|
张健整理，内容来自经方中医知识星球内部讨论沙龙 第一部分：梁东飞师兄咳嗽病常用经方分享 11~25%患者呼吸系统感染后会出现咳嗽症状。按照咳嗽时间分：急性咳嗽（小于3周）、亚急性咳嗽（3-8周）、慢性咳嗽（大于8周）。中医内科主要将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽。 患者来就诊时我们要详细采集四诊信息。问诊时主要以咳嗽的时间、性质、痰的颜色以及伴随症状为主。临床要分清楚：1干咳、湿咳（一般临床中大于10ml/d）；2颜色（白色、黄色）3、稀稠度（稀痰、粘痰）。稀痰、白稀痰的时候多数以寒饮为主，痰色偏黄了认为已经化热的多一些。问诊时候一定要问有没有表证，出现一个咳嗽患者就要想到有没有表证。不管是新咳的还是久咳的患者。我们都要详细问。主要问有没有鼻部症状？流鼻涕打喷嚏?有没有咽痒？咽痛？这些伴随症状。很多咳嗽多年的患者包括五年以上的十年的都要详细的去问有没有表证，有表我们就要解表。表证解除不了，患者的咳嗽症状是很难好的。 咽喉不适是咳嗽常伴随的症状，如堵塞感、咽痒、咽痛、咽哑、等、焦虑失眠等症状，严重还有胸骨疼、晕厥、遗尿。我们根据六经八纲辨证，辨寒热辨虚实来确定阴证还是阳证。辨为阳证的处方中大体的归类，主要是以麻黄类、桂枝类。麻黄类方主要以麻黄汤、小青龙汤、麻杏石甘汤。桂枝类方主要以桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤为主。辨为阴证常用的方剂就是麻黄附子细辛汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏厚朴汤、六君子汤、金水六君煎等。 咳嗽中常用的一些药物加减。临床中常用枇杷叶、紫苑、白前三味药作为一个组合。因为它都是药性偏平性的。不论寒热都可以用。我在咳嗽病辨证的基础上一般会加这三味药。咳嗽伴有鼻部症状，考虑加入荆芥、防风；咳嗽伴有咽痛，考虑加入桔梗、甘草、杏仁；咳嗽伴有咽痒，考虑加入苏叶、蝉蜕、僵蚕；黄浓痰加入千金苇茎汤、桑白皮、前胡；咽部异物感，考虑加入厚朴、杏仁、牛蒡子、薄荷等。 经方中以上的咳嗽方中最常用的两个药？麻黄、半夏。麻黄经常在用方中出现。咳嗽以里证为主都会用到半夏，温化痰饮水湿，慢性咳嗽患者80%作为基础底方都会用半夏来温化痰饮。 第二部分：宫树锋师兄答疑和医案分析医案 1：今天一个病人，上次用药后效果欠佳。患者，女，73岁。大便不成形3周，每次大便急不可待，先出现腹痛必大便，量不多，便后肛门灼热感，便粘马桶。无胃部症状，无口干口苦。无表症，平时不怕冷。左脉沉取无力（舌见图1）。 答：病案题咱们先按照马老师的经方六步先辨出病性。按照阴阳辨证思维，临床上每一个病例、每一个患者都按照六经辨证思维，长时间熟练以后脑子里边就有固定的思维了，不要乱。从她的舌、脉、大便上能够判断出他就是一个阴证。你看是以大便就是胃肠道这个症状为主，它就是一个里证。他说还没有表证，排除了表证了，没有这个口干口苦，这些个胸部的症状，还有黏膜孔的这些个事。就排除了表和半表半里，就是单纯一个太阴病，但是太阴病里边，你看这个说肛门部还有点灼热感，大便黏腻，说明他这是一个痰饮水湿有点化热。以痰饮水湿为主，以热为辅，咱们用的时候，就是以化痰湿为主，可以少量的用点清热利湿在里边。你比如说可以用点儿黄芩，既可以利湿又可以少量的清热。这个思路你看可以选用。六君子汤这类的或者是说参白术散这类的祛痰湿里边可以选用这类方剂灵活加减。 医案2：唐某，口腔溃疡，梦多易醒，月经量少，血块，下肢静脉曲胀汗多，平时怕风怕冷汗多，易感，手脚麻木，下肢静脉曲胀，双下肢胀，口苦口干，喝温水，怕吃冷东西，泛酸，晨起刷牙时，恶心，偶尔打膈，食欲差，肚子咕噜怕冷，大便1/次，先干后稀粘马桶，喝水多尿频尿急。月经期头痛，双下肢胀，月经周期可，经期7天黑色，有血块。黄色带量可，酸臭味舌淡红薄白苔，瘦小，脉无力（舌见图2）。 病性，喝温水，大便干稀不调，舌淡红，瘦小，脉无力。病性为阴。 口腔溃疡，梦多易醒，口干口苦，白带是臭，判定为上热。喝温水，肚子咕噜怕冷，判定为下寒，喝水多，尿频尿急，下肢发胀，月经量少，血块，判定为水饮血瘀血虚六经归属，厥阴病半夏泻心汤当归芍药散外台茯苓饮 半夏12g，党参15，黄连12g 黄芩12g干姜8g,当归10g 白芍12g川芎10g，茯苓18g，白术12g猪苓12g陈皮20g枳实10g 桂枝18牡蛎8g龙骨8g 甘草10g 大枣5个，黄柏10g党参15g 各位师兄好，患者1剂反馈说上腹痛，恳请各位师兄指教，谢谢，是不是我辨证错，还是用药重复。 答：判断为厥阴是正确的。用半夏泻心汤和上当归芍药散先用这个思路是可以的。他没有茯苓饮的应用指证。治疗太阴病的前提下，存在胸部、胃部症状，病机为胃气弱，有水饮不是痰湿，兼有气机郁滞，才考虑茯苓饮。为啥要加半夏，因为水饮的时候兼有痰湿，你看舌苔白厚腻，是为了加强降逆和去痰饮水湿的作用，不是所有的痰饮水湿，胃部胀就是茯苓饮，五苓散也可以、吴茱萸汤、理中汤也可以，还要看伴随症状，茯苓饮不是通治一切的虚证的痞。这个东西咱们理论上是探讨，是一方面得拿到临床上去验证。 放在患者的身上，看看患者的反馈效果，能够验证咱们的思路和咱们的用药，包括咱们的剂量，包括咱们的侧重点选择，包括咱们抓主要矛盾的一些细节正不正确，咱们下一步再遇到同样患者的时候，如何调整思路？都是咱们总结经验的一个方式。这个临床上得用患者来验证这个事。 问题1：伤寒论为什么强调有表必须解表？答：阳证患者，先解表或者表里双解；阴证患者，表里双解或者里证急迫舍表救里。张仲景强调有表必须解表他是有用意的，人体的排泄途径大致就是三个。一个是皮肤、一个呼吸道、一个是消化道。你看你表闭的时候咱们人体的气从表走不了，这时候气就要找途径，要么是呼吸道，要么是消化道。为什么感冒以后表上闭上以后容易咳嗽？它气通过呼吸道往上走的时候造成肺气上逆，是不是就咳嗽了？为什么还容易腹泻？比如葛根汤、桂枝汤也容易造成腹泻，因为这个气往下走的时候，它就通过消化道走的时候，它就容易出现腹泻了。这个气得找途径往出排。 你把表解开以后，你看葛根汤，你把表解开以后，气从表走了，他就不从这个消化道走就不腹泻了。解表是非常重要的。解表的重要性你得了解人体的排泄这几个途径，你才能真正理解人体为啥要解表。表示人体与外界沟通的一个通道。你把通道堵上了以后了。你里头的东西肯定出不来，肯定是要出现各种各样的情况。你就像咱们脱衣服一样。我想要脱到底层衣服，你第一步怎么做，是不是先把外层的衣服脱掉？ 我才能一步一步的到里层。这是一个道理，咱们去打架，我攻一个堡垒。堡垒外边有钢丝网，拦着咱们进不到里边，咱们第一步怎么办？是不是得把外围钢丝网清理掉？完了我才能进入到里边攻堡垒的内部。所以说你外围的东西不处理，你想够里边你够不到？这解表的重要性。其实人咱们人体是一个很有智慧的生物。他这种自愈能力，这种适应能力，这种抗病能力，气血能力是很强的。你看划一个小口，你不用处理它自然就长出来，它这种自愈能力很强的。适应能力也很强的，你闻着味一开始不适应，你待一段时间以后，可能你就适应了，这种适应能力也是很强的。人是很智慧的生物，自己有调控这种阴阳的平衡的能力，当他达不到这种能力的时候，各药物帮助他达到这个能力。 问题2：典型的表证都知道，那么不典型的表证有哪些呢？ 答：典型的表证大家可能都知道，马老师总结就是表证的诊断标准，那几项大家伙可能都知道。1.发热、恶寒或恶风、身疼痛、不汗出、脉浮紧。2.鼻部症状，如鼻塞流鼻涕打喷嚏。或遇风遇冷加重。3.四肢肌肉体表的疼、重、痒、肿，提示存在表证。4.急性的、外感的、发热的、四肢体表、呼吸系统疾病，需要高度关注有无表证。临床上不典型的症状，如何抓住能判断出它是有没有表而解决临床问题。我们看伤寒论15、太阳病。下之后。其气上冲者。可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者。不得与之。这个气上冲就是不典型的表证，气上冲的的原因就是气不得旁达，外界因素把表闭上了，就得往上走了，反推出来他是表不解的。虽然他没有说体表的症状，呼吸道的症状，鼻部的症状，这些典型症状它没有，但是你通过其他的一些症状，你包括呼吸的，就是说咳嗽、消化道的呕吐，嗳气、打嗝，包括上冲到头部的头痛、头晕、眼睛不舒服、包括耳朵有问题，他都可能是存在表证的，但是不是断章取义，不是说出现头晕就是表证，应该高度怀疑是表证的。 当临床上咱们按正常思路治疗的时候。你效果不好的时候，你应当要考虑有表的存在，假如你要是加入到一两味解表药，有可能起到一个意想不到的效果。你像有很多痤疮从表治疗，他为啥痤疮就这一个情况从表治疗？你长痤疮后背长痤疮的地方，它不出汗。他汗毛孔要是通畅，他不长痤疮，是由于汗门口闭塞了皮脂腺代谢分泌不出来，才出现痤疮，你把它打开以后它不就完事了吗？所以说从表论治是把这个毛孔打开它，皮脂腺分泌的东西它逐渐排出它不就好了吗？其实这也是一种湿着。 问题3：同样少阳阳明合病同样见到胸胁满口苦大便干。小柴胡汤，小柴胡加大黄，小柴胡加芒硝，大柴胡汤。在临床上如何选择应用呢？ 答：伤寒论230条用小柴胡汤非常正确。就上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。你看他为啥用小柴胡汤而没用大柴胡汤或者小柴胡加大黄或者芒硝？他就是看舌苔。舌上白苔者，因为他里热不明显。如果里热明显的话。假如说干燥或者舌红焦刺，你就得用专门清理热的。如果心下满还痛，脉滑数，就是大柴胡汤；如果摸着脉弦细，没有心下满痛，大便干用小柴胡加大黄；如果脉弦细大便干，便质非常干，像小石头似得，就得用小柴胡汤加芒硝； 问题4：我一直有个疑问，就是比如A方有四味药分别是abcd，B方也有4个药，cdef，他们正常的量都是10g，那么合方的时候，就变成了a10，b10,c20? d20? e10,f10吗，还是有别的原则? 答：临床上咱们需要两个方子合用的时候，你比如说半夏厚朴汤和六君子汤我合用的时候可能半夏有重叠。或者是说茯苓有重叠，这个时候你不用说，我半夏厚朴汤里面有10g，我六君子里边半夏有10g，我就合用20g。我感觉不是这样，假如你半夏厚朴汤合六君子汤，你看半夏10g能够解决问题，你就用10g就行。不是两个加在一起就是20g能够达到目的。当然了，如果说你这个半夏证明显的话，说我就需要这个大量也是可以的，一切是根据你的临床症状，临床的一些个表现，临床的症候来决定。 第三部分：庞师姐总结发言 咱们“不掉队”系列第三期已经分享5次了，以后会搞成滚动的形式，从基础、提高、临床应用、答疑、模拟问诊等模块，以周期性的方式长期的去开展。那咱们“不掉队”第三期5次的分享就到今天就先告一段落，然后我们谢谢宫树锋、马文校、张健、王婧、梁东飞，五位老师这五期给咱们大家的付出，谢谢大家！谢谢各位老师每周四来都在听参加我们腾讯会议的沙龙，非常感谢大家！ 大概再过2个月吧，让宫树锋老师和马文校老师去整理一下他们的讲课的思路，然后我们再在星球上重新开始我们这一轮的分享，我也是希望如果咱们星球上有学的好的老师，愿意往讲师这个方向去发展的。可以跟我联系。 后记：此次会议大家热情高涨，积极发言和讨论，大家克服各种困难来学习和分享，优秀的师兄师姐倾囊相授，干货满满，有的在带娃参会，有的在开车路上听课，有的在给患者治病时听课，最后结束仍有不舍意犹未尽且有点落寞，但是我们会往前看，因为我们知道我们会隔一段时间之后会继续开展不掉队系列课程，我们会重聚腾讯会议，为了心中的目标去携手并进，不断收获知识，收获友谊，收获快乐！ |
|
|
来自： 昵称61984252 > 《文件夹1》
