使用牵引床的位置调整：患者上半身偏向健侧，髋部偏向患侧，内收患肢，以便于主钉导针的插入。

• 维持骨折复位的力量应用：骨折经过进钉点时，需向内施力以维持复位，防止大转子部位骨折再次移位。

• 主钉导针插入的角度和位置：患肢内收15°～20°，操作者靠近患者胸壁以确保导针位于髓腔内，防止穿出股骨内侧小转子。

• 进针点的选择：进针点最佳位置为股骨大转子顶点外侧0.5cm，前1/3与后2/3交界处。不当位置可导致髋外翻、内翻或骨折复位不良。

• 扩髓操作的技术调整：扩髓时，将扩髓钻尖端向内侧施压，同时充分打磨开口处，为髓内钉插入创造充足空间，克服软组织阻挡导致的中心外移问题。

┃ 主钉的置入

• PFNA主钉的插入方法：主钉应轻轻旋入或用锤子轻敲，避免使用暴力，防止骨折移位或医源性骨折。

• 透视像中的颈干角度和操作调整：保证颈干角大于130°。若角度不足，需退出导针，重新复位后再插入主钉，同时轻微外展患肢，避免因髋内翻导致的切割并发症。

┃ 螺旋刀片的置入

• 保持牵引状态：在导针和螺旋刀片打入过程中，需保持牵引状态以避免复位丢失。

图：骨折端复位的丢失（来源网络）

• 导针位置要求：正位片上导针应平行于股骨颈轴线，位于股骨颈长轴下方；侧位片上导针也应平行于股骨颈轴线。

• 螺旋刀片长度调整：测量导针深度后，实际打入的螺旋刀片长度应比实际深度减少5～10mm。

• 螺旋刀片打入后的加压选择：根据骨折端间隙及距股骨头软骨的距离决定是否加压。

┃ 交锁螺钉的置入

• 加长型PFNA尾端螺钉设计：加长型PFNA尾端可能包含两枚交锁螺钉，增加内固定稳定性但也导致更大应力集中，因此通常不常用两枚交锁螺钉固定。

• 转子间骨折的锁定方式选择：稳定的转子间骨折可采用动力锁定远端螺钉；不稳定的转子间骨折则采用静力锁定，留一钉孔空置以减少应力集中。

三、操作要点及注意事项

1.  如大转子顶端粉碎无骨折线，应延长远侧切口，临时复位后进行导针插入和扩髓，避免后续主钉插入时复位困难。

2.  若骨折线至小转子下方，应使用加长型主钉，以防内固定不牢导致骨折不稳定和延迟愈合，及主钉尾端周围可能的骨折。

3.  在闭合复位满意后开始手术，如果开口时复位不满意，需查找原因并使用辅助手段复位，确保满意后才进行开口和扩髓。

4.  主钉入点偏外会导致复位丢失、髋内翻，及螺旋刀片位置偏高，增加切割风险。

5.  主钉导针应置于髓腔中央，避免紧贴皮质，防止扩髓时过度损失骨皮质和主钉插入困难。

6.  老年人肌肉松弛，牵引力过大可能导致骨折端分离，影响愈合；主钉穿过骨折端后应适当放松牵引。

7.  使用瞄准器手动置入主钉时需轻柔操作，防止骨折进一步移位或医源性骨折，复位不佳时考虑使用克氏针调整，防止髋部旋转移位。