醫案｜九痛丸⑩

金坛区 2024-06-20 发布于上海

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一、案例三則

1、何慶勇醫案之真心痛

患某，男性，74岁。

初诊日期：2015年1月26日主诉：间断胸痛16年，加重4d。患者于1999年因受寒劳累后出现胸痛，就诊于北京急救中心住院治疗，诊断为急性心肌梗死，予输液治疗后（具体药物不详），症状缓解出院。

2002年患者因胸痛反复发作，就诊于北京朝阳医院，诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死”，冠脉造影提示冠脉3支病变，予冠脉旁路移植术治疗，术后胸痛程度及发作频率较前明显缓解。

同年后，又因心慌，就诊于某医院，诊断为“心律失常、房颤”，曾予口服盐酸胺碘酮片治疗，症状稍有缓解，后未系统治疗。

其后，患者定期就诊于我院门诊，接受口服灯盏生脉胶囊、丹蒌片等中成药治疗，但胸痛、心慌仍间断发作，症状未见明显缓解。

2015年1月22日下午，患者因劳累、受凉后突发心前区疼痛，疼痛放射至左上臂，自行吸氧，舌下含服速效救心丸，1h后症状缓解。

近4d来，上述症状于饥饿、饱食、受凉后反复加重，今日就诊于本院急诊，考虑急性心肌梗死，予硝酸甘油、丹红注射液等药物静滴治疗，症状未见明显缓解。遂前往我处以求诊治。

刻下症：频繁发作心前区疼痛，疼痛剧烈，严重时不能忍受。每次疼痛持续10~15min，一受寒则诱发，以刺痛为主，偶可放射至左上臂，几乎每天均发作心前区疼痛，今晨2∶00小便后受寒，即发作疼痛，疼痛持续20min，动则气喘，胸前区不适，平素全身怕凉，少量白痰，不稠易咳，时有心慌，双下肢轻度水肿，口干，纳眠差，尿频尿急，尿淋漓不尽，夜尿3次，大便每日2次，成形。舌淡暗，苔白腻，中间部分无苔，脉弦滑。

辅助检查：心肌肌钙蛋白Ⅰ（CTNI）16.445μg/L。心电图提示心房颤动，频发室早，室内传导阻滞，陈旧性下壁心肌梗死，V1~V6T波低平。

西医诊断：急性冠脉综合征，急性非ST段抬高性心肌梗死（广泛前壁），冠脉旁路移植术后，永久性心房颤动；

中医诊断：真心痛，证属心阳痹阻、沉寒痼冷、血瘀湿停证。

治则：温通心阳，活血利湿。

方用九痛丸合桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸：

黑顺片15g（先煎），党参13g，干姜13g，制吴茱萸13g，桂枝15g，茯苓15g，桃仁15g，白芍15g，牡丹皮15g，当归20g，苦参20g，滑石块10g，浙贝母20g。

急煎1剂，水煎服，日1剂，分2次服用。

服用5剂药后胸痛已愈，全身怕冷明显缓解。服用7剂药后尿频尿急尿亦明显减轻，CTNI降至0.254μg/L。随访患者2个月，病情稳定，未见明显不适。

【按语】：

本案患者为老年男性，平素嗜食膏粱厚味，吸烟日久，遂致化运失司，瘀血水湿，诸邪互扰，阻遏阳气，阳气受阻，荣卫相干，阳损阴胜，阴寒蓄结，经脉凝滞，结塞不通，瘀血诸邪，愈发积结，久之以成心阳痹阻、沉寒痼冷、血瘀湿停之证。

患者心阳痹阻，阳损阴胜，遂其症可见“平素畏寒，每因受凉而诱发心痛”，符合“心痛，遇寒诱发或加重”的九痛丸方证。

患者“心前区疼痛，以刺痛为主，舌淡暗”，此为久病成瘀，瘀血痹阻经脉的表现，符合桂枝茯苓丸证。

又患者阳气受损，州都之腑，化气失司，津液难出，小便失约，水湿难行，湿停生热，故可见“双下肢轻度水肿，尿频尿急，淋漓不尽，夜尿3次”，符合当归贝母苦参丸证。

综合本案四诊信息，据方证辨证，遂用九痛丸合桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸，3方叠用，共奏温通心阳、活血利湿之功。

2、楊兆林醫案之頭痛胸痛

孙某，女， 60岁初诊日期：2022--05--14

主诉：胸闷活动后胸痛七年头痛两天。

现病史：患者七年前无明显诱因地出现活动后胸闷，气短不够用，两天前出现头痛，自发病以来未规律服药，经常怕冷，体倦，两天前于医院输液七天，自认为头痛和输液有关，家庭经济困难，遂诊。

刻下症：胸闷，胸痛，活动后加重，气短气不够用，头痛，怕冷，纳可眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉沉弦。

方证辨证：九痛丸治九种心痛。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。

本案患者症见胸痛胸闷，活动后气短，气不够用，头痛怕冷，舌淡，苔薄白，脉沉弦。

诊断：胸痹，头痛。

治疗：九痛丸。

【處方】：

干姜10，党参10，附子10，吴茱萸10。

煎服法：上方中药免煎颗粒剂七剂200毫升沸水煎两分钟，温服日两次。

二诊：22--05-21患者诉服上方一剂头痛即止，五剂胸痛胸闷消失。为巩固疗效再服七剂。

三诊：22--05--28电话随访，未复发。

【按语】：

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“九痛丸，治九种心痛。附子三两（炮），生狼牙一两，炙香，巴豆一两，去皮心，熬，研如脂，人参、干姜、吴茱萸各一两。上六味，末之，炼蜜丸，如梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。”

狼牙、巴豆难得，因此现在多仅用附子，人参，干姜，吴茱萸四药，效果亦佳。

笔者临床体会到九痛丸的方证是：胸闷或胸痛，遇寒诱发或加重，全身怕冷。

本案患者症见：胸闷胸痛，活动后加重，气不够用，头痛，怕冷，舌淡苔薄白，脉沉弦。得此佳效再次感谢师父不传之秘，本想再加其他止痛药，想起师父用药思想尽量不加药或不合方，遂选之！笔者受益匪浅，谢谢大家指点！

張慶軍總結了應用巴豆的三个处方:

①桔梗白散治疗冷积在胸部，在上焦。

②九痛丸治疗冷积在胃、心，在中焦。

③走马汤治疗冷积在腹部，在下焦。

共同点是都用了巴豆霜。

3、何慶勇醫案之胸悶氣短乏力

石某，男，55岁。初诊时间：2015年4月17日。

主诉：胸闷、全身乏力、双膝以下发沉1年，加重半年。

现病史：患者1年前出现胸闷、全身乏力、双膝以下发沉，自诉于某大医院查冠脉造影示：冠脉某分支狭窄近100%，曾在中国医学科学院阜外心血管医院CCU（心脏重症监护病房）住院2天，仍胸闷、全身乏力如旧。

近半年出现胸闷加重，上四层楼即感到严重胸闷，必须停下来休息，伴全身乏力、怕冷，双膝以下发沉。现为求救治，求诊于我处。

刻下症：反复胸闷，上四层楼即感到严重胸闷，必须停下来休息，伴全身乏力、双膝以下发沉，全身怕冷（4-5年），双手冷，平时需比别人多穿1-2层衣服；口干（1年），午睡时常因口干而醒，喜热饮；夜间可平卧，无心悸；大便日1次，大便溏稀（10年）；夜尿2次，无尿频尿急。

既往史：2014年9月6日于中国医学科学院阜外心血管医院于冠脉回旋支植入支架1枚。

辅助检查：冠脉CTA：左冠脉回旋支中段重度狭窄80%，前降支狭窄22%，右冠脉中段中远段重度狭窄99%。

查体：体型微胖，舌淡，苔中间黄厚腻，脉弦滑。

辨證:

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“九痛丸，治九种心痛。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等，皆主之。”笔者临床体会到九痛丸的方证是：胸闷或胸痛，遇寒诱发或加重。本案患者症见：胸闷，全身怕冷，平时需比别人多穿1-2层衣服。符合九痛丸方证，故方证辨证为九痛丸证。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中说：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”又《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》中说：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之。”《伤寒论·辨厥阴病脉证治第十二》：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”笔者临床体会到四逆汤的方证为下利清谷，或大便溏稀，腹部胀满，怕冷，四肢厥逆，凉过肘膝关节，身体疼痛，舌淡胖而滑，脉沉细。四逆汤的主要方证为：手足厥冷（过肘、膝关节），下利清谷，脉沉迟。本案中患者大便溏稀10年，全身怕冷，双手冷，双膝关节以下发沉。符合四逆汤方证，故方证辨证为四逆汤证。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》说：“百合病渴不差者，栝楼牡蛎散主之。”笔者临床体会到瓜蒌牡蛎散的方证为：口干、口渴。本案患者口干1年，午睡时常因口干而醒，符合瓜蒌牡蛎散方证，故方证辨证为瓜蒌牡蛎散证。

诊断：胸痹下利九痛丸证，四逆汤证，瓜蒌牡蛎散证。

治疗：方用九痛丸合四逆汤合瓜蒌牡蛎散。

党参15g，干姜15g，吴茱萸15g，黑顺片20g（先煎），炙甘草15g，天花粉18g，煅牡蛎18g。

7剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚3次，饭后半小时服用。

复诊（4月24日）：

患者诉胸闷、全身乏力、双膝以下发沉均痊愈，爬长城后无胸闷、全身乏力、双膝以下发沉。患者自述服中药汤药3剂后明显好转：原先全身乏力、双下肢发沉，走1-2公里必须坐下休息，现在走4-5公里无全身乏力或双膝以下发沉。全身怕冷好转50%-60%。大便溏稀10年，服药3剂后大便即成形。口干好转90%，近1周仅发作1次口干，程度、时间均较前减轻。

【按语】

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“九痛丸，治九种心痛。附子三两（炮），生狼牙一两（炙香），巴豆一两（去皮心，熬，研如脂），人参、干姜、吴茱萸各一两。上六味，末之，炼蜜丸，如梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。”

因现今药房无生狼牙、巴豆，故取余四味药为方。

清·尤在泾《金匮要略心典》按此方：“九痛者，一虫、二注、三风、四悸、五食、六饮、七冷、八热、九去来痛是也。而并以一药治之者，岂痛虽有九，其因于积冷结气所致者多耶。”

清·陈修园《金匮要略浅注》亦说：“痛虽有九，而心痛不离于寒，故以姜附为主，而降浊去风逐滞补虚次之。”

清·程林《金匮要略直解》中论：“心痛虽分九种，不外积聚、痰饮、结血、虫注、寒冷而成。附子、巴豆，散寒冷而破坚积；狼牙、茱萸，杀虫注而除痰饮；干姜、人参，理中气而和胃脘，相将治九种之心痛；巴豆除邪杀鬼，故治中恶腹胀痛，口不能言，连年积冷，流注心胸痛，冷气上冲，皆宜于辛热，辛热能行血破血，落马坠车，血凝血积者，故并宜之。”

笔者临床体会到九痛丸的方证是：胸闷或胸痛，遇寒诱发或加重。

本案患者症见胸闷，全身怕冷，平时需比别人多穿1-2层衣服。符合九痛丸方证，故用之以温阳散寒，宣痹止痛。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中说：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。四逆汤方，附子一枚（生用），干姜一两半，甘草二两（炙）。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。”

又《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》中说：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之。”

《伤寒论·辨厥阴病脉证治第十二》：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”

清·尤在泾《金匮要略心典》：“下利腹胀满，里有寒也，身体疼痛，表有邪也。然必先温其里而后攻其表，所以然者，里气不充则外攻无力，阳气外泄则里寒转增，自然之势也。而四逆用生附，则寓发散于温补之中。”

清·徐大椿《伤寒论类方》总结：“四逆、理中，皆温热之剂，而四逆一类，总不离干姜，以通阳也，治宜下焦。理中一类，总不离白术，以守中也，治宜中焦。余药皆相同，而功用迥别。”

明·方有执《伤寒论条辨》中说：“内拘急四肢疼者，亡津液，而骨属不利也。下利厥逆而恶寒者，亡阳而阴寒内盛也。四逆汤渐以散寒回阳而敛津液者也。”

清·唐容川《伤寒论笺注补正》：“大汗出，为表阳虚，热不去，为阳气外越。内拘急，为阴气内盛。四肢疼，为阳虚不能四达。又下利，为下焦之生阳下泄。厥逆而恶寒者，表阳脱于外，生阳泄于下也。以四逆汤主之，回表阳之外脱，救生阳之下陷。”

笔者临床体会到四逆汤的方证为下利清谷，或大便溏稀，腹部胀满，怕冷，四肢厥逆凉过腕、踝关节，身体疼痛，舌淡胖而滑，脉沉细或沉迟。

四逆汤的主要方证是：手足厥冷（过肘、膝关节），下利清谷，脉沉迟。

本案中患者大便溏稀10年，全身怕冷，双手冷，双膝关节以下发沉。符合四逆汤方证，故用之以温阳止泻，温经散寒。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》说：“百合病渴不差者，栝楼牡蛎散主之。栝楼根，牡蛎（熬）等分。上为细末，饮服方寸匕，日三服。”

清·尤在泾《金匮要略心典》：“病变成渴，与百合洗方而不瘥者，热盛而津伤也。栝蒌根苦寒，生津止渴，牡蛎咸寒，引热下行。”

清·高学山《高注金匮要略》：“洗之而渴不瘥，是中焦之营阴涣散，不能上供喉舌，而阳独亢之应。牡蛎静藏水底，有收摄真壬之象。栝蒌滋阴清热，且根性上蔓，是又升其清润于廉泉舌本者。加之服以米饮，则引入胃中，而胃液立起。”

笔者临床体会到瓜蒌牡蛎散的方证是：口干、口渴。

本案患者口干1年，午睡时常因口干而醒，符合瓜蒌牡蛎散方证，故用之以滋阴清热，生津止渴。

方證總結:

九痛丸的方证是：胸闷或胸痛，遇寒诱发或加重。

四逆汤的主要方证是：手足厥冷（过肘、膝关节），下利清谷，脉沉迟。

瓜蒌牡蛎散的方证是：口干、口渴。

二、學一味中藥-狼牙

（一）來源

1、狼牙，出自《金匮要略》九痛丸、狼牙汤。

狼牙又名狼牙草。味苦，性寒，入足厥阴肝经。清乙木之郁热，疗女子之阴疮。

清代吴谦《医宗金鉴》中的狼牙汤下有注释:“狼牙”非狼之牙，乃狼牙草也，如不得以狼毒代之亦可。

昔狼牙草近世所无，陈修园等提出用狼毒代之，或合用苦参外洗。

狼牙草苦寒清利，专洗一切恶疮。其诸主治，止便血，住下痢，疗疮疡蚀烂，治疥癣瘙痒，女子阴痒，理虫疮发痒，杀寸白诸虫。

2、狼牙，味苦、涩，性平；有着清热解毒，消肿散结的功效；煎服适量，亦可外用。

3、《神农本草经》下品载有“牙子”：“味苦，寒。主邪气热气，疥瘙恶疡疮痔，去白虫。一名狼牙。生川谷。”

牙子为蔷薇科植物狼牙的根，也称狼牙。一般8月采根，去除根须及泥土，晒干收存。以色白者为佳。

牙子有降泄、清热的作用，可用于凉血燥湿、解毒杀虫。所以《神农本草经》用其治疗邪热之气导致的疥疮瘙痒、恶性疮疡、痔疮等证。古人认为，此药气味苦寒，禀性纯阴，所以能治少阳之火引起的热疮溃烂；将其煎汁外洗，对恶疮、浮风瘙痒有很好的疗效。因此，古代医家还主张用牙子煎汤外洗，治疗女子外阴炎及阴道炎。

4、明代《卫生易简方》卷四则载有“用金粟狼牙草焙干”配伍为末入药以疗便血方。清《本草纲目拾遗》石打穿条下引《百草镜》：“龙芽草生山土，......，寒露时开花成穗，色黄而细小，根有白芽，尖圆似龙芽，顶开黄花，故名金顶龙芽。”此“石打穿”即为今仙鹤草，亦为定论。

近代《增订伪药条辨》讲：“因仙鹤草开黄花，故曰金顶龙芽。”至此，“金粟狼牙草”与“金顶龙芽”巧妙吻合为一物，故可知“狼牙草”即为“龙牙草”，而“龙牙草”即今之仙鹤草，古本草中的“龙牙”既来自药用仙鹤草这一基质。追根溯源，《神农本草经》所言“牙子”即来自仙鹤草这一基质。张仲景先生之“狼牙汤”所用狼牙，依陶弘景所注，当为根芽，即“鹤草芽”。鹤草芽为仙鹤草的冬芽，于冬、春季新株萌发前挖取根茎，去老根及棕褐色绒毛，留取幼芽，晒干，备用。

现代研究鹤草芽提取物制成的中药阴道栓剂，具有杀滴虫、消炎止痒功效，用于治疗滴虫性阴道炎有一定疗效，也可用于宫颈炎、盆腔炎，恰如仲景临证所治。因本品有效成分几乎不溶于水，故而用时不宜入煎剂，切如仲景外洗用法。

现代研究证实鹤草芽主要鹤草酚主要作用于绦虫头节，对颈节、体节亦有作用故而鹤草芽善驱绦虫，对阴道滴虫、血吸虫、疟原虫、囊虫等亦有抑杀作用。

5、總結，兩種解釋:一認為是狼牙草，可用狼毒代替。一認為是仙鶴草的牙根。

（二）現代其他解釋

1、狼牙草，又叫仙鹤草、龙芽草，叶子香，花儿更香！而中医上把狼牙草幼苗叫做龙芽草，是专门杀虫的。而把盛花期，长到有一米多高的植株入药，才叫仙鹤草，又叫脱力草，能止血，益气补虚。不同时期的植株在功效上也是有所差别的！

2、仙鹤草是蔷薇科龙牙草属多年生草本植物。多生于草坡、溪边、荒地、田坎、路旁、屋角、灌木丛及林缘边。在中国的广东、广西、江西、云南、贵州、河北、陕西、江苏、浙江、湖北等地均有分布。

3、仙鹤草，别名地仙草、九龙牙、脱力草、狼牙草。瓜香草、老鹤嘴、毛脚茵、施州龙芽草、石打穿、金顶龙芽、地仙草等。广西部分地区叫它“鸭儿飞”；广东部分地区则称它为“屈头鸡”

仙鶴草，味苦，涩，性平。有收敛止血、补虚、截疟、止痢、解毒的功能。常应用于咳血、吐血、便血、崩漏下血、疟疾、血痢、痈肿疮毒，劳伤脱力、跌打损伤，创血出血等。“凡出血，无论寒、热、虚、实，皆适用，并可以治疗久泻久痢、疟痢、疮肿、阴痒带下，以及脱力劳伤”。

仙鹤草具有收敛止血、截疟、止痢、解毒、补虚、抗炎、抗菌、抗病毒等功效，它所含的酚类、内酯等成分，还具有抗肿瘤，降血糖等药理作用。可用于治疗咳血、吐血、外伤出血、崩漏带下、疟疾、血痢、阴痒、脱力劳伤、跌打损伤、痈肿疮毒及多种出血症等。

除了入药，仙鹤草还可以作野菜食用。每到春季的时候，采摘新长出的嫩茎叶，清洗后焯水凉拌或者炒食均可。也可以直接用嫩芽煲汤饮用。

仙鹤草还有“强心作用”，尤其对心动过速者，其效甚著。施今墨老每遇心动过速者，急用仙鹤草、地锦草，龙眼肉合冰糖服之，少时即安。邓铁涛教授亦善用仙鹤草降糖、止血、疗虚。自拟“治血小板减少症方”即用补中益气汤去当归，加黄精、制何首乌益气养血，加仙鹤草一则有强壮补虚之功，可补益脱劳虚损，二则有收敛止血之功，专为血小板减少而设。

（三）、狼毒

狼毒，中药材名，为瑞香科植物瑞香狼毒或大戟科植物狼毒大戟、月腺大戟的根。春、秋采挖，去茎叶、泥沙，晒干。分布东北、华北、西北、西南、河北、内蒙古、山西等地。具有逐水祛痰，破积杀虫之功效。治水肿腹胀，痰、食、虫积，心腹疼痛，慢性气管炎，咳嗽，气喘，淋巴结、皮肤、骨、副睾等结核，疥癣，痔瘘。