 本文刊登于《山东大学学报（医学版）》2023,61(11)：1-10 doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2023.0988
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| 实用临床分型 | 前壁肌层厚度 | 妊娠囊或包块平均直径 | 推荐的首选手术方式 |
| Ⅰ型 | ＞3 mm | 无论大小 | 超声监视下负压吸宫术±宫腔镜手术* |
| Ⅱ型 | ≤3 mm且＞1 mm | Ⅱa≤30 mm | 超声监视下负压吸宫术+宫腔镜手术* |
| Ⅱb＞30 mm | 腹腔镜监视下负压吸宫术+宫腔镜手术* 必要时腹腔镜下瘢痕缺陷修补术 或经阴道前穹隆切开病灶切除术 | ||
| Ⅲ型 | ≤1 mm | Ⅲa≤50 mm | 腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除+缺陷修补术+负压吸宫术 或经阴道前穹隆切开病灶切除术 |
| Ⅲb＞50 mm, 或伴有动静脉畸形 | 子宫动脉栓塞/子宫动脉暂时性阻断后腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除+缺陷修补+负压吸宫术 或开腹瘢痕妊娠病灶切除术+缺陷修补术 |
*宫腔镜主要用于判断妊娠组织物是否清除干净，若有残留可行宫腔镜残留组织电切术。
图1 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠实用临床分型的超声表现[6]
A~C：显示Ⅰ型CSP，妊娠囊或包块位于瘢痕处，瘢痕处肌层厚度＞3 mm，无需考虑妊娠囊或包块大小；D~F：显示Ⅱa型CSP，妊娠囊或包块位于瘢痕处，瘢痕处肌层厚度介于1~3 mm之间，妊娠囊或包块平均直径≤30 mm；G~I：显示Ⅱb型CSP，妊娠囊或包块位于瘢痕处，前壁瘢痕处肌层厚度介于1~3 mm之间，妊娠囊或包块平均直径＞30 mm；J~L：显示Ⅲa型CSP，妊娠囊或包块位于瘢痕处，瘢痕处肌层厚度≤1 mm，妊娠囊或包块平均直径≤50 mm；M~O：显示Ⅲb型CSP，妊娠囊或包块位于瘢痕处为不均质包块，瘢痕处肌层厚度≤1 mm，妊娠囊或包块平均直径＞50 mm，周围有丰富血流信号。
Fig.1 Description of new clinical classification system for cesarean scar pregnancy [6]
A-C: Type Ⅰ is defined as the implantation of a gestational sac or mass within the cesarean scar, with anterior myometrium thickness greater than 3 mm regardless of the size of the gestational sac or mass; D-F: Type Ⅱa is defined as anterior myometrium thickness between 1 and 3 mm and average diameter of the gestational sac or mass 30 mm or less; G-I: Type Ⅱb is defined as anterior myometrium thickness between 1 and 3 mm and average diameter of the gestational sac or mass greater than 30 mm; J-L: In type Ⅲa, the gestational sac bulges out under the cesarean scar, with anterior myometrium thickness 1 mm or less and average diameter of the gestational sac or mass 50 mm or less; M-O: Type Ⅲb is defined as anterior myometrium thickness 1 mm or less and average diameter of the gestational sac or mass greater than 50 mm.
值得注意的是，每个病例的临床分型并不是一成不变的，若未得到及时治疗或治疗不当，其临床分型可由Ⅰ型转为Ⅱ型，甚至Ⅲ型。因此强调早期诊断及初次恰当治疗的重要性。对于重复性瘢痕妊娠的处理，也推荐参照此临床分型诊治策略。
CSP的诊治原则是早期诊断、准确分型、及时处理。对于有剖宫产史的妊娠妇女，均要警惕存在CSP的风险，建议于孕早期(6~7周)尽早行妇科彩超检查，若发现存在CSP，应同时明确临床分型。除了少数强烈要求继续妊娠的患者外，对于大多数患者，建议积极进行干预性处理。目前，CSP的治疗方式多种多样，包括手术治疗、药物治疗、期待治疗及多种方法的联合应用，其中手术治疗还包括宫腔镜手术、腹腔镜手术、经阴手术、经腹手术以及子宫动脉栓塞(uterine artery embolizatiou, UAE)或高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound, HIFU)预处理后手术治疗[1]。虽然治疗方式多样，但仍缺乏被广泛认可的国际和国内指南或共识指导。选择一种安全、有效、经济的治疗方式的关键在于对病情的准确判断。随着CSP治疗经验的积累，越来越多的研究支持基于临床分型来制定治疗方案，同时综合考虑有无胎心、出血风险、生育计划、医生诊治经验及医疗机构的资源来制定个体化治疗方案。同时需要联合计划生育科、妇科、产科、超声科、介入科、麻醉科等多学科团队分析讨论，制定综合管理方案。
手术治疗是CSP的主要治疗方案，适用于没有继续妊娠意愿的所有类型患者。治疗成功率最高，效果优于期待治疗和单纯药物治疗[1, 33]。
Ban等[6]通过回顾性分析依据实用临床分型诊治策略处理的564例患者的临床资料，结果发现推荐的一线手术方案成功率达97.5%，其中微创手术占比达96.1%，而需行UAE预处理的患者不足1%，且无子宫切除术等严重并发症发生。上述研究结果进一步验证了实用临床分型诊治系统治疗CSP的有效性及安全性。该分型诊治系统既尽量采用了宫腹腔镜等最微创的手术方法，也避免了过度治疗，摒弃了传统的术前药物或UAE等预处理，避免了对患者生育力的影响。并且，还可将患者进行很好的风险分层，将Ⅰ型及Ⅱa型的低出血风险患者识别出来，留在基层医院进行处理，而高风险患者转诊至上级医院，以保障患者的安全，利于分级诊疗的实施，同时节约了医保费用支出。该分型治疗体系优化了CSP的治疗模式，能够达到规范化、微创化、精准化及个体化治疗。本共识推荐基于实用临床分型的个体化手术治疗方案策略，针对每种类型推荐最优的一线手术治疗方案，见图 2。
图2 剖宫产子宫瘢痕妊娠实用临床分型诊治策略
Fig.2 Strategy of clinical classification system and optimal surgical strategy for cesarean scar pregnancy
对于Ⅰ型CSP，推荐直接行超声监视下负压吸宫术±宫腔镜手术。这种手术方式的优点是简单易操作、损伤小、恢复快、费用低；缺点是未同时行子宫瘢痕缺陷修补，瘢痕缺陷仍然存在。因Ⅰ型患者直接手术出血风险低，不推荐药物等任何形式的预处理治疗。
研究结果显示，超声监视下吸宫术±宫腔镜手术治疗Ⅰ型瘢痕妊娠的成功率达98.21%(165/168), 手术时间、住院时间及住院费用均低于其他类型的治疗方案[6]。多中心研究结果也证实对于Ⅰ型CSP，超声监视下负压吸宫结合宫腔镜手术具有较高的成功率，优于单纯超声监视下负压吸宫术[7, 34]。
超声监视不仅有助于探测宫腔避免子宫穿孔，判断妊娠组织是否清除干净，还可以监测有无继发性宫腔积血或宫壁局部血肿形成，可降低手术并发症风险，提高手术成功率。宫腔镜可明确瘢痕处有无组织残留，尤其对于憩室较深或妊娠组织粘连、植入者，清宫术难以将组织完全清除，需要宫腔镜直视下评估有无胚物残留。若发现有组织残留，可同时行残留组织电切术。手术操作要点：①在扩张宫颈前，先经阴宫颈旁注射稀释的垂体后叶素3~6 U，同时通知麻醉医师加强监护患者的生命体征; ②负压吸宫时宜采用大吸管低负压进行，应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，之后再以较小的压力吸除瘢痕处孕囊及蜕膜组织，尽量避免搔刮；③宫腔镜检查时要全面评估宫颈管、宫腔及瘢痕处形态及有无妊娠组织残留，着重检查瘢痕憩室的前壁及两侧壁；④若发现有妊娠组织残留，可先用电切环轻轻刮除，必要时再行组织电切，但应尽量避免电切过深，易导致子宫穿孔。若术中出血多，或超声发现局部血肿持续增大，建议转为腹腔镜手术。
对于Ⅱa型CSP，推荐直接行超声监视下负压吸宫术+宫腔镜手术。与Ⅰ型CSP比较，Ⅱa型行单纯超声监视下吸宫术后妊娠组织物残留及出血的风险增加，因此需要加用宫腔镜手术，在直视下仔细评估有无组织残留，并同时行残留组织电切术。
研究发现，对于Ⅱa型患者，直接行超声监视下吸宫术+宫腔镜手术的成功率达97.7%(166/170)。其中有2例患者因宫腔镜术中超声监视发现瘢痕处血肿形成，遂加做腹腔镜下瘢痕缺陷修补术，另有2例患者因术后血HCG下降不满意，瘢痕处包块形成而再次入院治疗，1例经药物治疗好转，另1例因包块较大伴有不规则阴道流血而行腹腔镜手术治疗[6]。宫腔镜术中应充分显露瘢痕憩室的顶部及两侧壁，评估有无组织残留，对于瘢痕憩室较深、顶部显露困难的患者，助手予下腹部耻骨联合上适当按压子宫下段，有助于更好的显露术野。注意动作应轻柔，避免子宫穿孔，手术操作要点同Ⅰ型CSP。若术中出血多，或超声发现局部血肿持续增大，建议转为腹腔镜手术。
对于Ⅱa型患者推荐直接手术治疗，也不建议术前给予药物，UAE或HIFU消融治疗等预处理。HIFU消融治疗是将超声波聚焦于孕囊着床位置，通过超声波的热效应、空化效应、机械效应阻断瘢痕处浆肌层与孕囊之间的血流，以降低随后病灶清除过程中的出血风险。虽然现有的临床研究结果已初步显示了HIFU在CSP术前预处理治疗中的安全性和有效性[35], 但因HIFU费用较高，有腹痛等并发症，其临床应用价值及适应证优化选择需要更多的临床研究进一步探索。
对于IIb型CSP，推荐腹腔镜监视下吸宫术+宫腔镜手术，必要时加行瘢痕缺陷修补术；或者经阴道前穹隆切开病灶切除术。
腹腔镜下配合负压吸宫术可快速清除瘢痕处妊娠组织，优点是微创，必要时可同时行瘢痕缺陷修补术。手术操作要点：①经阴宫颈处注射稀释的垂体后叶素3~6U后，腹腔镜下充分下推膀胱返折腹膜，完全暴露子宫瘢痕部位，确定薄弱区的位置及情况; ②然后再于腹腔镜监视下行负压吸宫术，并用宫腔镜评估有无妊娠组织物残留; ③如果术中发现瘢痕局部明显外凸、浆肌层菲薄、吸宫时明显下陷或术中出血多的情况，建议同时行腹腔镜下瘢痕病灶清除术+瘢痕缺陷修补术。若术中出血多，应果断改行开腹手术。建议手术由腹腔镜手术操作经验丰富的医师来完成。
经阴道前穹隆切开病灶清除术的优点是微创、经济、手术时间短，可同时行瘢痕缺陷修补术，经阴道直视下缝合操作较腹腔镜下更清晰、容易、确切。但是要求医师有丰富的经阴手术经验。术前需要全面评估患者的情况，行妇科查体，评估有无阴道炎、阴道狭窄及宫体粘连情况，若发现阴道较窄，或子宫粘连于前腹壁宫体牵拉困难者，不适宜经阴手术。术前超声检查的评估也至关重要，测量病灶下缘距宫颈外口的距离，若>4 cm者或病灶直径>6 cm者，术中难以暴露病灶，也不建议经阴手术。术中首先打开阴道前穹隆，分离膀胱宫颈间隙，暴露病灶，配合负压吸宫清除宫腔内及瘢痕处妊娠组织，修剪瘢痕组织，缝合切口成形子宫[36-37]。
目前关于CSP术中同时行瘢痕缺陷修补是否能够增加再次正常妊娠率，降低重复性瘢痕妊娠的发生率，尚存在争议。但是，对于有再生育要求、既往瘢痕憩室症状明显并希望同时修补子宫缺陷的患者，可积极行瘢痕缺陷修补术。
对于Ⅲa型CSP，推荐直接行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除+瘢痕缺陷修补+负压吸宫术；或者经阴道前穹隆切开病灶清除术。优点是直接行瘢痕处妊娠病灶切除，同时行缺陷修补术，术前不需要MTX、UAE等预处理。与Ⅱb型CSP策略不同的是，因瘢痕处肌层菲薄甚至缺失，需要同时行瘢痕缺陷修补术，一般不需要加用宫腔镜手术。
腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除+瘢痕缺陷修补手术的操作要点：①经阴宫颈处注射稀释的垂体后叶素3~6U后，在腹腔镜下充分下推膀胱返折腹膜，完全暴露子宫瘢痕部位; ②腹腔镜监视下行负压吸宫术; ③打开瘢痕薄弱处肌层，快速彻底清除残留妊娠组织，注意瘢痕左右两侧角部的残留组织; ④剪除菲薄或糟脆的瘢痕组织，切口连续缝合并水平褥式包埋，注意缝合两侧角部，避免过稀或者过密，成形子宫。若术中出血多，果断改行开腹手术，不能一味追求微创而导致出血过多。助手可使用8号吸引管适当举宫，利于下推膀胱及缝合操作。
对于Ⅲb型CSP，推荐UAE预处理后再行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术(患者无再生育计划)，或腹腔镜下子宫动脉暂时性阻断后再行瘢痕妊娠病灶切除术，也可直接行开腹瘢痕妊娠病灶切除术。对Ⅲ型瘢痕妊娠术中大出血高危因素的分析发现，妊娠囊/包块平均直径＞5 cm及伴有子宫动静脉畸形是两个独立的危险因素，若同时存在这两个高危因素，术中大出血的风险明显增加，推荐选择上述手术方式进行处理。尤其对于经初次处理失败后的包块型患者，因绒毛植入肌层深、反复出血、感染等因素致组织糟脆，腹腔镜下不能短时间内清除妊娠组织，创面出血较多，推荐直接行开腹手术。对于不合并子宫动静脉畸形的部分患者，也可行腹腔镜下瘢痕妊娠组织清除+瘢痕缺陷修补术，而不需要术前预处理，但须经过详细全面评估，由具有腹腔镜处理CSP丰富经验的医疗团队实施手术。
UAE能够快速有效止血，常被用于难以控制的大出血时的急症止血治疗。除此之外，UAE还被用于CSP的术前预处理，能够减少术中大出血的风险，尤其适用于伴有动静脉畸形的Ⅲb型患者的术前预处理。建议于UAE预处理后72 h内行手术治疗。研究报道，UAE预处理后清宫与MTX预处理后清宫比较，在住院时间、术中出血量、血β-hCG恢复正常时间及不良反应等方面有优势[38-39]。UAE与其他手术方式联合应用，可增加CSP初治的成功率。然而，研究发现UAE对女性生育力有潜在的影响，可能导致卵巢功能下降、宫腔粘连、胎儿宫内生长受限、早产等并发症[40]，影响女性的生育力，因此对于有再生育计划或年轻的患者，不推荐选用UAE治疗。而且，UAE费用较高，要求技术及设备条件较高，有动脉穿孔等并发症发生的可能。因此，仅在有条件的医院，对患者严格评估后，方可谨慎选用UAE。
对于有再生育计划或年轻的患者，也可选择腹腔镜下子宫动脉暂时性阻断后再行瘢痕妊娠组织切除术，优点是避免UAE手术不良反应，保护患者生育力。腹腔镜下在分离膀胱反折腹膜前，先行子宫动脉暂时性阻断，以减少病灶切除过程中的出血量。于骶韧带上2 cm处、输尿管外上方，打开阔韧带后叶，显露子宫动脉，予1-0可吸收线打活结以阻断子宫动脉血运，待病灶清除干净后，松开线结，观察无活动性出血后，再缝合关闭子宫切口。腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术的操作要点是先充分下推膀胱，然后配合负压吸宫术快速清除妊娠组织。若术中出血多，及时转为开腹手术。
开腹手术的操作要点：①术中应提前打开膀胱反折腹膜，充分下推保护膀胱避免损伤，完全暴露瘢痕处病灶；②于瘢痕处打开子宫肌层，快速彻底清除妊娠组织，同时注意清除宫腔底部蜕膜组织；③充分修剪瘢痕肌层，双层缝合子宫切口；④若术中出血多，可行双侧子宫动脉或髂内动脉暂时性阻断。
Ⅲb型瘢痕妊娠病情最重，术中大出血风险明显升高，需备足血源，不建议在基层医院处理，一旦诊断及时转诊至有经验的上级医院。
首选的治疗药物是甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)，但一般作为手术前的预处理，不建议将MTX单独用于CSP的治疗。MTX治疗CSP的适应证：①不愿意或不适合手术治疗的CSP患者，孕周越小，成功率越高；②手术治疗后有妊娠组织残留，血β-hCG水平下降缓慢，不适合短期内再次手术的患者。且患者生命体征平稳，无MTX治疗禁忌证。
MTX可于孕囊局部注射，或肌注全身用药，也可联合UAE(MTX 25 mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50 mg)应用。MTX治疗期间，需定期监测妊娠病灶大小、血β-hCG水平变化，有无大出血以及子宫动静脉畸形形成，并应注意有无肝肾功能损伤等药物副反应，及时对症处理。研究发现，与直接手术比较，MTX预处理组住院时间长、后续清宫等手术时出血风险仍较大，且有一定的药物副反应。因此，MTX用于CSP术前预处理，并无明显优势[7]。
对于初次治疗后瘢痕处胚物残留者，若瘢痕处包块较小，血β-hCG下降满意，阴道流血少，可选择期待治疗。期待治疗过程中需要动态监测血β-hCG水平至正常，复查超声至包块消失，并随访阴道流血、腹痛及月经恢复等情况，并告知仍有大出血的可能。若随访过程中发现血HCG下降不满意，包块呈增大趋势，或阴道流血较多的情况，需要给予药物保守或再次手术治疗。尤其对于未行瘢痕缺陷修补的患者，术后有胚物残留、局部形成包块的风险较大，术后应加强监测。
尽管建议CSP经确诊后尽早终止妊娠，SMFM指南也不推荐继续妊娠期待治疗，但临床上仍有少部分患者选择继续妊娠。对于部分有胎心搏动的CSP Ⅰ型患者，若有强烈的继续妊娠意愿，可在严密监测下继续妊娠，但应充分告知相关风险并知情同意签字。患者需具有良好的依从性，且具备良好的就医条件，至有处理PAS丰富经验的医院进行全程管理，联合多学科团队，动态监护下继续妊娠，于孕晚期早住院，剖宫产前做好应对抢救大出血及子宫切除的准备，方可获得较好的母儿结局[1, 41]。继续妊娠过程中有出现大出血、PAS、子宫破裂甚至母胎死亡等严重并发症的风险，需严密监测，早期发现，及时处理。
一项综述总结了17项研究共69例行期待治疗的病例资料，发现在有胎心搏动组，有13%(4/39)的患者发生了自然流产，其中20%需要进行干预性处理，早中孕期子宫破裂发生率9.9%(3/39)。继续妊娠至晚期者占76.8%(40/52)，其中大出血发生率29.6%(8/27)，75%的患者伴有胎盘植入，子宫切除率达15.2%(6/39)[42]。因此，对于有胎心搏动的CSP患者，选择继续妊娠期待治疗需要慎重。对于CSP伴胚胎停育者，推荐按照临床实用分型诊治策略积极手术干预治疗，以避免严重并发症的发生。
CSP治疗后，需监测患者血β-hCG水平至正常，复查超声，随访阴道流血及月经恢复情况。尤其对于未行瘢痕缺陷修补的患者，仍有绒毛残留、局部形成包块的风险，术后应加强监测，并告知仍有大出血的可能，必要时需要再次保守或手术治疗。
对于术后2年内无再生育计划的患者，建议采用长效可逆的避孕方法，推荐宫内节育器或皮下埋植剂等。对于有再生育计划，行瘢痕缺陷修补者建议严格避孕1年以上再妊娠，若未行瘢痕缺陷修补者需避孕半年后再次妊娠。无论是否行瘢痕缺陷修补，再次妊娠时，仍有发生CSP、胎盘植入、子宫破裂等并发症的风险，建议尽早行超声检查明确胚胎着床位置，并密切监测孕期情况。
参与本共识制定与讨论的专家组成员(按姓氏汉语拼音排序)：
班艳丽(山东大学齐鲁医院)；陈芳(潍坊市人民医院)；崔保霞(山东大学齐鲁医院)；戴红英(青岛大学附属医院)；段颜(东营市胜利油田中心医院)；房芳(威海市立医院)；侯学涛(济南市第二妇幼保健院)；李桦(泰安市中心医院)；李娟(解放军第960医院)；李鹏(山东大学齐鲁医院)；李霞(菏泽市立医院)；接雪梅(济南市妇幼保健院)；王宁(青岛大学附属医院)；姜景岩(济南市中心医院)；刘薇(山东省立医院)；刘薇#(聊城市人民医院)；马德美(山东大学第二医院)；荣风年(山东省第一医科大学第一附属医院)；陶国伟(山东大学齐鲁医院)；王长河(济宁市第一人民医院)；王芳(山东大学齐鲁医院)；王健(枣庄市立医院)；王苏荣(临沂市人民医院)；王晓红(济南市人民医院)；夏敏(烟台市毓璜顶医院)；王肖力(潍坊市益都中心医院)；杨贵霞(德州市妇幼保健院)；杨林青(济宁医学院附属医院)；张萍(山东大学第二医院)；赵淑萍(青岛市妇女儿童医院)；赵颖(山东大学齐鲁医院)
《山东大学学报（医学版）》介绍
《山东大学学报（医学版）》是由国家教育部主管、山东大学主办、国内外公开发行的综合性医学学术期刊，1956年创刊，月刊，中国知网（CNKI）单篇数字优先出版，国内统一刊号：CN 37-1390/R，国际标准刊号：ISSN 1671-7554。系《中文核心期刊要目总览》收录期刊、中国科技核心期刊、RCCSE中国核心学术期刊（核心版）、《科技期刊世界影响力指数》（WJCI)来源期刊、中国高校优秀科技期刊，被美国《化学文摘》、美国《乌利希国际期刊指南》、英国《食品科技文摘》、英国《公共健康研究数据库》、波兰《哥白尼索引》等国际数据库收录。荣获第四届山东省新闻出版奖、2022年度中国高校科技期刊建设示范案例库优秀科技期刊、2023年度中国高校科技期刊建设示范案例库·编辑团队案例。主要刊登基础医学、临床医学、公共卫生及管理学、口腔医学、药学等相关领域的新成果、新技术、新方法、新经验，辟有基础医学、临床医学、医学心理学、公共卫生与管理学、经验交流、病例报道等栏目。
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编辑：房红娟
审核：李伟 孙瑶
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