小柴胡汤通腑止痛 — 带状疱疹案

作者/张芳芬

带状疱疹早期发病时，多数不出现皮肤的异常情况，仅仅是皮肤表面出现疼痛，或者是痛觉敏感，或者是触碰疼痛。在带状疱疹的分型中，顿挫型带状疱疹只有局部皮肤疼痛，无皮疹（此类型少见）。

曹女士，56岁，因右胁下剧烈疼痛一周于2019年5月22日就诊。患者诉半月前突然出现右胁下剧烈疼痛，感觉在皮下的肌肉中疼痛，且越来越严重，不能触碰。伴乏力、眠差，食欲一般，二便正常。先后于北、北医三院皮肤科就诊，均诊断为“带状疱疹前期”，先后给予盐酸伐昔洛韦、加巴喷丁片、普瑞巴林、甲钴胺、维生素等抗病毒药物治疗半月，不效。且服药后出现胃部不适等副作用。经人推荐遂寻余诊治。

刻下：患者痛苦貌，面色泛青，不让触碰右下胁。舌苔部分剥落呈“地图状”，苔黄腻。脉：左脉弦紧，右脉弱。

首诊处方：小柴胡汤加减

柴胡12g 黄芩9g 清半夏9g 党参9g 大枣12g 炙甘草6g 牡蛎20g

7剂 水煎服，2次/日

复诊（2019年6月12日）：患者轻松步入诊室，高兴地告知自服药后排便增多，2次/日，均为黑色不成形软便，量大，持续两天，以后每日一次大便（偏黑色软便），感觉排便以后很舒适。右胁下疼痛很快减轻，服药的第三天右胁下疼痛完全消失。因工作繁忙，未及时复诊而停药。

此次因双手脱皮一周就诊。舌苔呈轻度地图舌状（较首诊明显减轻），脉细弦涩，右关弦滑。处方逍遥散加减。一周后复诊双手脱皮已痊愈。

医案分析

无论病情多严重，带状疱疹只是西医的病名，作为中医，不应被名相所迷惑。此患者首诊处方的主要依据：脉诊、病证、对疾病的理解。

《伤寒论》中小柴胡汤主治少阳病，半表半里症多见。如往来寒热、口苦、胸满、呕是常见症。但这些症状本案患者均没有。

但在《伤寒论》第37条出现了胁痛与小柴胡汤的关系：“本太阳病，十日以去，……设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”

为何太阳病不解会出现胸满胁痛？从下面的条文可以看到相关解释：第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。（一云脏腑相连，其病必下，胁膈中痛）。《小柴胡汤》主之。”“第266条：“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，……脉弦紧，与小柴胡汤。”从此条文可看出，太阳病不解，邪入少阳，导致胁下硬满、痛。

人体上为阳下为阴，胁下的位置在人体的阴阳之间；人体外为阳里为阴，肌肉亦处于半表半里之间。故胁下痛要考虑少阳病。

故以小柴胡汤枢解少阳，加上牡蛎软坚散结，祛邪外出而病愈。中医认为黑色大便多为伏毒，故此患者服药以后每日排出两次黑色软便均为排毒的表现（当然也要注意排除胃肠道出血的可能，如是，多会出现腹部疼痛、以及会有相关的原发病史可参考，如胃溃疡等）。

此案也说明在正确应用中医诊治的前提下，看似平常的方剂也能小药治大病。当然，脉诊仍是处方一锤定音的最后依据。