问诊单

经方应用问诊单1.姓名2.年龄3.性别（体重）4.可收件地址5.主诉（求诊最主要的原因）6.既往病史基础病（如糖尿病、高血压、胆结石等）7.大便(   )天(   )次，夜尿(   )次。8.太阳病：有相应的症状，在（   ）内写有即可。（  ）恶寒（  ）恶风（  ）颈部不适（  ）有汗（  ）腰背酸疼（  ）手脚酸疼（  ）小腿抽筋（  ）后脑病（  ）咽喉痒（  ）头晕沉（  ）颈后巴掌大地方冷（  ）鼻塞（  ）流清涕（  ）遗尿（  ）小便不畅9.少阳病：有相应的症状，在（   ）内写有即可。（  ）忽冷忽热（  ）偏头痛（  ）反胃欲吐疼（  ）耳鸣（  ）耳重（  ）两耳难受（  ）头晕或眩（  ）肋下微胀（  ）肩膀酸（  ）半夜喝水（  ）晚上口苦（  ）起床口干或口苦（  ）喜独处（  ）郁闷或焦虑10.阳明病：有相应的症状，在（   ）内写有即可。（  ）怕热（  ）燥渴（  ）咽干（  ）有目疾（  ）便秘（  ）屁臭（  ）屁多（  ）屁响（  ）腹痛（  ）无汗（  ）尿频（  ）易醒（  ）喜冷饮（  ）前额痛（  ）鼻敏感（  ）牙龈痛（  ）食量大（  ）便粘（  ）便干（  ）便不畅（  ）便粒状（  ）微微出汗（  ）身体发热（  ）白天口苦（  ）脸上油垢（  ）黄鼻涕（  ）黄或青痰（  ）睡觉磨牙（  ）胸闷或痛（  ）食道烧灼感（  ）晚间烦躁（  ）绕脐痛（  ）头颈汗多（  ）手足掌心出汗（  ）身体骚痒11.太阴病：有相应的症状，在（   ）内写有即可。（  ）怕冷（  ）畏风（  ）便溏（大便不成形）（  ）泄泻（  ）腹胀（  ）心悸（  ）容易饥饿（  ）喜温饮（  ）四肢乏力（  ）饭后腹胀（  ）刷牙流血（  ）眼睑乏力（  ）饿了发抖（  ）小便泡沫（  ）口腔馈疡（  ）昏昏欲睡（  ）上肢水肿12.少阴病：有相应的症状，在（   ）内写有即可。（  ）白天犯困（  ）咽疼（  ）盗汗（睡着了出汗）（  ）白痰（  ）健忘（  ）下肢水肿（  ）彻夜不眠（  ）腰酸冷（  ）手足寒13.厥阴病：有相应的症状，在（   ）内写有即可。（  ）头顶痛（  ）身体冰冷（  ）吐冷沫（  ）少腹（小腹）冷痛（  ）心慌（  ）手冷过肘（  ）脚冷过膝14.妇科病：有相应的症状，在（   ）内写有即可。（  ）痛经（  ）白带（  ）黄带（  ）赤带（  ）月经血块少（  ）月经血块多（  ）是否闭经（  ）月经迟（  ）月经早（  ）月经量多（  ）月经量少15.月经周期（   ）天，是否（  ）有规律16.舌苔的照片17.手掌的照片（男左女右）18.正面部素颜大头照