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《伤寒论类方汇参》 左季云 编著 李可 批注 第十章 四逆汤类 第十节 当归四逆汤 一、用量 当归 桂枝去皮 芍药 细辛各三两 甘草炙 通草各二两 大枣二十五枚，擘，一法十二枚 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 二、定义 此厥阴阴邪寒化之轻证。为制祛寒发表、养营平肝之温方也。 三、本证脉症互见 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（第351条） 此四逆乃太阳传经之邪，而表犹未罢，因阳气已虚，故用和血之方以温散之也。 手足厥寒者，阳气外虚，不温四末也。（成注） 脉细欲绝之人，姜、附亦足以劫其阴，故不惟不轻用下，亦且不轻用温也。 成无己曰：脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利也。下利脉大者，虚也，凡症虚而脉反大者，皆元气不固也。以其强下之故也。推求所以致虚之意。设脉浮革，虚寒相搏，此名为革。因而肠鸣者，肠鸣亦气不通和之故。属当归四逆汤主之。 钱潢：四逆汤者，仲景所以治四肢厥逆者也。阳气衰微，阴邪肆逆，以致阳气不充于四末而为四肢厥冷，故用甘草为君，以缓阴气之逆，又以干姜、附子补助其阳气之衰，此仲景立法命名之本义也。此条之手足厥寒，即四逆也，故当用四逆汤；而脉细欲绝，乃阳衰而血脉伏也，故加当归，是以名之日当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆，而方中并无姜、附，不知何以挽回阳气……是以不能无疑也。恐是历年久远，散失遗亡，讹舛于后人之手，未可知也。《伤寒溯源集》 吴谦：凡厥阴病必脉细而厥，以厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，若受邪则阴阳之气不相顺接，故脉细而厥也。然相火寄居于厥阴之藏，经虽寒而藏不寒，故先厥者后必发热也。故伤寒初起见手足厥冷，脉细欲绝者，皆不得遂认为虚寒而用姜、附也。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温藏；通草性极通，能利关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并举，则志遂而神悦，未有厥阴神志遂悦，而脉细不出，手足不温者也。不须参、苓之补，不用姜、附之峻者，厥阴厥逆与太阴、少阴不同治也。《医宗金鉴》 唐宗海：此因脉细，知其寒在血分，不在气分，故不用姜、附，而但用桂、辛以温血也。《伤寒论浅注补正》 尤在泾：手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先。故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之，甘草、大枣之甘以养之，桂枝、细辛之辛以温之，而尤借通草之人经通经，以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者，必加吴茱萸、生姜之辛以散之，而尤借清酒之濡经泱脉，以散其久伏之寒也。《伤寒贯珠集》 四、药解 此方但取桂枝解外，而以当归为君者，厥阴主肝，内寄相火，为藏血之室，肝苦急，甘、枣以缓之，肝欲散，细辛以散之，通草通窍，利一身关节，芍药敛阴，防相火之逆上，仍不失辛甘发散为阳之剂也。 成无己：《内经》曰：脉者，血之府也。诸血皆属于心，通脉者，必先补心益血，苦先入于心，当归之苦以助心血。心苦急，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气，肝苦急，急食甘以缓之，大枣、甘草、通草之甘，以缓阴血。《注解伤寒论》 方有执：当归、芍药，养血而收阴；通草、细辛，行脉而通闭；桂枝辛甘，助阳而固表；甘草、大枣，健脾以补胃。夫心主血，当归补其心，而芍药以收之；肝纳血，甘草缓其肝，而细辛以润之；脾统血，大枣益其脾，而甘草以和之。然血随气行，桂枝卫阳，气固则血和也。《伤寒论条辨》 许宏：阴血内虚则不能荣于脉，阳气外虚则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君以补血，以芍药为臣辅之而养营气，以桂枝、细辛之苦以散寒温气为佐，以大枣、甘草之甘为使而益其中，补其不足，以通草之淡而通行其脉道与厥也。 又曰：四逆汤加减者共七方，皆用干姜、附子为主，独当归四逆汤皆不用姜附，何耶？答曰：诸四逆汤中用姜附者，皆治其阳虚阴盛之证，独当归四逆汤治阴血虚甚，手足厥寒，脉微欲绝者，故用当归为主，不用姜附。《金镜内台方议》 徐洄溪：用桂枝汤加当归和血，细辛温散，以和表里之阳也。 王子接：当归四逆，不用姜、附者，阴血虚微，恐重劫其阴也。且四逆虽寒，而不至于冷，亦唯有调和厥阴，温经复营而已。故用酸甘以缓中，则营气得至太阴而脉生；辛甘以温表，则卫气得行而四末温，不失辛甘发散之理，仍寓治肝四法。如桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘、枣之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络。《绛雪园古方选注》 五、本证辨识之要点 手足厥寒，脉微欲绝者，厥阴阴邪之脉证也，然不通身肤冷，亦不躁无暂安时者，则非阳虚阴虚之比，乃厥阴脏厥之轻剂也，故不用姜、附等辈，而用四逆汤者，和厥阴以散寒邪，调营卫以通阳气也。 季云按：此四逆证，乃从太阳误下所致，非厥阴少阴之四逆也，故仍以桂枝汤为主。 李可批注：妇科多此证，多主血寒，与误下无关。 六、本汤之疑点与辨正 柯韵伯曰：此条证为在里，当是四逆，本方加当归，如茯苓四逆之例，若反用桂枝汤攻表里，误矣。既名四逆汤，岂得无姜、附？此疑点也。然季云按：桂枝汤加当归、细辛，辛通二味，即是姜、附，当归一味，即是人参，此辨正也。 七、本汤兼治 《汉药神效方》载：织田贯曰：余壮年西游时，于远州见付驿访古田玄道翁者，见翁之治冻疮用当归四逆汤，奏效甚速。余大有所得，别后殆三十余年，对于冻风，每用此方必见效。庚辰二月，有数寄屋町绸缎商上总屋吉兵卫妻，左足拇指及中指紫黑溃烂，由踵趺上及膝，寒热烦疼，昼夜苦楚，不能寝食，一医误为脱疽之类，种种施治总不见效。予一诊知其误治，乃投以当归四逆汤，外贴破敌膏、中黄膏等，一月余而痊愈。此冻风之最重者，若平常紫斑痒痛，只用前方四五帖即可奏效，真神方也。 按：冻方亦冻疮。其分量：当归、桂枝、白芍各一钱四厘，细辛七分，大枣二十五个，炙甘草、通草各七分。以上七味煎汤。 八、本汤与四逆辈发厥辨脉之精义 脉微而厥者，阳之虚也，宜四逆辈；脉细而厥者，血虚不营于四末也，宜酸甘辛药，温之润之行之，当归四逆是也。 李可批注：微，似有似无，阳气欲绝。细，小而清晰，血虚不能充盈脉道。 九、名医验案 李克绍医案：李某某，男性，中年，1966年夏，到省中医院求诊。主诉：头目不适，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已近1年。自带病历一厚本，若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆、防、羌、独等清热散风的药物，同乎用遍，俱无效果。我见他舌红苔少，考虑是血虚头痛，为拟四物汤加蔓荆子一方，三剂。 患者第二次复诊时，自述服本方第一剂后，曾经一阵头目清爽，但瞬间即逝，接服二三剂，竟连一瞬的效果也没有了。我又仔细诊察，无意中发现，时近仲夏，患者两脚较一般人为凉。再细察脉搏，也有细象。因想《伤寒论》中论厥证，肢冷脉细，为阳虚血少，属于当归四逆汤证。此患者舌红苔少，也是血少之征，论中虽未言及本方能治头痛，也不妨根据脉症试服一下。即给予本方原方3剂。下次复诊，果然，症状基本消失，为了巩固疗效，又给予3剂，患者说，已能恢复工作。 陈瑞春医案：漆某，女，教师。自谓易患冻疮，每年发作，此次因新感风寒，通身不适，肢体寒凉，手足麻痹，适值月经临期，并伴有腰痛腹胀，舌质淡红，苔薄白润，脉象微细，两手背冻疮红肿，病属血虚经寒，寒凝血滞所致，故从温经散寒兼佐疏肝为治，方用当归四逆汤加味：当归、桂枝各10克，通草5克，细辛3克，炙甘草5克，白芍、柴胡、郁金各10克，大枣5枚。连服两剂见效，寒厥已罢，冻疮好转尤甚，经痛等症亦随之而平，脉缓有力，仍宗前法，继进3剂而痊。笔者经验，治冻疮须在开始瘙痒时即用此方，如已成疮服之不效。 |
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