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一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材，用多少结算多少，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。 这种医保支付方式执行起来相对容易，也较为符合过去我国医药卫生体制的实际情况。随着人民群众生活水平的不断提高，看病就医的刚性需求逐渐释放，传统支付方式的弊端也越来越明显：容易滋生“大处方”、“大检查”等过度医疗行为。这不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。 为此，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，《计划》明确了从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。 新时代赋予的新使命让医保部门选择了DRG/DIP支付方式改革，这项改革给医保基金带来这4个优势，最终也会使得参保人和医疗机构带来受益，实现“医保患”共赢。 原按项目付费存在以下弊端： 1. 总额控制指标方面：不符合医疗机构实际发展，带有计划经济色彩。导致医疗机构推诿病人，选择性收治，影响医疗服务质量。 2. 基金安全风险：医疗机构为争取更高额度指标，可能超支分担，造成医保基金预算不稳定。 3. “后付费”制同病不同价：不同医疗机构和治疗小组间因多种因素导致费用差异大。引发多收费现象，临床医师可能过度使用昂贵药品和耗材，医保部门被动支付，导致医保基金支出不合理增长。 DRG/DIP实行区域总额预算管理，每年年初遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，基于基金收支预算，根据上年医疗费用金额、医保基金支出、区域收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费水平、药品和医用耗材集采降价等指标，综合确定本年度区域DRG/DIP总额预算。不再给每个医疗机构单设总额指标，充分尊重医疗机构发展的自主权。医保部门不再“切蛋糕”，而是担任规则制定者和秩序管理者，引导医疗机构在区域总额预算下，通过高超的技术、优质的服务、合理的费用吸引参保人前去就医，让各级各类医疗机构找准各自功能定位，在区域总额预算大盘子下公平有序竞争。 DRG/DIP付费：医疗收费与医保付费脱钩，带来全新的付费理念，即“预付费”制，医保部门基于历史数据的测算和修正后，预设每个病种的付费标准。通过“公开透明”的方式预先告知医疗机构，引导医疗机构加强目标管理，主动开展成本管控，减少套餐式检查、辅助类药耗使用，主动作用集中带量采购药耗、避免医疗资源浪费。医保部门通过“预付费”制，掌握医保基金支付的主动权，在付费实践中加强与医疗机构的沟通交流，通过月度结算和年终清算等措施，持续优化每个病种的付费标准。 DRG/DIP为实现医保基金预算刚性管理提供了好用的技术工具。大数法则下，区域总额预算能够比单个机构预算编制得更精准合理。年初确定预算费率/点值，并与医疗机构进行月度结算，加强基金支出过程管理；在年底基于当年预算基金和实际总服务量，重新确定清算费率/点值，与医疗机构清算当年费用。DRG/DIP基金结算、清算等各类基金支出都在年初区域总额预算下开展，实现了医保基金预算的刚性约束，保障了基金安全，提升了医保基金宏观管控能力。 DRG/DIP为医保部门研究医保数据、挖掘大数据价值提供了趁手工具。DRG作为舶来品，在用于医保付费之前，在国外首先应用于医疗数据统计分析；DIP作为本土化的病种付费工具，因其分组更精细，在医疗行为评价方面的潜力不可估量。随着付费改革的深入推进，医保部门对DRG/DIP的数据基础、运行逻辑、作用原理有了全面深入地理解，在应用于数据分析方面也进行了积极有效地探索。数据分析有聚类分析（找群体共性属性）、主成分分析（找关键影响因素）、时间序列分析（预测趋势）等方法，DRG/DIP本质上是病例聚合的一种方式，具有聚类分析的特性，同时又重点关注主要诊断主要手术操作，具有主成分分析的特性，再加之以时间轴进行同比分析，便可形成对医疗服务的立体式评价，使医疗服务横向纵向可比较。全面客观、具体量化的评价结果也将深刻规范医疗服务行为。 首先，DRG分组使用前6位的ICD-10编码，这些编码更加详细，疾病识别更加准确，对医疗机构编码行为的调整也更加明显。 其次，DRG侧重于利用案例组合的成本数据来计算权重。在成本数据不完善的情况之下，除了采用历史成本法之外，还采用作业成本法、疾病成本分类法等方法调整病例组合权重，可以消除一些不合理的诊疗对病种成本的影响，从而保证病例权重组合比较合理。 最后，预先确定的分组可以引导医疗机构规范患者诊疗之中类似诊断或手术病例的临床路径，提高组内病例诊疗的同质化程度，从而达到“同病同手术”的规范化诊疗目标。 实现DIP/DRG付费的目的和意义，一是费用合理控制和资源合理分配，通过将疾病归为相应的分组，可以确定固定的分值与费用范围，从而帮助医疗机构更有效地管理和分配医疗资源，避免资源浪费和不合理医疗费用； 二是促进医疗效率和质量提升，医疗机构需要在固定的分值和费用范围内提供高质量的医疗服务，以满足患者的需求，可以促使医疗机构更加关注医疗过程的流程优化、资源利用的最大化和医疗质量的提升； 三是简化费用结算和减少不透明度，通过将疾病归类到特定的分组中，可以明确相应的分值和费用范围，使费用结算更加透明和准确，有助于患者和医疗机构更好地理解和管理医疗费用，减少费用不确定性和争议； 四是鼓励医疗机构合理利用资源，医疗机构在特定的费用范围内提供医疗服务，需要更加关注资源的有效利用，避免过度治疗和不必要的资源浪费，有助于提高医疗系统的整体效率和可持续性。 与传统按项目付费相比，DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付方式，能够帮助医院在进行费用管理的同时，兼顾临床发展。 来源：DRG学堂  |
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