房间隔缺损治疗，指南共识这样推荐~

杂货铺小二818 2024-06-20 发布于四川

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房间隔缺损（ASD）为临床上常见的先天性心脏病，占先天性心脏病10%左右，女性多于男性。近年来，国内外更新了多部指南共识文件，对房间隔缺损治疗也给出了推荐意见。医心对此进行了整理，内容如下。

2018年《AHA/ACC成人先天性心脏病管理指南》

2018年《AHA/ACC成人先天性心脏病管理指南》中对房间隔缺损的建议：

孤立性继发孔型ASD导致心功能不全、右心房和/或右心室扩大、出现并发症[如肺体血流比率（Qp:Qs）≥1.5:1]，但在休息或运动期间无发绀，建议经导管或外科手术闭合，手术前提是肺动脉收缩压小于体循环收缩压的50%，肺血管阻力小于体血管阻力的1/3。（推荐等级Ⅰ，证据水平B-NR）
在无症状的孤立性继发孔型ASD成人中，右心房和右心室扩大，净左向右分流引起并发症（例如Qp:Qs≥1.5:1），但在休息或运动时没有紫绀，经导管或外科手术关闭是合理的，手术前提是收缩期肺动脉压力小于全身压力的50%，肺血管阻力小于全身阻力的1/3。（推荐等级Ⅱa，证据水平C-LD）
成人继发孔型ASD可以在其他心脏外科术中同时予闭合，前提是左向右的净分流引起了并发症（Qp:Qs≥1.5:1），右心房和右心室扩大，但在休息或运动时没有紫绀。（推荐等级Ⅱa，证据水平C-LD）
当净左向右分流（Qp:Qs≥1.5:1）、肺动脉收缩压≥体动脉收缩压的50%，和（或）肺血管阻力大于体动脉阻力的1/3时，可考虑经皮或外科手术闭合。（推荐等级Ⅱb，证据水平B-NR）
对于肺动脉收缩压大于全身2/3、肺动脉阻力大于全身2/3和/或右向左分流的成人，不应进行房间隔缺损关闭术。（推荐等级Ⅲ有害，证据水平C-LD）

2020年《ESC成人先天性心脏病管理指南》

2020年《ESC成人先天性心脏病管理指南》房间隔缺损介入治疗的建议：

对于右心室容量负荷过大且无肺动脉高压（无肺动脉压力升高的无创征象或有创检查提示肺血管阻力<3 Wood）或左心室疾病的患者，无论症状如何，建议闭合房间隔缺损。（推荐等级Ⅰ，证据水平B）
在技术允许的情况下，建议将使用器械闭合作为继发性房间隔缺损闭合的首选方法。（推荐等级Ⅰ，证据水平C）
对于左心室疾病患者，建议进行球囊试验，并仔细权衡消除左向右分流的益处与房间隔缺损关闭对填充压力增加（考虑关闭、开窗关闭和不关闭）的潜在负面影响。（推荐等级Ⅰ，证据水平C）
对于怀疑有异常栓塞（排除其他原因）的患者，只要没有肺动脉压和左室病变，无论大小，都应考虑闭合房间隔缺损。（推荐等级Ⅱa，证据水平C）
在肺血管阻力为3~5 wood 单位的患者中，如果存在明显的左向右分流（肺体血流比率>1.5），应考虑关闭房间隔缺损。（推荐等级Ⅱa，证据水平C）
对于肺血管阻力大于5个wood 单位的患者，当肺动脉高压靶向治疗后肺血管阻力降至5个wood单位以下，且存在明显的左向右分流时，可考虑进行房间隔缺损闭合（肺体血流比率>1.5）。（推荐等级Ⅱb，证据水平C）
艾森门格综合征患者，肺动脉高压和肺血管阻力≥5 wood 单位的患者，或在运动中出现血氧饱和度下降，尽管进行了有针对性的肺动脉高压治疗，不建议进行ASD闭合。（推荐等级Ⅲ，证据水平C）

《常见先天性心脏病经皮介入治疗指南（2021版）》

2021年我国发布的《常见先天性心脏病经皮介入治疗指南》中关于ASD介入治疗的建议：

适应证：

1.通常年龄≥3岁。

2.继发孔型ASD直径≥5 mm，伴右心容量负荷增加，≤36 mm的左向右分流ASD。

3.缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm；至房室瓣≥7 mm。

4.房间隔的直径>所选用封堵伞左房侧的直径。

5.不合并必须外科手术的其他心脏畸形。随着ASD介入技术的提高和经验的积累，国内专家提出相对适应证：①年龄<2岁，但伴有右心室负荷。②ASD前缘残端缺如或不足，但其它边缘良好。③缺损周围部分残端不足5mm。④特殊类型ASD如多孔型或筛孔型ASD。⑤伴有肺动脉高压，但QP/QS≥1.5，动脉血氧饱和度≥92%，可试行封堵。

禁忌证

1.原发孔型ASD及静脉窦型ASD。

2.心内膜炎及出血性疾患。

3.封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成。

4.严重肺动脉高压导致右向左分流。

5.伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。

6.近1个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。

7.患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。

8.左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。

指南推荐：

年龄≥2岁且体重≥10 kg的继发孔型ASD患者。（推荐等级：推荐，证据级别C）
有右心室容量超负荷证据且无肺动脉高压或左心疾病的继发孔型ASD患者，无论有无症状，推荐闭合ASD。（推荐等级：推荐，证据级别B）
在缺损适合封堵的情况下（ASD边缘距冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉开口距离≥5 mm；距离房室瓣距离≥7 mm）首选经皮ASD介入封堵术。（推荐等级：推荐，证据级别B）
合并其他心脏畸形，但可行经皮介入治疗的患者。例如：ASD合并肺动脉瓣狭窄或动脉导管未闭等。（推荐等级：推荐，证据级别C）
年龄<2岁，有血流动力学意义（Qp:Qs≥1.5）且符合上述介入标准的继发孔型ASD。（推荐等级：建议，证据级别C）
如体重<10 kg或股静脉途径限制（如合并下腔静脉缺如、下腔静脉滤器植入术后等），可选择经颈静脉途径。（推荐等级：建议，证据级别C）
特殊类型ASD如多孔型ASD、筛孔型ASD和后下边缘不良的ASD，应在临床经验丰富的中心结合3D打印、超声引导等技术实施封堵治疗。（推荐等级：不推荐，证据级别C）
无血流动力学意义且无栓塞危险因素（如使用经静脉起搏系统、长期留置静脉导管或高凝状态等）的继发孔型ASD重度肺动脉高压伴双向分流，艾森曼格综合征。（推荐等级：不推荐，证据级别C）