从《伤寒论》看腹部胀满的治疗

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。

      腹胀在消化病患者身上很容易遇到，一般中医知道用些行气除满的药物，如香附、木香、陈皮之类。那如何从《伤寒论》角度看待呢？

       首先我们需要明确一下腹部胀满的部位，如果是心口窝，也就是心下胃脘部的胀满，这个在《伤寒论》里边有个特殊的名词，叫痞证。对于痞证的治疗，张仲景老先生提出了著名的“治痞六方”，分别是半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、五苓散、三黄泻心汤和旋覆代赭汤。这六张方都一有一个共同点，就是不用行气除满的药物，去治疗局部胀满的问题。

        但有些患者会说，自己腹胀是整个腹部都很胀，或者是肚脐周围这一圈都很胀，这个属于腹满。此时需要判断这个腹满的性质是虚还是实。

        实证腹满其实就是腹腔内产气过多，那么需要排出，所以如果患者描述打个嗝或者放个屁就会舒服很多，那就属于这种情况。还有些人会说，想打嗝放屁但就是出不来，也属于实满。这种情况得用厚朴剂，比如厚朴七物汤、厚朴三物汤等。

         但有些人的腹满很奇怪，打嗝或者放屁后还是胀，而且肚子按着还舒服点，这个属于虚满。太阴病提纲证讲的就是这个情况：

腹满而吐，时不下，自利亦甚，时腹自痛。

        太阴病的虚性腹满有两个方证，分别是理中汤和小建中汤。这两个方子通过强壮脾胃，去让肠胃蠕动起来，腹满的症状就会消失了，不需要用厚朴去行气，因为压根无气可行。如何鉴别理中和建中，笔者主要看大便的情况，经常腹胀，打嗝放屁不缓解，喜欢按压的患者，如果大便偏干就用小建中汤，大便经常拉肚子就用理中汤。

        临床最常见的腹胀情况是虚实夹杂，所以厚朴生姜半夏甘草人参汤出镜率是最高的，此方的行气药使用的量远高于补气药，有消七补三之称，这个是可以灵活调整的。

        笔者治疗腹满，是一定需要按压腹部的。凡是腹部压过去紧绷绷的，按压时感觉像压皮球一样充实，都是需要用大剂量厚朴剂的。但是需要注意，单纯厚朴剂治不了腹痛，如果腹部压过去伴有疼痛的，说明内有实邪，不是瘀血就是燥屎，需要配合大黄去泻下。

        但是有时候虚性的腹满，也会出现腹痛碰都不让碰，比如大建中汤条文提到：上下痛不可触近者.....这个似乎违背了《金匮要略》讲的：病腹满，按之痛者为实，不痛者为虚的标准。但大塚敬节对这句条文做了改良，他认为对于腹胀患者，不是通过压之是否有疼痛来判断虚实的，而是通过压过去是否有底力来判断。也就是说，即便患者腹胀，腹部轻轻一压就腹痛，但压深了没什么弹力的，还是不能用厚朴、大黄这些药物。这个可以结合脉象来看。       

        下面笔者举一个自己的案例来说明：

陈某，男，51岁，乐清人

陈先生是乐清市某家银行的总经理，业务忙起来经常吃不上饭，导致得了肠胃病，他找我时主要的问题就是腹胀多年，总感觉东西吃了不消化，像是停在肚子里头一样。我指了指他心口窝的位置，问是这里吗？他说不是，是偏下面一点，也就是中脘穴附近的位置。

类似于1和6之间的位置，这个地方胀满的话，先不考虑是痞证。应该先看做腹满证来治疗。

我问平时有打嗝放屁来之后腹胀会舒服点吗？他说从来没有打嗝、放屁，所以不知道是否会缓解。

于是我问他大便和胃口怎么样？

答：胃口一般，因为吃完饭就腹胀，所以不敢多吃，大便经常是不成型的，而且有个很奇怪的地方，就是一旦今天大便不成型的话，人就会感觉变得软绵绵的无力。

患者说的这个特点让我想到一段条文，是《金匮要略》提到：

其人欲自利，利反快.....此为留饮，欲去故也，甘遂半夏汤主之。

也就是说拉肚子了之后身体舒服的，是实证。拉肚子了之后人变虚的，那就是虚证。

那么这个患者的腹胀基本看来应该是太阴脾虚，先把理中汤证确定下来。老规矩，我又对患者进行了腹诊，却发现腹部的弹力比较紧张，压过去有紧绷感，那么这个说明患者腹满除了脾胃虚弱蠕动功能减慢之外，还有一部分原因是因为腹腔内有废气，需要同时使用厚朴剂。本来想用厚朴生姜半夏甘草人参汤，但我看了一下患者的舌象，如下：

可以看到苔很厚腻，有点发黄，但患者没有口干、口苦、小便黄等热像。原本欲用厚朴生姜半夏甘草人参汤，但患者苔这么腻，说明胃肠的湿邪很严重，考虑片刻。笔者开了这个方子：

干姜10g 党参10g 苍术12g 甘草10g 枳实10g厚朴12g 香附10g  7付

思路：还是以理中汤为底方，但因为大便不成型，苔腻腹胀，所以把白术换成苍术，又加了厚朴、枳实去消除肠胃部的废气，加香附是考虑银行人员最近压力实在太大，有一部分肝郁的成分。

二诊：患者诉腹胀好转，大便开始成型，但量不多，有排不干净的感觉，站久了腰酸。最近心情不佳。

大便成型，腹胀好转，说明湿浊开始化开，但还是有排不尽，而且心情不佳，说明肝郁比较明显，去香附，合四逆散。另加狗脊、杜仲健腰。然后把厚朴剂量从12g 提到20g 

干姜10g 党参10g 苍术12g 甘草10g 枳实10g厚朴20g 狗脊15g 杜仲15g 柴胡10g 白芍15g    7付

标粗为加减。

三诊：腹胀消失，大便成型了，大便一天1次，腰酸好转，情绪可。舌象如下：

可以看到，腻苔退了很多，患者觉得情况可以了，说不想吃汤药了，我让他买了两盒香砂养胃丸巩固。