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Leah，女，45岁，初诊日期：2017年2月16日。 主诉：失眠伴头痛半月。 现病史：患者半月前出现失眠，入睡困难，易醒，睡眠浅，同时伴有头痛，精神状态渐差，（其为菲律宾佣人，本科学历，雇主为某机关单位领导，在我处治疗甲亢效佳）由其雇主引荐而就诊于我处。 刻下症：失眠，入睡困难，易醒，睡眠浅，头痛，神疲，周身疼痛，口干口苦，往来寒热，昨夜盗汗1次，纳欠佳，二便可，面色偏暗，少华，舌苔黄厚，六脉弦，双关满。 方证辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之……若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。”笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。本案中患者主诉失眠、头痛，六脉应手而弦，小柴胡汤原文立刻呈现于胸，当问及是否存在一阵凉一阵热时，患者眼泪夺眶而出，笔者诧异，后得知，患者因惊讶于医生对自己的症状了如指掌而激动落泪。根据方证辨证，该患者口干口苦、往来寒热、脉弦，符合小柴胡汤的方证，故辨为小柴胡汤证。 诊断与治疗诊断：失眠 小柴胡汤证。 治疗：方用小柴胡汤。 柴 胡24g，大 枣12g，清半夏12g，生姜15g，党 参12g，黄 芩9g， 炙甘草9g。 5剂，水煎服，代煎，1剂出2袋，早晚各1袋。 二诊：患者诉服用1剂药后，失眠明显好转，服用2剂药后，口苦已无，往来寒热感明显减轻，5剂药后，头痛仅有轻微感觉，综合舌脉症状，原方加量及增减以固疗效。 按语《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。柴胡半斤 黄芩 人参 甘草炙 生姜各三两，切 大枣十二枚，擘 半夏半升，洗 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。” 宋·成无己《注解伤寒论·卷三·辨太阳病脉证并治法第六》：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪气在表里之间，谓之半表半里证……或中风，或伤寒，非是伤寒再中风，中风复伤寒也。经曰：伤寒中风，有柴胡证……谓或中风，或伤寒也。邪在表则寒，邪在里则热。今邪在半表半里之间，未有定处，是以寒热往来也……邪初入里，未有定处，则所传不一，故有或为之证……”观成氏言，知小柴胡汤证，其邪在表里之间，伤寒或中风皆可传至其间，或表或里而成往来寒热及诸或为之证。 清·汪莲石《伤寒论汇注精华·卷一之中·辨太阳病脉证篇中》：“五脏之经俞在背，主太阳；五脏之气由胸而出，亦司于太阳。太阳之气运行于皮毛，从胸膈而出入。盖胸乃太阳出入之部，胁为少阳所主之枢。柴胡根生白蒻，香美可食，感一阳之气而生；半夏气味辛平，形圆色白，感一阴之气而生；人参、甘草、生姜、大枣，滋补中焦之气，而横达四旁；黄芩气味苦寒，外肌肉而内空腐，能解躯形之邪热。正气内出，邪热外清，此运枢却病之神方也。”太阳为表，少阳为枢，小柴胡汤诸药相合可内托正气外出抗邪，外清邪热以防内侵，扶正祛邪，运枢却病之神方。 笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。以上症状不必悉具，但见一症即可考虑用小柴胡汤。本案中患者口干口苦、往来寒热、脉弦，符合小柴胡汤的方证，故用之以和解少阳。 本案值得特别一提的是：本案患者以失眠头痛就诊，脉症合参，初步拟用小柴胡汤，再根据条文及小柴胡汤方证辨证要点，确认可投此方。本案提示我们，临床上，若能熟练运用多种辨证方式，遣方用药能更加精准，能更接近“效如桴鼓”的境界。 方证总结✦ 小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。 |
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