|
陈某，女，23岁。初诊日期：2018年10月17日。 主诉：前发际线两侧及额头太阳穴反复痤疮3月余。 现病史：患者3个月因饮食不洁及搬家等因素，出现前发际线两侧及额头太阳穴痤疮，色红，压之疼痛，自用阿达帕凝胶及红霉素软膏涂抹均无效。 刻下症：前发际线两侧及额头太阳穴痤疮，色红，压之疼痛，口干，喜热饮，早晚觉得热，中午觉得冷，脖子以上及双足出汗多，心下痞满不适，腹胀，眠差，心烦，自诉小便不利，尿稍频且量少，色黄，大便稀溏日1～2行，时有自汗盗汗。 查体：舌淡红边有齿痕，苔黄偏腻，脉数滑。 方证辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下·第七》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”笔者临床体会到柴胡桂枝干姜汤的方证是：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。本案患者口干喜饮，小便不利，大便稀溏，心烦，腹胀，符合柴胡桂枝干姜汤方证，故辨证为柴胡桂枝干姜汤。 诊断与治疗诊断：痤疮 柴胡桂枝干姜汤证。 治疗：方用柴胡桂枝干姜汤 柴 胡24g，桂 枝9g，干 姜6g，天花粉12g，黄 芩9g，煅牡蛎6g，生甘草6g。 5剂，水煎服，日1剂，晚饭前后半小时温服。 服1剂后，红色痘痘褪去，痘痘变小，只剩痘印和皮色小包，按压不痛，基本看不出来额头有痘，但手碍可感之，大便成形，腹胀痞满消失，小便仍黄。 按语《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下·第七》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤方 柴胡半斤，桂枝三两，去皮 干姜二两 瓜蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。”根据上述条文，我们可知柴胡桂枝干姜汤的方证：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。故从方证辨证此患者为柴胡桂枝干姜汤证。临床运用时，抓住患者主证进行分析，其方证对者，其效若神。 《绛雪园古方选注》评价柴胡桂枝干姜汤：“揭出三阳经药以名汤者，病在太阳，稍涉厥阴，非但少阳不得转枢外出，而阳明亦窒而不降，故以桂枝行太阳未罢之邪，重用柴胡、黄芩转少阳之枢，佐以干姜、甘草，开阳明之结，使以花粉，佐牡蛎深入少阴，引液上升，救三阳之热。”由此可分析出，柴胡桂枝干姜汤其病囊概三阳，有太阳表证，少阳的枢机不利，阳明的升降失调。以桂枝解太阳之邪，柴胡、黄芩调少阳之枢机，干姜、甘草，调阳明之升降，再用天花粉、牡蛎入少阴，既可引液上升，又可清太阳、少阳及阳明之热。 清代医家柯韵伯认为此方全是小柴胡加减法，曰：“心烦不呕而渴，故去参夏加栝蒌根；胸胁满而微结，故去枣加牡蛎；小便虽不利，而心下不悸，故不去黄芩，不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂枝；并以干姜易生姜，散胸胁之满结也。可见小柴胡加减之法。”柯韵伯将小柴胡汤的出入变化，运用到了极致， 不仅和仲景原文相切合，而且在此基础上，还加入了自己的理解，有理有据，因症见心烦，口渴，无恶心呕吐，而去掉人参、半夏，加入了栝蒌；因胸胁满胀，故去掉大枣，加入牡蛎；小便不利，却无心下悸，故不去黄芩不加茯苓；因还有表证，故加入桂枝，并用干姜代替生姜，帮助牡蛎散胸胁满结。此案患者为笔者本人，这也是笔者自己第一次亲身感受经方的时效性，服药后第二天照镜时甚为惊讶。也再一次切身体会到了经方的魅力。 方证总结✦ 柴胡桂枝干姜汤的方证：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。 |
|
|
