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淋巴瘤的诊断是病理诊断中的难点之一。随着微创活检技术在临床的广泛应用，穿刺活检标本诊断淋巴瘤已成事实，如何利用有限的小活检组织做出精准诊断是病理医生面临的更大「挑战」。 文章篇幅较长，分成上下篇，今天带来第二部分：淋巴组织增生性病变免疫组化抗体「Panel」选择。请锁定「衡道病理」公众号。  上海瑞金医院 副主任医师 博士 易红梅  二、淋巴组织增生性病变免疫组化抗体「Panel」选择 根据HE形态有了初步的考虑诊断和鉴别诊断后，即进行免疫组化标记抗体选择。 知道正常才有可能知道异常。因此，首先要熟知淋巴组织的正常分布及其免疫表型，以淋巴结为例。如何选择免疫组化抗体勾勒出正常/良性反应性增生淋巴结的基本结构？CD20、CD79a、CD3、CD5、CD21、BCL2、CD10、BCL6和Ki67是基本「panel」，可标记出淋巴结滤泡区和滤泡间区正常免疫表型。滤泡区CD20和CD79a阳性，滤泡间区CD3和CD5阳性，CD21显示规则致密的滤泡树突网，生发中心CD10和BCL6阳性,BCL2阴性（其中有散在阳性细胞为滤泡辅助T细胞），Ki67高表达（如图1所示）。在鉴别反应性增生淋巴滤泡和滤泡性淋巴瘤时，CD38的染色具有重要的意义。在反应性增生淋巴滤泡的生发中心几乎总能见到散在CD38强阳性细胞，而其余细胞呈现相对稍弱表达，强阳性细胞是即将向浆细胞分化的细胞，该表达模式说明生发中心内的细胞处于不同的转化阶段，是多克隆性，即非肿瘤性增生。而在滤泡性淋巴瘤的「生发中心」一般缺乏CD38强阳性细胞（肿瘤细胞伴有浆样分化除外）（如图1-⑧所示）。在选择B、T淋巴细胞标记物时最佳、最基本的组合是CD20、CD79a、CD3、CD5同时检测，因为该「Panel」很大程度上可帮助识别出在HE形态上可能未被发现的一些早期或局部病变，如套区型的套细胞淋巴瘤、原位套细胞肿瘤、NK细胞以及一些少见的T细胞增生性病变等。同时建议所有淋巴组织增生性病变常规行EB病毒原位杂交检测，因为没有一种明确的细胞形态特征可提示存在EBV的感染。因此淋巴组织增生性病变免疫组化标记物「Panel」至少应包含CD20、CD79a、CD3、CD5、CD21、Ki67和EBER（6 1模式）。  图1 淋巴结反应性增生免疫表型特点 （图① 低倍显示反应性增生淋巴滤泡；图②-图⑦分别为CD20、CD3、CD10、BCL2、Ki67和CD21；图⑧ CD38染色显示生发中心散在少数强阳性细胞） HE形态初步判断为小B细胞肿瘤（包括滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、B小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病和淋巴浆细胞淋巴瘤）时，尽管多数病例结合形态可以判断为其中某一具体类型，但建议在选择免疫组化抗体「Panel」时，仍选择包括鉴别5种类型淋巴瘤的诊断性标记物，包括CD20、CD79a、CD3、CD5、CD21、CD23、BCL2、BCL6、CD10、CyclinD1、SOX11、LEF1、MNDA、Ki67及EBER原位杂交检测。小B细胞肿瘤常见免疫表型特点如表1所示。在少数病例会呈现一些特殊的免疫表型，可能会给诊断带来「迷惑」，如边缘区淋巴瘤表达CD10、滤泡性淋巴瘤表达CyclinD1、套细胞淋巴瘤（尤其是母细胞变型、多形性变型）表达CD10或BCL6，极少数病例甚至同时表达CD10和BCL6（如图2所示），此时需要与滤泡性淋巴瘤、甚至高级别B细胞淋巴瘤和淋巴母细胞性淋巴瘤鉴别，加做CyclinD1、BCL2、C-myc和/或BCL6 FISH检测辅助鉴别诊断。 表1 小B细胞肿瘤常见免疫表型特点   图2 1例母细胞变型的套细胞淋巴瘤异常共表达CD10和BCL6 （图① 低倍显示淋巴细胞弥漫性增生，染色变「淡」；图② 中倍可见间质中薄壁毛细血管，个别血管壁玻璃样变性；图③ 高倍显示增生淋巴细胞为形态较一致的小细胞，核分裂象易见（箭头所示）；图④-图⑫分别为CD20、CD3、CD5、CyclinD1、SOX11、CD10、BCL6、Ki67和EBER） HE形态初步判断为非霍奇金大B细胞淋巴瘤/高侵袭性B细胞淋巴瘤时，选择免疫组化抗体「Panel」最基本应包括CD20、CD79a、CD3、CD5、CD21、CD10、BCL6、MUM-1、BCL2、C-myc、CyclinD1、Ki67及EBER原位杂交检测，有助于确诊并区分亚型。若形态学考虑伴浆样分化的大B细胞淋巴瘤（ALK阳性的大B细胞淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤、HHV8阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤和原发渗出性淋巴瘤），需选择CD38、CD138、VS38C、HHV8和ALK。结合形态学、免疫表型和EBV原位杂交检测结果以及临床信息（如病变部位），基本可诊断出特殊类型大B细胞淋巴瘤的具体类型（IRF4重排的B细胞淋巴瘤需FISH检测IRF4、C-myc、BCL2）。非特殊类型弥漫性大B细胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma, NOS）需FISH法检测C-myc、BCL2、BCL6基因重排情况，除外了伴双打击或三打击的高级别B细胞淋巴瘤后再诊断为「DLBCL，NOS」。根据CD10、BCL6和MUM-1免疫组化染色结果进一步区分是生发中心亚型（GCB- subtype）还是非生发中心亚型（nonGCB- subtype）。当CD10( )/BCL6( /-)/MUM-1( /-)和CD10(-)/BCL6( )/MUM-1(-)诊断为生发中心亚型，其余均为非生发中心亚型。注意CD10、BCL6和MUM-1阳性判读阈值均为≥30%。 HE形态初步判断为外周T和NK细胞淋巴瘤时，选择免疫组化抗体「Panel」最基本应包括CD20、CD79a、CD3、CD5、CD4、CD8、CD56、CD21、Ki67及EBER原位杂交检测，另外结合形态特点选择性检测CD10、BCL6、PD-1、ICOS、CXCL-13、TIA-1、GranzymeB、CD30和ALK等。CD4阳性，CD10、BCL6、PD-1、ICOS和CXCL-13≥2个阳性支持滤泡辅助T细胞来源的外周T细胞淋巴瘤的诊断。CD3阳性/CD5阴性，可能的外周T和NK细胞肿瘤包括：NK/T细胞淋巴瘤、侵袭性NK细胞白血病、肠病相关T细胞淋巴瘤、单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤、肝脾T细胞淋巴瘤、原发皮肤CD8阳性侵袭性亲表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤和γδT细胞淋巴瘤，再结合其他的免疫表型、EBER原位杂交检测结果和病变部位做出相应的诊断（表2所示）。CD30弥漫强阳性或大部分瘤细胞强阳性时，结合形态、ALK染色结果及部位诊断为不同亚型的间变性大细胞淋巴瘤。 表2 CD5阴性外周T和NK细胞肿瘤常见免疫表型特点  （备注：NK/TCL，NK/T细胞淋巴瘤；ANKL，侵袭性NK细胞白血病；EATL,肠病相关T细胞淋巴瘤；MEITL，单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤；HSTL，肝脾T细胞淋巴瘤；γδTCL，γδT细胞淋巴瘤；PCAT，原发皮肤CD8阳性侵袭性亲表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤） HE形态初步判断为具有母细胞形态的肿瘤时，选择免疫组化抗体「Panel」基本应包括CD20、CD79a、CD19、CD3、CD5、CD4、CD7、CD56、MPO、KP-1、Lysozyme、CD14、CD123、TDT、CD34、CD117、CD10、CD21、Ki67及EBER原位杂交检测。根据免疫表型、同时结合外周血象、骨髓象及流式细胞学检测结果做出诊断。在T淋巴母细胞性淋巴瘤/急性淋巴细胞白血病与髓系肉瘤/白血病、母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤鉴别困难时，加做TCR基因重排检测可辅助诊断。 对HE形态的准确把握是淋巴瘤精准诊断的基础，免疫组织化学染色和分子检测是不可缺少的「利器」，同时综合临床信息做出最终诊断。 参考书籍、指南和文献： [1] Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. World Health Organization classification of tumor haematopoietic and lymphoid tissue[M]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2017. [2] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会, 中国临床肿瘤学会淋巴瘤诊疗指南(2020版)。 [3]《淋巴瘤病理诊断规范》项目组编写，淋巴组织肿瘤病理诊断规范识，《中华病理学杂志》2019 年5月第 48 卷第5期。 [4] Vega F, Medeiros LJ.A suggested immunohistochemical algorithm for the classification of T-cell lymphomas involving lymph nodes.Hum Pathol. 2020 ;102:104-116. 参考书籍、指南和文献： [1] Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. World Health Organization classification of tumor haematopoietic and lymphoid tissue[M]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2017. [2] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会, 中国临床肿瘤学会淋巴瘤诊疗指南(2020版)。 [3]《淋巴瘤病理诊断规范》项目组编写，淋巴组织肿瘤病理诊断规范识，《中华病理学杂志》2019 年5月第 48 卷第5期。 [4] Vega F, Medeiros LJ.A suggested immunohistochemical algorithm for the classification of T-cell lymphomas involving lymph nodes.Hum Pathol. 2020 ;102:104-116. |
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