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《伤寒论类方汇参》 左季云 编著 李可 批注 第十章 四逆汤类 第十一节 当归四逆加吴茱萸生姜汤 一、用量 当归 甘草炙 通草各二两 芍药 桂枝去皮 细辛各三两 大枣二十五枚擘 吴茱萸二升 生姜半斤切 上九味，以水六升，清酒六升，和煮，取五升，去滓，温分五服。 此用酒煮者，为温经络，更佐细辛，直通厥阴之脏，迅散内外之寒也。又水与清酒皆六升，即水酒各半合煮之谓也。 李可批注：经方中苦酒即醋，清酒即米酒，即今之黄酒也。 二、定义 此厥阴脏寒，经久伤营血，外复伤寒。为制温内解外，散寒行阳之温方也。 三、病状 若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。（第352条） 内有久寒者，指平素言，必待问而得之。或另有现状，乃为可据，然久寒不用姜、附，以厥阴受病，必营血大伤，第加吴茱萸、生姜，则营分受荫，而寒邪外解，脉道自复，厥无不愈矣。 四、脉象 脉细欲绝。 细与微对。微者，薄也，属阳气虚。细者，小也，属阴血虚。 五、药解 当归四逆汤中桂枝得归芍生血于营，细辛得通草行气于卫，甘草得大枣则缓中以调肝，营气自得于手太阴，而脉自不绝，其久寒加吴萸、生姜者，一温厥阴之脏，一温玄府之表也。 成无己曰：吴萸辛温，以散久寒；生姜辛温，以行阳气。《注解伤寒论》 徐洄溪曰：吴萸温中散寒，其性更烈。 王子接：厥阴四逆证有属络虚不能贯于四末而为厥者，当用归、芍以和营血。若久有内寒者，无阳化阴，不用姜、附者，恐燥劫阴气，变出涸津亡液之证，只加吴茱萸从上达下，生姜从内发表，更以清酒和之，何患阴阳不和，四逆不温也耶？《绛雪园古方选注》 柯韵伯：是方桂枝得归、芍，生血于营，细辛同通草，行气于卫，甘草得枣，气血以和。且缓中以调肝，则营气得至手太阴而脉自不绝；温表以逐邪，则卫气行四末而手足自温。不须参、术之补，不用姜、桂之燥，此厥阴之四逆与太、少不同治，而仍不失辛甘发散为阳之理也。若其人内有久寒者，其相火亦不足，加吴萸之辛热，直达厥阴之藏，生姜之辛散，淫气于筋，清酒以温经络，筋脉不沮弛，则气血如故，而四肢自温，脉息自至矣。此又治厥阴内外两伤于寒之剂也，冷结膀胱而少腹满痛、手足厥冷者宜之。《伤寒附翼》 六、本证脉细欲绝与少阴证脉微欲绝辨 少阴论中脉微欲绝，用通脉四逆主治，回阳之剂也。此证脉细欲绝，用当归四逆主治，补血之剂也。 七、本汤辨脉认证要点 此因脉细，知其寒在血分不在气分，故不用姜、附，而但用桂辛以温血。 八、本汤与四逆汤、当归四逆汤三方之区别 徐洄溪云：按前四逆主法皆主于温。此二方，指当归四逆汤及本汤而言。则主温中兼通阳和阴之法。 九、本汤兼治 （一）脐旁左右痛 冲脉为病，脐旁左右疼。盖为寒气所凝，其冲脉之血不能上行下达，当用血分之药，使胞中之血，通行肌表，若用气药无益也，故主当归四逆汤加吴萸、生姜。吴萸辛热，猛于细辛，能直通厥阴之脏；生姜横散，淫气于筋，筋脉不沮，弛则血气如故，是又救厥阴内外两伤于寒之法也。 （二）冷结膀胱关元 脐下四寸为中极，三寸为关元。关元，即胞宫也，又名血室，又名气海，又名丹田。此因肝系之膜，下连网油，而至脐下，肝脉又抵少腹，包络之血下膈，循冲脉，而下会于胞宫，故二经之冷，亦能下结胞宫。经文曰：我不结胸。以见胸前之膜膈，因与肝系心包相通，而下至于胞宫，亦是膈膜相通之处，乃肝之气与包络之血，会聚之所，故能结于此也。知此则凡寒疝癥瘕之故，皆可会通。故冷结膀胱，少腹满痛，手足厥冷，皆宜当归四逆汤加吴茱萸、生姜。 （三）霍乱转筋（俗称吊脚痧） 山阴田雪帆，着时行霍乱，指迷辨正，世俗所称吊脚痧一种，以为此真寒直中厥阴肝经，即霍乱转筋是也。初起先腹痛，或不痛，泄利清水，顷刻数十次，少者十余次，未几即手筋抽掣，呕逆，口渴恣饮，手足厥逆，脉细欲绝，甚者声嘶舌短，目眶陷，目上视，手足青紫或遍身青紫，硬凸如索，汗出脉绝，急者旦发夕死，夕发旦死，缓者二三日或五六日而死。世医认为暑湿，妄投凉泻，或认为痧气，妄投香散，鲜有不毙。宜用当归四逆加吴茱萸生姜，水煎冷服，轻者二三剂即愈，重者多服数剂立可回生。如呕者，加制半夏三钱、淡干姜一钱；口渴恣饮，舌黄，加姜炒黄连五分为反佐，经所谓热因寒用也；腹中绞痛名转筋入腹，加酒炒木瓜三钱；手足冷过肘膝，色见青筋，加制附子三钱；若声嘶，目上视，舌卷囊缩，脉已绝，为不治，服药亦无及，速用艾灸法：脐下三寸关元穴，用附子捣烂，捏作饼如钱大，安穴上，以龙眼大艾柱加其上，灸十四壮，重者三十壮，呕泻止，厥回即愈。如无附子，用生姜切片如钱帖灸，亦可。无姜贴肉灸亦妙。病人腹内知温，呕泻即渐止。（《冷庐医话》） 此证种种皆肝经现症，亦寒邪为病。可疑者，口渴舌黄，喜冷饮及不欲衣被两症耳。缘坎中真阳为寒邪所逼，因之飞越，所谓内真寒而外假热，但以脉症辨之，自无游移矣。有习用温补之医，知此证为阴寒，治用附子理中四逆等汤，温补脾肾，究非直走厥阴，仍不能奏效。 余按：此证自嘉庆庚辰年后，患者不绝，其势至速。医不如法，立时殒命，而方书罕有详载治法者，备述之。 王孟英云：寒犯厥阴而为霍乱转筋者，容或有之，岂可以概论时行之证耶！果系寒犯厥阴，而吐利汗出，则当用吴茱萸汤加减或乌梅丸法，不当用当归四逆加吴茱萸生姜汤。以当归四逆，本桂枝汤加当归、通草、细辛，通血脉以疏肌表，非汗出脉绝之证，所可轻尝。至脉不可凭，必以口渴、舌黄、喜冷饮，为辨真热假寒之确证。此不可不辨。 （四）月信愆期 妇人寒结胞宫，经事愆期，腹痛，色瘀黑者，当归四逆加吴茱萸、生姜，为特效之剂。方中通草一味，余常以小茴香代之。（周凤岐） 十、名医验案 赵守真医案：刘妇，年四旬余，邮亭圩北村人。体素虚弱，某日农作过劳，傍晚归途遇雨，衣履尽湿，归仅更衣，不甚介意。晚间又经房事，而风雨之夜，寒气砭骨，夜半时起入厕，未久睡感寒甚，数被不温，少腹拘急绞痛，次第加剧，待至天将明时，阴户遽现紧缩，自觉向腹中牵引，冷汗阵出，手足厥冷，头晕神困，不能起立，服药鲜效。其夫来迎治，脉象微细，舌润不温，乃一阴寒证也。其夫且曰：“内子阴户收缩成一杯大空洞形，时流清液，令人见而生畏。”吾曰：“病虽奇，治尚易，近村魏妇病与相若，曾一方即愈，毋用惊惧。”乃书与当归四逆加吴茱萸生姜汤，嘱一日服完两大剂，并用艾灸气海、关元十余炷，又锡壶盛开水时熨脐下。次日往视，已笑逐颜开，操作厨下，唯身觉略倦而已。 |
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