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黄某，女，52岁。初诊日期：2018年10月14日。 主诉：半夜胃痛1月余。 现病史：患者1月前每天凌晨3～4点出现胃脘部隐痛，发作1小时左右，患者平素体弱虚劳，既往有25年十二指肠溃疡和胃溃疡病史，一饿就胃痛发作。 刻下症：每天凌晨3～4点胃痛，纳差，易疲乏，失眠多梦，畏寒，小便多，夜尿2～3次，大便1日1次，不成形。 查体：舌淡苔白边有齿痕，脉细弱。 方证辨证《金匮要略·卷上·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”笔者临床体会到小建中汤的方证是：胃痛或心悸，易疲劳，多于饥饿时发作，畏寒，梦遗，四肢酸软或疼痛，手足烦热，咽干口燥，口渴。本案患者胃痛，且易疲劳，失眠多梦，畏寒，符合小建中汤的方证，故辨证为小建中汤。 诊断与治疗诊断：胃痛 小建中汤证。 治疗：方用小建中汤。 桂 枝9g，生甘草10g，大 枣12g，芍 药18g，生 姜9g，饴 糖60g。 1剂，水煎服，日1剂，早、中、晚饭后半小时温服。 次日患者自诉昨晚一觉睡到6点，自我感觉良好，大喜告知，但自诉今日口干甚，饮水多，小便多，笔者将原方合用栝楼牡蛎散。随访两周，患者已连续服小建中汤半个月，半夜胃痛仅发作1次，预后颇好。 按语《金匮要略·卷上·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。小建中汤方 桂枝三两，去皮 甘草三两，炙 大枣十二枚 芍药六两 生姜二两 胶饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去渣，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。”上述条文中“虚劳里急”四字就大致概括了小建中汤的核心：虚劳与中焦不适。现代临床常用小建中汤治疗慢性胃炎、慢性胃溃疡、慢性十二指肠溃疡等。对于虚劳并伴有中焦不适患者，非常适合运用小建中汤，但需要注意一点的就是原条文中所说的“呕家不可用建中汤”，这是因为有饴糖，甜能滋腻。 北宋·沈括、苏轼《苏沈良方·卷第四·小建中汤》：“此药偏治腹中虚寒，补血，尤主腹痛，常人见其药性温平，未必信之。古人补虚只用此体面药，不须附子硫黄。承用此药，治腹痛如神。然腹痛按之便痛，重按却不甚痛。此止是气痛，重按愈痛而坚者，当自有积也。气痛不可下，下之愈痛，此虚寒证也，此药尤相当。”沈括指出小建中汤适用于虚寒腹痛，可既可止痛，还可养血补血，他认为小建中汤证的腹痛属于气痛，患者脾胃虚寒，导致气机不通，成了气积，不通则痛，故治疗此病，需从源头入手，用小建中汤祛寒解表，补虚健脾，补血养血。 清代著名医家王子接在《绛雪园古方选注》中评价小建中汤：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。”在很多人看来，小建中汤就是桂枝汤多加了一味饴糖，但在王子接看来，小建中汤，是建人体的中气，为何曰小，是因为只能建中焦的营气。仲景的桂枝汤是，桂枝为主药，芍药次之，而小建中汤是芍药为主药，而桂枝次之，小建中汤比起桂枝汤更偏于酸甘之力，以养血合营，缓急止痛。所以小建中汤并不是单纯的桂枝汤多了一味药而已。 此案患者为笔者母亲，患者素体禀弱，且既往有25年十二指肠溃疡和胃溃疡病史，三月来每晚胃痛发作，西药治疗无效，服小建中一剂后，当晚未曾发作胃痛，感叹笔者在京学有所得。笔者跟随何师学习经方，何师未曾有半点藏私，全都悉心教授，笔者才能够对经方有更多的认识和体会。 方证总结✦ 小建中汤的方证是：胃痛或心悸，易疲劳，多于饥饿时发作，畏寒，梦遗，四肢酸软或疼痛，手足烦热，咽干口燥，口渴。 |
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