  导读 在5月10日结束的第五届表证学术会议闭幕式上，袁洪雷师兄用非常新颖的角度，为我们全面、深入、细致地解析了表证，令人耳目一新，发人深省，读来收获颇多。我们将分上、下两篇来进行节选。
夏至日 暑气生 胡希恕、李冠杰老师表证定义的眼目所在： 胡老历史首次站在经方的角度给表证下了个定义：表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反应于此体部，即称之为表证。 表证，即是人体欲借发汗的机转，自体表解除其病的反应。
胡老的定义有三个大眼目：皮肤、肌肉、筋骨；发汗；温性亢奋。 李老师在胡老定义的基础上也提出了自己的见解：表证是以体表组织的病变为病理基础的一类整体疾病的症状反应。 这个定义可拆成三句： 第一，表证是症状反应群，或可跟症状反应群划等号。 第二，它是一类整体疾病的症状反应群。 第三，这一类疾病是建立在体表组织发生病变的病理基础上。这一类整体疾病，它表现的症状反应群，我们把它叫做表证。 李老师定义的最大眼目，就是体表组织的病变为病理基础，如果说它不是体表组织的病变为病理基础，它是消化道病变为病理基础，那可能就是里证了。所以说，我们要解读表证，它最大的眼目还是要落在体表组织上。 1、从表的结构和功能方面解读表证 ——皮肤。
皮肤有几大功能：保护功能、感觉功能、吸收功能、分泌和排泄功能、调节体温功能、代谢功能、免疫功能。 ◆保护功能方面：我们知道，由于某种原因（如正邪斗争），人体保护太过的话，体表组织功能就会亢进（就像一个人一样，他觉得有危险就会增加保镖），从而带来气血水等代谢废物的堆积，比如表实证，麻黄汤、麻杏石甘汤、大青龙汤证往往都会见到肢体的水肿、骨节的疼痛。保护功能如果太弱，势必也会导致气血水等营养物质的缺失，出现像桂枝汤证、桂枝加黄芪汤证、瓜蒌桂枝汤证，甚至是陷入阴证的桂枝加附子汤证。 ◆感觉功能方面：如对疼痛、冷热太过敏感，怕风特别严重。临床上，患者有点儿汗出，恶风特别明显，同时也项背僵痛，可能首选葛根汤。如果恶风恶寒更严重了，可能用到大青龙汤。感觉功能太过，可能也是好事儿，因为可保护人体免受进一步的伤害。如果陷入阴证了，可能是麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证，就是人体调节不过来了。当感觉功能不及时，可能会出现感觉麻木、不仁等，此时如果没有热症出现，可能就是一个黄芪桂枝五物汤证，陷入阴证的话，可以用桂枝加附子汤或者乌头汤。 ◆吸收功能：吸收太过的我没见过，但是不能说它没有。吸收功能不及的，比如桂枝加苓术附汤。一般普通的表证患者，有葛根汤证或桂枝汤证，我们外贴一些膏药、烤电或烤灯，就能够缓解或者治愈，但如果陷入阴证，效果可能就不好。有些久治不愈的患者到我们手里时，可能已经变成少阴病了，他皮肤的吸收功能变差，你用了外治手段或阳性的解表药，它压根儿就不吸收，不能通过皮肤透到里边儿去。所以，临床当中要知道：用外治法效果不好的时候，我们要考虑有没有可能是陷入了阴证，这点非常重要！ ◆分泌排泄功能方面：皮肤分泌太过了，如里热证白虎汤的大汗出，桂枝加附子汤陷入阴证的汗出不止，或者表虚证如桂枝汤、桂枝加黄芪汤等等。还有分泌排泄功能不及的，如汗出不畅、无汗、汗出障碍，或者是说有代谢废物停积，表实证、表虚证（如桂枝加黄芪汤证的黄汗病）都有。分泌排泄功能跟里证的关系非常密切，所以白虎汤证、白虎加桂枝汤证都会影响皮肤的分泌排泄功能，尤其是黄疸——表里半水血都会导致黄疸的。 ◆调节体温的功能：发热也好，体温过低也好，大家都知道就不提了。 ◆代谢功能：跟里证关系密切。临证的时候要把握好我们的治疗优先等级，尤其里虚寒或者里实热特别严重的时候，要先治它，把表证往后排一排。因为你里证治好了，如大承气汤，人体代谢功能正常了，皮肤的代谢功能也会跟着好转。 ◆免疫功能：这是人体的第一道防线，是正邪交争的前哨，这个咱们知道就好了。 以上所列举的，跟皮肤相关的症状，都是表证，只不过以前有的同道没有跟皮肤直接挂等号，或者说没有想到皮肤上去。 ——再看肌肉。
肌肉包括骨骼肌、心肌、平滑肌等。 骨骼肌这块儿，经方论述的非常多，因为骨骼肌对人体的生活影响实在是太大了！患者痛而不得屈伸，那肯定要治疗了，葛根汤治刚痉。到了附子汤、桂枝加附子汤、乌头汤，都陷入阴证了，更严重！ 骨骼肌肉太过的，表现为疼痛肿胀；不及的，是拘挛无力、萎缩。骨骼肌的肌肉萎缩，你用针刺、艾灸、放血，或者用一些阴性表证的方子来治疗，疗效都非常好。萎缩涉及到了阴证、血证，临床当中可以多多去观察。 心肌经常碰到表证的就是桂枝甘草汤，半夏麻黄丸。心悸也好，心下悸也好，都是可以治疗的。 平滑肌，就不多举例了，涉及到的内容非常非常多。比如高血压，表证也可以遇到。葛根汤也好，奔豚汤也好，半证里头也有葛根、生姜等解表药。葛根汤本身就可以治疗消化道的问题。麻黄类、小青龙汤类、桂枝加厚朴杏子汤类，太多了！眼部的肌肉跳动如防己茯苓汤、防己黄芪汤等，眼肌无力的阴性表证也可以。尤其不太好理解就是泌尿生殖系统，有些男科的阳痿，就是单纯的表证所致。还有用麻黄汤治疗胎儿不下、治疗子宫脱垂等案例。所以有的时候，我们看患者阳痿或子宫脱垂，里证和半证都不明显，又有点儿怕冷，要考虑可能是一个表证。 ——骨骼组织。
主要起支撑、保护、运动、代谢、造血作用。临证当中它主要是增生、疼痛、水肿、骨质疏松、变形。经方对骨节疼烦的骨节痛，用的比较多。造血功能涉及的比较少，如骨髓方面的毛病，贫血、白血病之类的，也有表证。 骨骼组织用到方证最多的，有白虎加桂枝汤、甘草附子汤。咱们平时熟悉的，表证的症状反应跟骨相关的，无论是骨节疼痛、增生、疏松，包括骨髓的水肿、关节炎、强脊、颈椎病、腰椎间盘突出，表证、血证、水证非常多发。 2、从药物看《神农本草经》和《名医别录》对表证的认识 我挑的都是大家比较熟悉的一些药物。 涉及到皮肤的，如皮肤温度高的，皮肤中火烧一样的，它用了凝水石，皮肤热的，漏芦、泽漆，还有当归，说明皮肤温度高的时候，它不一定是个表证，也可能是里证、水证或血证。所以李老师说“表证无寒热”，我们一定要谨慎的看待皮肤温度问题。 皮肤疮疡也是，除了蜀椒有一定解表作用外，菊花、当归，都涉及到。 皮肤发痒，它用枳实来治疗。 皮肤疼痛，刚才讲了皮肤的痛感，它可以是表证，也可以是水证、半热，用大戟治疗。 皮肤有水的话，可以用白术、亭苈子、芫花来治疗。 皮肤间有结气或痞，可用干姜或甘遂治疗。 所以皮肤有病，不一定就是表证，临床还是要全面辩证的。这个观点跟《神农本草经》是一致的。从《神农本草经》到《伤寒论》，它的观点都是一致的。 涉及到肌肉的，肌肉损伤了，可能是水虚的葳蕤，也可能是血虚的地黄，甘草、山药都有长肌肉的作用。古人认为，有好的肌肉，有坏的肉，那恶肉就是巴豆、鳖甲了，这个就是里实里虚里寒还有半热。息肉是另外的问题，咱们不展开讲。 《名医别录》对药物的认知跟经方里的认知是非常相似的，葱白治疗骨肉痛，经方白通汤就用它来解表，治疗关节疼痛、骨肉痛。有生肌肉作用的当归、艾叶，还有旋覆花、通草等，就跟表证关系不大。这也向我们展示：肌肉出了问题的时候，不一定是纯表证，还有别的问题，一定要全面认知才行。 涉及到筋的，损伤这块儿不提了，血证最多。关于拘挛，刚才讲了跟表证有关系，尤其是阴性表证，《神农本草经》用附子、天雄来治，年纪大的、骨折过的或有过外伤的人，都可以考虑天雄附子，效果还是不错的。 薏苡仁除筋骨邪气不仁，麻杏薏甘汤治疗关节疼痛午后加剧的，效果非常好。包括大豆黄卷治疗痉挛膝痛，我也尝试用过，这个药非常平和，没有那么凉，不像薏仁，有的人吃了不舒服，如果有里虚里寒、关节疼，加点儿大豆黄卷儿，作用不比薏仁差，又没那么凉。 《名医别录》提到一个温筋的药，就是肉桂，桂枝附子汤临床当中治疗抽筋、疼痛、腰脊风寒、强脊、颈腰间盘突出，桂枝（肉桂）都是少不了的。
转筋的，淡竹叶，大家临床当中可以多多使用，如果气实比较明显，咳嗽或咽喉不利或小腿抽筋，血证又不太明显的时候（舌下脉也不淤曲，静脉曲张也不明显），但就是老抽筋儿，老觉得嗓子里不舒服，干咳，可以考虑用淡竹叶，治疗抽筋效果也是不错的。 酸枣仁跟表证没有太大关系，但是失眠又关节疼痛的，你可以加酸枣仁，它对筋脉、尤其是筋骨更有帮助。 乌梅也非常有意思，患者有半热、有血证，也有筋的情况，口干口渴厉害，你单加上一个乌梅疗效会非常好的。失眠多梦的，脸上动不动就发热的，那你就用泻心汤加上乌梅，疗效也是非常好的。 涉及到骨节的，古人研究发挥的不是特别多，我们能够统计到的，就是蜀椒治骨节皮肤死肌，治疗关节疼。有的患者，他关节疼的时候特别喜欢贴膏药，没事儿自己老揪它揉它掐它，感觉把皮都整死了、弄麻木了。如果患者有表证，又有轻微的里寒，可以考虑用蜀椒，熏洗也好，直接服用也好，疗效都非常好的。 一开始，治疗筋骨、坚筋骨我不会用，后来发现也好用。患者有表证，骨折或骨质疏松，你就可以考虑用甘草、天雄这样的药物，地黄、天门冬等都可以，对于体表的筋骨有补益作用，我们可以把它看成一个表虚。还有血虚的，干漆、地黄，都可以用。 骨折疼痛用防风。 之前有同道问玉屏风散跟桂枝汤如何区别？ ◆首先，玉屏风散要比桂枝汤的患者怕风。 ◆第二，它汗毛孔稍微有点儿粗大，就是容易汗出，表虚的程度比桂枝汤要严重。另外，他有关节疼痛，甚至有的患者玉屏风散的关节疼痛比桂枝汤还要严重。因为桂枝汤治疗关节疼痛，主要依靠的是桂枝芍药甘草。玉屏风散它是用防风和苍术治疗疼痛，它治疗疼骨节疼痛的效果比桂枝汤劲儿稍微大一点儿。 《名医别录》也讲葱白、天雄、附子，都治疗关节疼。在咱们体系当中，患者假如说陷入阴证了，或者说阴性证不太明显，但是他痛的特别厉害，尤其是骨节痛的特别厉害时候，也可以用附子。很多同道说，我也用了桂枝汤加苓术附，效果为什么不好？那是因为你附子用的量少，你附子可以加大一点儿量。比如说我们临床当中用桂枝汤两份儿，附子我直接用15克、30克去计算就可以了。 矾石，可以治热在骨髓，李老师的经验就是治疗痛风的患者，可以加点儿矾石进去。痛风多是局部红肿热痛，石膏偏于皮肤热，治骨髓的热没有矾石的效果好。治疗痛风，咱们常用方如防己茯苓汤、防己黄芪汤加下瘀血汤，然后加上生石膏，再加点儿矾石，它的疗效就出来了。 此外，失眠的用酸枣仁，阴证的加附子，表证的加桂枝，半热的加黄连。 赤石脂、白石脂这两个药同用是哪个方子？风引汤。风引汤治热瘫痫。有热，而且还要治疗这种风热。患者有脑髓的问题，或者精神状态不好，都可以考虑，比如现在的脑萎缩，包括一些阿尔茨海默病等，患者确实有表证，桂枝加苓术附加上赤石脂也可以。 如果大家去研究《神农本草经》《名医别录》，就会发现它的描述非常直白，就是说这个药能治什么——药物的寒热五味，都是后人根据药物的作用总结的，你可以忽略掉。我们经方上常常大黄干姜同用，对不对？所以说有的时候，当你用这个药物的治疗作用时，你甚至可以一定程度上忽略它的寒热虚实或者寒热虚实同用。如肾气丸，为了用桂枝、附子，宁可量少一点儿，他也要用。这就说明它的治疗作用是不可替代的。 3、《伤寒论》《金匮要略》对皮肤的治疗 皮肤可以从颜色，感觉，甲错，疮疡流水等几个方面去分析。 先看颜色。 ◆皮肤的颜色比如眼睛周围是发黑的，那可能是血证，赤小豆当归散、大黄蛰虫丸都可以。
◆面部乍赤乍黑乍白，可以是甘草泻心汤。 ◆面部青，可以考虑有表证，升麻鳖甲去雄黄蜀椒，但这个不是单纯的表证了，因为把蜀椒去掉了，偏半热了。 ◆面热如醉状的苓甘五味姜辛夏杏大黄汤、茯苓桂枝五味子甘草汤，跟表证有点儿关系，有桂枝嘛，五味子也可以治疗表证。 ◆面色偏黑，那是水证，面色黎黑的木防己汤，额上黑的硝石矾石散，面垢的白虎汤。 黄疸，从表证的麻黄醇酒汤一直到栀子大黄汤，里证半热全都有了。身体发黄，有表证的麻黄连翘赤小豆，也有半热的小柴胡、栀子柏皮汤，还有里热表证夹水的越婢加术汤。又有颜色又有汗出的时候，往往跟表证脱不开干系的，桂枝加黄芪汤、黄芪芍药桂枝苦酒汤，说明皮肤颜色发生改变的时候它有表证，也有其他的问题。 疮疡这块跟表证有关系的，就是越婢加术汤了，其他的跟表证的关系都不大。 感觉方面，身上痒的桂枝麻黄各半汤，“如有物在皮中状”的桂枝加黄芪汤，这是一个单纯的表证。这就提示我们皮肤的感觉发生异常的时候，大概率是一个表证。 肌肤甲错，以血证为主，同时也有半热水湿。 皮肤的水分布比较多，你看青龙汤系列的、防己系列的、桂枝加黄芪系列的，这些都是表证，甚至陷入阴证，所以说，皮肤的水，跟表证跟水证有直接的关系，这点还是比较清晰的。 以上大家可以看到，单纯的一个皮肤也需要我们大家去全面辩证的。 骨头，主要是从身体这块儿看。身体僵不能转侧，感觉身形如和，跟血证有关，百合地黄汤。身体的感觉方面大多是表证，黄芪桂枝五汤、小续命、风引汤刚才已经说过了，“不能转侧”有表证且陷入阴证的（桂枝附子汤、乌头汤），也有里热（白虎汤），有半热。所以身体不能转侧的时候，不能只从表证论治。身体僵也是阴性表证，乌头系列、甘草附子汤、桂枝加附子汤、桂枝加去桂加茯苓白术汤，等等。当然了，也有里实里热大承气汤证。像颈项也有个小柴胡汤，对不对？我们不能一见脖子疼就直接定表证了，还要看看有没有半证、里证，有没有陷入阴证，不然的话，就有可能出现漏诊或者误诊。 肢体的疼痛表证最多，表证多表虚、表实、陷入阴证，水证跟里虚寒比较少，还有一些人合并了半热，比如说柴胡桂枝汤。还有一些血证血虚的。所以说体表疼痛，跟表证的关系是非常非常大的。 以上，我们从现代医学解剖结构、神农本草经、名医别录、还有经方的记载，给大家展示了一下体表的问题：它可以是一个单纯的表证，也可以合并里证或半证或水证血证，具体是哪一种，还需要大家进一步的去分析。这些分析主要是想提醒大家：不要把思维固化了。当症状反应集中反应在体表时，我们就认为它是个表证吗？不一定啊，我们还是要全面辩证。
 文：袁洪雷 整理：崔光宇 周梓洋 文编审核：李雪林 | 美编排版：小橙子 ༊ |
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