肿瘤沉积（TDs）

付刚8bid499jz5 2024-06-18 发布于河南

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时间：2021-01-10 21：00—22：30

( 腾讯线上会议）

参加人员：杨嘉欣、黄婷、郭延彤、何亚琳、徐楠、阿丽·赛力克、袁淳晟、邵文博、孙小梅、王佳聪、王玉坤、郝北辰、周琼、赵文君、周若竹

汇报及整理人员：何亚琳主持人：程志强教授

引言

首先看一份结肠癌术后病理报告：（右半结肠）中分化腺癌（溃疡型，肿物大小4.5*4cm），侵透肌层达肠周脂肪组织，未见明显脉管癌栓及神经侵犯。淋巴结未见癌转移（0/15），另见两枚癌结节。

不知道大家在看到这样的病理报告时会不会对癌结节感到困惑，其实癌结节也被称为肿瘤沉积（tumor deposits，TD/TDs）。

一、肿瘤沉积定义及发展历程

肿瘤沉积在文献中又被命名为癌结节、癌旁病灶、肿瘤结节、微小病灶、肿瘤灶、肿瘤聚集体、不连续的癌、结外病灶、非淋巴结转移灶、结外癌症沉积物和孤立的肿瘤沉积物等。在结直肠癌中较为常见，称为结直肠癌周肿瘤沉积（Pericolorectal tumor deposits，PTDs），其发生率为5%-45%。近十几年来，TDs在结直肠癌TNM分期中的位置在不断变化。

1936年，Gabriel等人首次在结直肠旁脂肪组织中发现TDs，并提出了概念，当时认为 TDs 是局限性的肿瘤血源转移。

AJCC/TNM 分期(第5版，1997年)首次正式提出结直肠癌周肿瘤沉积的概念，这一版本主要是根据TDs大小来分期，将>3.0 mm 的肿瘤沉积归类于淋巴结转移，≤3.0 mm 者归为不连续的 pT3 期肿瘤。

AJCC/TNM 分期（第 6 版，2002年）根据轮廓的标准，定义形状规则且平滑的TDs作为区域淋巴结转移归类于pN，而形状不规则者则归为 pT。

第 7 版 AJCC 提出肿瘤沉积是一种新的癌旁转移结节类型，指分散在结直肠原发灶边缘旁脂肪组织或邻近肠系膜脂肪组织中的癌灶，且病理未发现有残留淋巴相关组织。在 N 类别中将区域淋巴结无转移但存在肿瘤沉积（无论个数）的结直肠癌患者归类为 pN1c。

AJCC/TNM分期到了第8版时，在T分期上没有更新，而是以II级证据等级重申TDs定义及对结肠癌预后的影响，将其定义细化为存在于原发肿瘤淋巴引流区域内的孤立肿瘤结节，且其内没有可辨认的淋巴结、血管及神经结构。如果血管壁在HE或其他染色上可识别，则应将其分类为静脉或淋巴管浸润。如果神经结构可识别，则应将病变分类为神经周围浸润。

附：结肠癌AJCC/TNM分期（第8版，2017年）

二、肿瘤沉积起源/发生机制

关于TDs发生机制，目前学术界仍存在一定的争议。有人认为可能存在以下四种发生模式：散射，血管侵犯，神经周围侵袭和结节；Muller等对几十例 PTDs患者标本组织形态学观察发现大部分为神经起源和/或血管周围起源。Rock在更深入地研究后得出：在细胞边缘，淋巴滤泡及囊下窦这些区域难以严格地区分肿瘤沉积的结构。可以说 PTDs 的组织形态学来源是多样性的，组织形态学的观察存在较大的误差，而且组织形态学的观察也无法追溯到更早的来源。也有其他学者认为 PTDs 可能是反应肿瘤晚期状态的形式之一，也可以想象为是完全被肿瘤侵占的淋巴结或者是淋巴转移的一个前哨位点。

三、肿瘤沉积与转移性淋巴结区别

过去部分学者常将TDs与转移淋巴结（lymph node metastasis，LNM）混淆在一起，将两者等同对待。而随着对TDs的研究不断深入，发现两者截然不同。病理专家总结出转移性淋巴结的特点有：

(1)转移淋巴结形态较圆；

(2)转移淋巴结有被膜；

(3)转移淋巴结周围有淋巴滤泡。

其中鉴别意义最大的是转移淋巴结外形较圆润。而TDs可看做是一种单纯的肿瘤细胞增生堆积而成，外形大多数不规则，且与周围组织界限不清晰。研究结果也证实大小可作为TDs与淋巴结的鉴别诊断方式之一，因为 TDs主要是肿瘤细胞堆积，呈浸润性生长，且生长速度相对较快。如下图所示：

（图解：A图为结肠腺癌，伴有癌结节1枚；B图为结肠腺癌，淋巴结转移，未见癌结节。）

在影像学上其实跟组织病理学表现类似，TDs的多排螺旋CT检查具有形态较大且不规则，与周围组织界限不清楚，可见分叶、毛刺等影像学特征，平扫密度接近原发肿瘤，增强CT扫描动脉早期强化明显，且与原发肿瘤相近，原因可能是TDs为肿瘤细胞增生堆积而成。而转移性淋巴结形态多为沿肠系膜血管或肿瘤周围分布的圆形、类圆形软组织影，大小较肿瘤沉积小，平扫密度及增强扫描动脉期强化值均低于肿瘤沉积。

四、肿瘤沉积与肿瘤预后关系

已有研究表明：在多个癌种中（如胃癌、乳腺癌、食管癌等），TDs被证实是预后的独立危险因素，如发生转移、浸润深度、淋巴浸润、血管浸润和分化不良等。在结直肠癌中亦与一些侵袭性特征显著相关，包括较差的肿瘤分化、更晚期的 ypT、N、M 分期、癌胚抗原升高、更差TRG评分（肿瘤消退评分）、更高的局部复发率、CRM （环周切缘）阳性率和神经周围侵袭等。有研究表明，无肿瘤沉积患者术后5年总体生存率为85.0%，有肿瘤沉积患者术后5年总体生存率为59.5%（P＜0.05）。

还有研究提出，TD数＞１个的患者的预后差于１个TD患者；并且，即便没有淋巴结转移，TDs也是一个较差的预后风险指标；与不存在TDs的直肠癌患者相比，存在TDs的患者若在新辅助治疗后肿瘤消退较少，可能肿瘤侵袭性则会更强、预后将更差；通过这些研究我们可以看出TDs对于结直肠癌预后是一个不利的因素。而在结肠癌AJCC/TNM分期中，TDs的存在不会改变原发肿瘤的T分期，但如果不伴有区域淋巴结转移，肿瘤沉积就会改变N分期(从N0期到N1c期)；如果合并有区域淋巴结转移，肿瘤沉积的数目则无需计算到阳性淋巴结数目中。这样的分期目前是存在争议的，因为可能存在多个肿瘤沉积与更差的无病生存期（Disease Free Survival，DFS）显著相关的。

（一）

IDEA Ⅲ期试验事后分析：肿瘤沉积降低Ⅲ期结肠癌的无病生存率

通过查阅文献发现，已经有学者对此展开了相关的研究，这就是著名的结肠癌IDEA研究（IDEA研究是法国一项关于Ⅲ期结直肠癌的多中心、开放、双臂、随机Ⅲ期临床试验，被认为是结肠癌史上样本量最大、时间跨度最长、多中心合作最多的前瞻性研究，主要看患者随机分配后接受3个月或6个月以奥沙利铂为基础的III期结肠癌术后辅助治疗对DFS的影响），此研究为IDEA Ⅲ期试验事后分析（A Post Hoc Analysis of the IDEA France Phase III Trial）。此研究基于目前AJCC/TNM分期系统是临床医生指导患者治疗策略和预测癌症预后的标准工具。但随着病理学标准、精准医学以及个体化辅助治疗的迅速发展，若未充分考虑TDs，可能影响辅助治疗的时机及预后。因此，IDEA研究的事后分析旨在评估III期结肠癌患者的TDs对预后影响，并评估其在该疾病背景下加入LNM计数的效果。

此项事后分析回顾了现有的病理报告，包括是否存在TDs及数目，血管、神经周围侵犯等其他病理变化。研究分析了2类病理报告：一是由法国国家癌症研究所出具的标准化报告，包括是否存在TDs及数目；二是非标准的病理报告，将显微镜下表现为肿瘤病灶、肿瘤聚集、非结瘤性病灶和独立肿瘤病灶等均认为是TDs。

1.结直肠癌患者TDs特征

一共有2010名患者被纳入统计，其中68名因没有可用的病理报告被排除，剩下1942名患者中，TDs阳性184例（9.5%）。

1942份病理报告中，717例（36.9%）为标准病理报告，其中86例TDs阳性；1215例（63.1%）为非标准病理报告，其中98例TDs阳性，TDs阳性率具有统计学差异（P=0.0045）；184例TDs阳性患者中，74例为（40.2%）pN1a/b，55例（29.9%）pN1c，55例（29.9%）pN2期；TDs阳性患者中高危肿瘤（pT4和/或pN2）占比高于TDs阴性者（47.8% vs. 37.2%），低危肿瘤（pT1-3和pN1）占比低于TDs阴性者（52.2% vs. 62.8%），差异具有统计学意义（P=0.0046）；相较于TDs阴性，TDs阳性亚群中晚期肿瘤更多（P=0.0014）、淋巴结转移更多（P=0.0001）、血管侵犯更多（P=0.0009）、神经周围侵犯更多（P=0.0001）。具体如下：

2.肿瘤沉积显著降低DFS

通过绘制Kaplan-Meier生存曲线，可得知：共计1454例（74.9%）为pN1期，55例（2.8%）为pN1c期，485例（25%）为pN2期。1200例低危肿瘤（T1-3N1）患者中96例（8%）TDs阳性，741例高危肿瘤（T4或N2）患者中88例（11.9%）TDs阳性。pN1a/b和pN1c患者DFS相似（P=0.7672），pN1a/b、pN1c和pN2患者3年无病生存率分别为78.8%、80.7%和58.9%（图A）。TDs阳性患者3年DFS低于TDs阴性者（65.6% vs. 74.7%，P=0.0079；图B）。在所有pN分期中，TDs阳性患者预后更差。TDs阳性pN1a/b患者3年DFS低于TDs阴性pN1a/b者（66.2% vs. 79.5%，P=0.0067），TDs阳性pN2患者3年DFS低于TDs阴性pN2者（50.2% vs. 60.0%，P=0.1642）（图C）。具体如下：

3.多变量分析结果

多变量分析显示，TDs阳性（HR=1.4，95%CI：1.1-1.8；P=0.0201），pT4和/或pN2分期（HR=2.2，95%CI：1.9-2.6；P<0.001），辅助治疗3个月（HR=1.3，95%CI：1.1-1.5；P=0.0029），男性（HR=1.2，95%CI：1.1-1.6；P=0.0151），肿瘤梗阻（HR=1.3，95%CI：1.0-1.6；P=0.0233）与DFS降低相关。在纳入血管/神经周围侵犯的COX模型中，TDs与DFS降低无显著相关（P=0.0686），归因分析显示TDs与DFS降低相关（P=0.0471）。具体如下：

4.TDs被认为是LNM后，

分期及DFS变化

在1454例pN1期患者中，若TDs阳性被认为是淋巴结转移并计入数目，则有35例（2.4%）患者被重新评估为pN2。且这些患者3年无病生存率低于仍为pN1的患者（79.34% vs. 60.72%，P=0.0151），但与初始分期为pN2患者的相似。具体如下：

5.研究结论

此研究率先评估了在大型临床试验中pN1c患者的无病生存率与pN1a/b相似，表明pN1c结直肠癌患者应考虑辅助化疗。研究证明TDs显著影响所有pN分期的Ⅲ期结直肠癌患者的预后，表明应将TDs纳入pN分期。进一步将TDs纳入淋巴结转移计数并重新分期，结果发现部分低危pN1患者转为高危pN2患者，且这些患者的DFS与原本为pN2相近。

总而言之，IDEA研究的事后分析表明TDs是一个重要的预后因素，对Ⅲ期结直肠癌患者的评估中应将TDs作为淋巴结转移，以准确识别结直肠癌患者的风险，指导在最优时间开始辅助治疗。但此研究仍存在一定的局限性，如TDs阳性率仅为9.5%，低于其他大型回顾性研究。这可能由于研究中大多数病理报告非标准化，非标准化病理报告中TDs阳性率明显更低（8% vs.12%,P=0.0045）。因此，高质量的病理学报告有助于预测和管理结直肠癌。血管/神经周围侵犯与DFS降低相关，且在多变量Cox模型调整血管/神经周围侵犯后，TDs和DFS降低相关性缺乏统计学意义（HR=1.3；P=0.0686）。血管/神经周围侵犯在TDs阳性患者中更常见，尚不清楚其病理机制。另外，患者接受辅助治疗的时间（3个月/6个月）对于DFS的影响应该进一步深入。

（二）

ASCO大会——肿瘤沉积：改善结直肠癌的AJCC/TNM分期

在2020年ASCO大会上，来自德克萨斯大学MD安德森癌症中心外科肿瘤学系的Oliver Peacock教授认为在第8版AJCC／TNM结直肠癌分期中，TDs仅在N1c中体现它有限的分期和预后价值。且AJCC分期标准更新较慢，对于CRC分期、TDs定义和其在预后中的作用仍有争议。因此他从SEER数据库中筛选2010年至2015年间Ⅰ-Ⅲ期结肠癌（CRC）患者，评估患者TDs和淋巴结转移状态，计算癌症特异性生存率（CSS），并进行Kaplan-Meier方法和COX比例风险回归分析。

累计分析74494例原发性CRC患者，平均年龄为66.4（SD +/- 13.2）岁，女性36988例（49.7％），右半结肠40651例（54.6％）。出现TDs者4481例（6.0％），出现淋巴结转移者26603例（35.7％）。TDs的存在与不良的肿瘤特征显著相关，包括较晚的病理分期、淋巴结转移和远处转移状态、较高的组织分级和神经侵犯。将TDs与各种淋巴结状态相结合，能够独立提示较差的CSS，根据多变量回归分析，整合TDs的AJCC淋巴结重新分类联合T分期是CSS的强预测指标，可以成为新的分期系统。

基于此，Oliver Peacock教授认为TDs是CRC患者的独立不良预后因素。TDs的存在具有明显不同的CSS，这些数据支持对当前AJCC/TNM中N分期进行修改，形成CRC患者新的N分期和综合分期。具体变化如下：

（1）去除N1c期；

（2）增设N3期；

（3）增设ⅢD期。

对于符合新规定的N2b和N3患者，其预后很差，需考虑系统性化疗和强化治疗等手段。

五、总结

TDs是结直肠癌预后的独立危险因素，尽管第8版结肠癌AJCC/TNM分期系统已将TDs明确定义并列入了N1c分期中，但国内外仍有不少专家学者认为TDs对于结直肠癌术后患者的预后以及辅助治疗有更加重要的意义。目前国内外文献对于TDs的研究存在诸多分歧，主要问题在于TDs在TNM分期中的定义以及TDs 的预后。许多学者通过研究分析得出了许多不同的分期方法，但TDs对于结直肠癌患者的预后产生多大的影响在学术界也尚未达到一致的、准确的结论，有待进一步发掘和研究。

讨论及总结

邵文博：我有点不太明白转移性淋巴结和肿瘤沉积在影像学上的区别。

何亚琳：就是和组织病理学是类似的，肿瘤沉积的话你可以把它理解成是肿瘤细胞堆积，就和原发肿瘤的特点比较类似，具体可以表现为形态较大且不规则，与周围组织界限不清楚，分叶、毛刺等，而转移性淋巴结的话多表现为圆形、类圆形软组织影，大小较肿瘤沉积小等。

邵文博：那PET-CT能否更好地鉴别两者呢？PCT-CT上肿瘤沉积也是高代谢的吗？

何亚琳：PCT-CT主要看SUV值和代谢情况，肿瘤沉积应该也是高代谢的，毕竟它还是算一个恶性的东西。但我还没有见过PCT-CT上看出肿瘤沉积的情况，我个人觉得要区别两者的话主要还是依靠病理学。

王佳聪：如果在临床上发现有癌结节的患者，但是没有淋巴结转移，我们可以根据他的病情用化疗吗？

何亚琳：还是要根据他的分期来决定治疗方案，没有区域淋巴结转移但是有肿瘤沉积目前是被分在N1c期，而N1c期的话至少是IIIA期，这时候无禁忌证的话是必须要化疗的。

王佳聪：那刚刚师姐提到癌结节的预后是相对较差的，那和淋巴结转移比谁的预后更差？

何亚琳：刚刚讲到的IDEA研究事后分析就是把肿瘤沉积当成是转移性淋巴结，结果发现两者的生存曲线是非常接近的，我们可以通过这个研究大致得出肿瘤沉积和转移性淋巴结的预后应该是差不多的。

王玉坤：师姐提到肿瘤沉积是淋巴结转移的前哨位点，也就是说淋巴结转移是肿瘤沉积的后一站，是不是表明淋巴结转移比肿瘤沉积更严重，预后更差？

何亚琳：这个前哨位点只是有的研究者提出的观点之一，因为关于肿瘤沉积的来源和发生机制目前也没有一个定论，关于转移性淋巴结和肿瘤沉积到底谁的预后更差，目前也是存在争议的，像刚刚提到的IDEA研究事后分析得出的结论是两者预后可能差不多。

郭延彤：亚琳，打断一下，刚刚你不是提到肿瘤沉积至少可以分到N2期吗？

何亚琳：是2020年ASCO提出的分期吗？这是有人针对当前肿瘤沉积预后差这个情况，提出应该对现在的AJCC分期系统进行修改和完善，而他提出的建议就是出现肿瘤沉积的应该直接进入N2期，但是目前来说的话这还只是建议，还没有得到实施。

黄婷：癌结节平常我们也都见过，但是可能就只是简单查一下，也不会深入地学习和思考，亚琳讲得很清楚，我没什么问题，确实是很有收获，谢谢师妹。

杨嘉欣：我今天没什么问题，师妹讲得挺好的，癌结节确实像老师之前提到的那些高危因素，应该把它的分期往前提一提并引起足够的重视，这应该也是以后的研究方向之一，挺受启发的，谢谢师妹。

徐楠：我大概讲一下我的理解，我刚刚看到书上提到N1c是浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤沉积，无区域淋巴结转移，因为现在手术都常规清扫淋巴结，多的话会扫几十个，而肿瘤沉积的话有些地方可能比较隐秘，不容易被发现，所以病理上有的话，就说明复发的概率会相对高一些，所以说将它归到N2期的话比较合理。

何亚琳：对，我觉得你提到的由于肿瘤沉积位置隐秘而没有被扫到这种情况也是有可能会发生的，而没有扫到的就是会增加患者复发转移的风险。

赵文君：如果临床上发现癌结节需不需要做手术局部切除或者根治？

何亚琳：如果是在影像学上发现癌结节，又有手术机会，肯定还是首选手术切除，而病理上发现的癌结节，一般都是术后标本较多，即使没有手术机会，也应该积极治疗，比如及早化疗。临床上并没有专门针对癌结节的特异性治疗方法，它只是相当于一个提示预后欠佳的高危因素，提示临床医生应该引起重视，及早积极治疗以免耽误病情。

阿丽：有一点不太明白，如果单纯存在癌结节和单纯存在淋巴结转移的话，谁的预后会更差？

何亚琳：目前对于肿瘤沉积和淋巴结转移谁的预后更差这其实还是存在争议的，从生存曲线图C我们可以看出虽然同属N1期，单纯的区域淋巴结转移（pN1a/b without TD）和单纯的肿瘤沉积（pN1c），两者的生存曲线也是类似的。但是也有人通过分析464位CRC患者的生存特征，得出PTDs对于CRC患者总体生存率的影响介于LNM 和远处转移之间。

袁淳晟：刚刚提到的肿瘤沉积，一开始它的定义里除了癌结节还包括脉管癌栓这些吗？

何亚琳：最开始对它的认识比较有限，概念也比较笼统，甚至将它和转移性淋巴结混为一谈，后来随着研究的不断深入，定义也越来越细化，现在凡是能见到神经及脉管侵犯的均不属于肿瘤沉积范畴。

袁淳晟：现在肿瘤沉积已经被研究发现是结肠癌的预后不良因素，且已经将它作为TNM分期的依据之一，其实还有脉管癌栓、神经侵犯这些都是预后的不良因素，是不是也可以由此预测这些因素以后也有可能会影响分期系统。

何亚琳：也不是没有这个可能，脉管癌栓、神经侵犯这些都是II期结肠癌的高危因素，它的预后肯定是要比低危II期要差。

孙小梅：如果一个病人既有癌结节又有淋巴结转移，那是按照癌结节分还是按照淋巴结个数分？

何亚琳：肿瘤沉积主要影响N分期；如果既没有淋巴结转移又没有肿瘤沉积，肯定是N0；如果不伴有区域淋巴结转移，只有肿瘤沉积，不管有多少个，都是N1c期；如果合并有区域淋巴结转移，就按照淋巴结个数分期。

王玉坤：我有一个问题，如果仅有1-3枚区域淋巴结转移，就分为N1a/b期，伴有肿瘤沉积，还是N1a/b期，可是淋巴结转移伴有肿瘤沉积不是更严重，预后更差吗？那有1-3枚区域淋巴结转移伴有肿瘤沉积，是N1c还是N1a/b？

阿丽：目前的分期原则是没有淋巴结转移，而有肿瘤沉积就算N1c；只要有区域淋巴结转移，就不再关注肿瘤沉积，所以1-3枚区域淋巴结转移伴有肿瘤沉积，是N1a/b。所以这就是目前有争论的原因，就是对肿瘤沉积不够重视。

何亚琳：阿丽说得对，1-3枚区域淋巴结转移伴有肿瘤沉积本来应该进入一个比单纯1-3枚淋巴结转移更高级的分期，但是根据目前分期原则来说它就是属于N1a/b，这也是为什么不断有人对此提出质疑和修改意见的原因之一。比如说建议有肿瘤沉积的直接进入N2期。

孙小梅：师姐我还有一个问题，就刚刚提到的IDEA研究里提到了标准化的病理报告和非标准化的病理报告，两者对癌结节的定义不一样吗？

何亚琳：标准化的病理报告就是权威的中心出具的权威的病理报告，而非标准化的就是其他机构出具的病理报告，可能因为机构不同所以在描述上会有差别，但总体来说应该都是癌结节。

孙小梅：后面提到在这1942例结直肠癌病理报告中，有717例为标准病理报告，其中86例TDs阳性；1215例为非标准病理报告，其中98例TDs阳性，TDs阳性率具有统计学差异（P=0.0045），这对于整个研究结论会不会有影响？

何亚琳：两者具有统计学差异是可能对后面的结论产生影响的，因此这也是本研究的局限性之一，所以我们才说高质量的病理报告是个性化预测和管理结直肠患者的关键。

程老师总结

我简单总结一下，小何讲的这个东西抓住了目前肿瘤的一个热点问题，找的这个点还是很好的，我们以前碰到癌结节这个东西也是比较困惑的，曾经还给病理科的老师打过电话问癌结节和转移性淋巴结是什么关系？今天讲的这个内容，其实就是我们要弄清楚为什么要把这个问题提出来？癌结节其实更倾向于是一个病理学概念，在病理上没有看见淋巴、血管及神经结构，那就是癌结节，刚刚小邵提到的那个问题，PET-CT在显示转移性淋巴结和癌结节是没有区别的，是看不出来癌结节还是转移性淋巴结的，都是肿大的东西，PET-CT主要是根据代谢情况来区别良恶性，高代谢就倾向于是恶性的，所以说从PET-CT上来区分癌结节和转移性淋巴结几乎是不可能的。为什么一定要把癌结节和转移性淋巴结分出来呢？有两个重要的意义，一个是与预后有关系，如果这个病人有淋巴结转移肯定就是III期了，刚刚小何从IDEA研究来看的话，癌结节和淋巴结转移的预后是差不多的，我们分期的目的就是为了判定病人的预后，如果预后差不多的话是可以分在同一个期里。比如说肺癌胸水，过去我们将它分在较早的T4期，后来就认为是M1期，已经算是远处转移了。所以说癌结节和淋巴结转移主要是判定预后的，接着就是根据预后确定治疗方式，从刚才的分期规则来看，浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤沉积，无区域淋巴结转移分为N1c期，比单纯的1-3枚淋巴结转移分期要高，相对来说预后还是要差一点，只要是出现了癌结节，不管出现了多少个，都可以把它当作淋巴结转移分为III期，虽然它不是淋巴结结构。我在看结直肠癌病理报告的时候，经常在数完淋巴结后还要再看看癌结节。比如有6枚淋巴结转移，又发现了3枚癌结节，这时候癌结节多几个少几个其实已经没有多大的意义了，毕竟分期已经很靠后了。包括刚刚小袁提到的脉管癌栓和神经侵犯，这些其实在II期中比较有意义，在III期意义较小，因为III期本来就是要化疗的。如果没有淋巴结转移，不管T分期是什么，脉管癌栓和神经侵犯就算是高危因素，从我的角度来讲，应该都将它分成高危II期。为什么这么分呢？因为我们只有高危II期而很少听说高危I期，在临床上我遇到过这么一个典型的病例，这个病人是在肿瘤医院做的手术，肿瘤侵犯到粘膜下层，淋巴阴性，没有脉管癌栓，断端净，从T分期来讲就是一个很早期的病例，但是有神经侵犯这一高危因素，他们的观点是虽然有神经侵犯，但已被切除，预后应当是好的，所以没有化疗，但是从分期角度来讲，神经侵犯已经是向外转移了，这时候患者需不需要化疗？我的看法是需要化疗的，后来这个病人1年多就发生了转移，再经化疗效果也不是很理想，很快就出现盆腔淋巴结转移和肺转移，所以说神经侵犯其实是给我们一个信号：肿瘤已经开始向其他地方扩散了，如果你没有给化疗的话，可能会留下后患，预后就比较差，所以说高危II期要化疗，III期百分之百要化疗。如果我们碰到了一个癌结节的话都是要按照III期去处理的，所以一定要明白今天小何讲的这个意义在哪里，一个是判断预后，一个是制定治疗方式，另外一个，它和淋巴结转移是什么关系，把这三点搞清楚，今天的目的就达到了。以后研究生的学习就要抓住一个小的要点去着手，然后拓展开，这样思路就有了。

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